Pneumomediastino “pelo ombro”: relato de um caso raro

AO EDITOR,

O pneumomediastino ocorre quando a ruptura alveolar resultante de um aumento repentino da pressão intra-alveolar faz com que o ar escape para o espaço mediastinal, embora também possa ocorrer quando há escape de ar das vias aéreas, pulmões ou esôfago.^1,2 A ruptura alveolar permite que o ar livre disseque os tecidos subcutâneos cervicais, espaço epidural, pericárdio e cavidade peritoneal em direção ao mediastino.² Dor torácica, dispneia, enfisema de partes moles e estertores crepitantes são sintomas comuns.¹ No entanto, alguns pacientes são assintomáticos.³ O pneumomediastino é geralmente classificado em espontâneo e secundário; este último é também denominado pneumomediastino traumático, cujas causas incluem as iatrogênicas.

Relatamos aqui o caso de um homem saudável de 57 anos, não fumante, submetido a cirurgia artroscópica sob anestesia geral em virtude do rompimento dos tendões supraespinal e infraespinal esquerdos. Após o procedimento, o paciente apresentou enfisema subcutâneo palpável na região do ombro esquerdo, cervical esquerda e infraclavicular esquerda. Ele não apresentava dor, dispneia ou instabilidade hemodinâmica. A TC de tórax revelou enfisema subcutâneo extenso da parede torácica esquerda, estendendo-se pelo braço esquerdo e todo o pescoço, até o lado esquerdo do rosto (Figura 1).

Figura 1
TC do tórax do paciente.

O paciente foi colocado em repouso no leito com oxigênio suplementar para melhorar a reabsorção de ar no mediastino e foi monitorado de perto. Ele não foi submetido a broncoscopia. Não obstante, a ausência de achados tomográficos de lesão das vias aéreas, a ausência de doença pulmonar prévia e o fato de que o enfisema subcutâneo estava nitidamente do lado esquerdo nos levaram a crer que o pneumomediastino havia sido causado pelo procedimento artroscópico.

A cirurgia artroscópica do ombro é um procedimento comum, com taxa de complicações de até 7,9%.⁴ O pneumomediastino é uma complicação rara da cirurgia artroscópica do ombro,^5,6 com apenas 8 casos relatados na literatura.⁶ O mecanismo patogênico exato permanece incerto. As possíveis causas são anestesia geral/locorregional, intubação endotraqueal, o procedimento em si,^5-7 mobilização precoce⁵ e complicações infecciosas após o procedimento.⁸

No caso aqui relatado, como em outros casos semelhantes, o pneumomediastino provavelmente estava relacionado com o procedimento. Durante a artroscopia do ombro, o espaço subacromial é dilatado pela pressão do líquido da bomba de infusão. Isso permite boa visualização da articulação e, ao mesmo tempo, mantém a pressão intra-articular regular.⁷ Quando o power shaver aplica sucção, a pressão no espaço subacromial diminui temporariamente e se torna negativa. Sob essa pressão negativa, o ar pode ficar preso no espaço subacromial. Quando a bomba de infusão gera pressão positiva, permite que o ar disseque os tecidos circundantes se o shaver for momentaneamente desligado, causando enfisema subcutâneo.^5,7 Nesse contexto, outras possíveis causas de pneumomediastino são junção frouxa entre a bolsa de solução e a válvula, e influxo de ar pelos portais.⁵ O ar pode viajar pela bainha axilar e chegar ao espaço pré-vertebral do pescoço, circundando a traqueia e o esôfago.^5,7

Após a exclusão de doenças concomitantes e o diagnóstico de pneumomediastino, o tratamento conservador é adequado, pois o ar na cavidade mediastinal é gradativamente reabsorvido pelo tecido circundante.^2,9 No entanto, recomenda-se o monitoramento do paciente em curto prazo,¹⁰ com repouso no leito e supressão da tosse para evitar a manobra de Valsalva. O caso aqui relatado é relevante porque já foram relatados outros casos semelhantes e porque a artroscopia é um procedimento cirúrgico comum.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Out 2021
• Data do Fascículo
  2021