Avaliando o pulmão envelhecido: desafios da interpretação de testes de função pulmonar em idosos

CONTEXTO

O número de idosos (com idade ≥ 65 anos) em todo o mundo deverá triplicar até 2050, sendo que um quarto desses indivíduos estará na faixa etária dos “idosos longevos” (com idade > 85 anos).¹ A prevalência de doenças pulmonares crônicas e de comorbidades que podem influenciar os testes de função pulmonar aumenta com o envelhecimento. Conhecer os efeitos fisiológicos da senescência no sistema respiratório é fundamental para evitar o subdiagnóstico ou o sobrediagnóstico de doenças respiratórias em idosos.

VISÃO GERAL

Um homem de 77 anos, com carga tabágica = 50 anos-maço - ele havia deixado de fumar 10 anos antes - insuficiência cardíaca (fração de ejeção do ventrículo esquerdo = 36%) e fibrilação atrial, apresentou dispneia progressiva (3 pontos na escala modificada do Medical Research Council) após uma infecção do trato respiratório inferior que foi tratada em casa. A radiografia de tórax mostrou pequenas opacidades lineares no lobo inferior direito. O paciente recebeu diagnóstico de DPOC com base nos seguintes dados: a) VEF₁/CVF < 0,7 (porém acima do limite inferior da normalidade); b) VEF₁/CV “lenta” abaixo do limite inferior da normalidade; c) redução limítrofe do FEF_25-75%, com algum “scooping” expiratório (concavidade da alça expiratória); d) aumento discreto do VR; e) ligeira redução da DL_CO. O formoterol inalatório não melhorou a dispneia; causou efeitos colaterais indesejáveis (palpitações e tontura) e, portanto, foi suspenso. A dispneia cedeu após algumas semanas de fisioterapia respiratória para a eliminação de secreções.

Há relação entre o envelhecimento e a perda tanto da retração elástica pulmonar como de ligações alveolares às pequenas vias aéreas, ambas as quais contribuem para a diminuição dos fluxos expiratórios e, consequentemente, do VEF₁ e FEF_25-75% (a-c acima). Fluxos meso e tele-expiratórios baixos podem criar uma ligeira concavidade na curva de fluxo expiratório (c). O aumento do volume de relaxamento do sistema respiratório e a tendência ao fechamento das vias aéreas em baixos volumes pulmonares causam o aumento da capacidade residual funcional e do VR (d), respectivamente. A CPT pode permanecer inalterada ou diminuir em decorrência da maior rigidez da parede torácica, reduzindo a capacidade inspiratória e a CV.² Como as pequenas vias aéreas tendem a se fechar mais cedo durante uma manobra expiratória forçada do que durante uma manobra expiratória “lenta”, a CVF diminui mais do que a CV; assim, a relação VEF₁/CV diminui mais do que a relação VEF₁/CVF (a-b acima).³ Como o volume em que as pequenas vias aéreas começam a se fechar durante a expiração aumenta mais do que a capacidade residual funcional, as desigualdades na distribuição da ventilação podem diminuir a eficiência das trocas gasosas pulmonares. Dilatação dos espaços aéreos sem destruição alveolar distinta e densidade reduzida dos bronquíolos membranosos sugerem a coalescência de alvéolos menores e maiores, reduzindo a superfície funcional para trocas gasosas e, ao mesmo tempo, aumentando áreas de alta relação ventilação-perfusão.² O corolário é a redução, em virtude da idade, da DL_CO (e) e da PaO₂, bem como o aumento do gradiente alveoloarterial de oxigênio (Tabela 1).

Tabela 1
Efeitos do envelhecimento nos testes de função pulmonar, com implicações práticas para a interpretação. Os efeitos são mais pronunciados em indivíduos com mais de 75 anos, sendo ainda mais acentuados em idosos longevos (com idade > 85 anos).

Mudança de direção	Principal mecanismo putativo	Possível erro de interpretação
Espirometria
↓ VEF1/CVF	Maior diminuição dos fluxos do que dos volumes pulmonares à medida que a idade avança	Falso positivo para doença pulmonar obstrutiva
↓ VEF1	↓ retração elástica pulmonar, deslocamento a montante do ponto de estrangulamento	Superestimação do comprometimento funcional causado por doença pulmonar obstrutiva subjacente
↓ CVF	↑ VR e, secundariamente, ↓ CPT	Superestimação do comprometimento funcional causado por doença pulmonar restritiva subjacente
↑ diferença entre CVL-CVF resultando em ↓ VEF1/CVL	↑ compressibilidade/colapsabilidade das pequenas vias aéreas na manobra forçada	Falso positivo para doença pulmonar obstrutiva
↓ FEF25-75%	Como acima, e ↓ diâmetro dos bronquíolos inferiores	Falso positivo para doença das pequenas vias aéreas
Pletismografia corporal
↑ VR e ↑ VR/CPT	↑ volume de fechamento, espaços aéreos distais aumentados (sacos alveolares distendidos, coalescência alveolar)	Superestimação do comprometimento funcional causado por doença pulmonar obstrutiva subjacente
↑ CRF, ↑ CRF/CPT	↑ capacidade de fechamento, deslocamento para cima do volume de equilíbrio CPT-VR	Como acima
↓ CPT	Preponderância da rigidez da parede torácica em relação à perda da retração elástica pulmonar	Superestimação do comprometimento funcional causado por doença pulmonar restritiva subjacente
Resistência das vias aéreas
↑ sRaw	Todos os anteriores	Falso positivo para doença pulmonar obstrutiva
Trocas gasosas
↓ DLCO	↓ área anatômica-funcional para trocas gasosas, distribuição heterogênea da ventilação (↓ VA)	Superestimação do comprometimento funcional causado por doença subjacente (incluindo doença vascular pulmonar)
↓ PaO2	Como acima	Como acima

• ↑: aumento do/da; ↓: diminuição do/da; CVL: capacidade vital lenta; CRF: capacidade residual funcional; sRaw: specific airway resistance (resistência específica das vias aéreas); e V_A: volume alveolar.

MENSAGEM CLÍNICA

Várias alterações fisiológicas relacionadas ao envelhecimento podem simular as anormalidades induzidas pela doença das vias aéreas, incluindo fluxos expiratórios baixos, volumes pulmonares operantes aumentados e desigualdades na distribuição da ventilação. Por outro lado, a predominância da rigidez da parede torácica em relação à perda da retração elástica pulmonar pode gerar preocupações injustificadas a respeito de restrição, particularmente na presença de obesidade moderada a grave.⁴ O fato de que os valores de referência são menos precisos nos extremos de idade complica ainda mais esse cenário.⁵ É preciso muito cuidado para evitar o sobrediagnóstico de doença respiratória (ou a superestimação do comprometimento causado por doenças preexistentes) em idosos.

REFERENCES

• ¹
  National Institutes of Health. National Institute on Aging [homepage on the Internet]; Bethesda: National Institute on Aging [updated: 2011 Oct; cited: 2022 Jul 19]. Global health and aging: Preface. [Adobe Acrobat document; 32p.]. Available from: https://www.nia.nih.gov/sites/default/files/2017-06/global_health_aging.pdf
  » https://www.nia.nih.gov/sites/default/files/2017-06/global_health_aging.pdf
• ²
  Neder JA, Berton DC, O'Donnell DE. The Lung Function Laboratory to Assist Clinical Decision-making in Pulmonology: Evolving Challenges to an Old Issue. Chest. 2020;158(4):1629-1643. https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.04.064
  » https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.04.064
• ³
  Saint-Pierre M, Ladha J, Berton DC, Reimao G, Castelli G, Marillier M,et al. Is the Slow Vital Capacity Clinically Useful to Uncover Airflow Limitation in Subjects With Preserved FEV1/FVC Ratio?. Chest. 2019;156(3):497-506. https://doi.org/10.1016/j.chest.2019.02.001
  » https://doi.org/10.1016/j.chest.2019.02.001
• ⁴
  Marillier M, Bernard AC, Reimao G, Castelli G, Alqurashi H, O'Donnell DE, et al. Breathing at Extremes: The Restrictive Consequences of Super- and Super-Super Obesity in Men and Women. Chest. 2020;158(4):1576-1585. https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.04.006
  » https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.04.006
• ⁵
  Neder JA, Berton DC, O'Donnell DE. Lung function: what constitutes (ab)normality?. J Bras Pneumol. 2022;48(2):e20220096. https://doi.org/10.36416/1806-3756/e20220096
  » https://doi.org/10.36416/1806-3756/e20220096

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Nov 2022
• Data do Fascículo
  2022