Pneumonia por COVID-19: qual o papel da imagem no diagnóstico?

AO EDITOR,

A atual pandemia global de COVID-19 está relacionada a uma doença respiratória aguda causada por um novo coronavírus (SARS-CoV-2), altamente contagioso e de evolução ainda pouco conhecida. Considerando-se a atual definição de caso baseada no diagnóstico de pneumonia, mais de 100.000 casos de infecção por COVID-19 foram confirmados em todo o mundo e a taxa de mortalidade associada tem oscilado em torno de 2%.¹ No entanto, as recentes alterações nos critérios diagnósticos da doença levaram a um aumento da taxa de novos casos e, a cada dia, números e desafios crescentes têm sido motivo de intenso debate sobre o tema pela comunidade científica.

Até o presente momento, a reverse-transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR, reação em cadeia da polimerase com transcrição reversa) permanece como padrão de referência para o diagnóstico definitivo de infecção por COVID-19, apesar dos relatos de resultados falso-negativos (devido a material celular insuficiente ou técnicas inadequadas de detecção e extração) diante de achados radiológicos positivos.² Haja vista que os testes laboratoriais atualmente disponíveis talvez não sejam amplamente acessíveis a uma crescente população infectada, novas estratégias de triagem se fazem necessárias. Nesse contexto, a radiografia de tórax não tem sido recomendada como modalidade de imagem de primeira linha diante da suspeita de COVID-19, uma vez que apresenta limitada sensibilidade na detecção de opacidades em vidro fosco e de outros achados pulmonares incipientes da infecção.^3,4 Por outro lado, embora o uso da TC de tórax como ferramenta de triagem não esteja ainda estabelecido, estudos recentes têm demonstrado um papel central da TC na detecção e gerenciamento precoces das manifestações pulmonares do COVID-19, com alta sensibilidade mas com especificidade ainda limitada.^3,5

A maioria dos casos publicados até o momento tem apresentado achados tomográficos semelhantes (Figura 1), predominando alterações alveolares, como opacidades em vidro fosco, consolidações focais e opacidades mistas (incluindo opacidades com halo invertido), geralmente com acometimento bilateral e multifocal, distribuição periférica e predomínio nos campos pulmonares médios, inferiores e posteriores.^6-8 Espessamento septal e alterações reticulares sobrepostas às alterações alveolares também foram descritas e refletem o acometimento intersticial concomitante, sobretudo em pacientes em fase avançada (8-14 dias após o aparecimento dos sintomas).⁹ Alterações cicatriciais pulmonares incipientes (estrias fibróticas) e derrame pleural também foram mais frequentes na fase avançada da doença em comparação às fases iniciais, quando preponderam as alterações alveolares, sobretudo as opacidades em vidro fosco.⁹

Figura 1
Imagens de TCAR de tórax (cortes axiais) demonstrando opacidades em vidro fosco multifocais e bilaterais, com predomínio periférico e posterior, que são achados pulmonares típicos da infecção por COVID-19 (confirmada laboratorialmente por RT-PCR).

A dissociação entre achados clínicos, laboratoriais e de imagem tem sido demonstrada em alguns casos. Estima-se que até 50% dos pacientes infectados por COVID-19 possam apresentar TC de tórax normal nos dois primeiros dias após o aparecimento dos sintomas.⁵ Além disso, pacientes com infecção por COVID-19 confirmada por RT-PCR positivo e TC de tórax normal na admissão e no follow-up após 2-3 semanas¹⁰ constituem evidência suficiente para o atual entendimento de que uma TC de tórax normal não possa ser considerada para a exclusão do diagnóstico, sobretudo em pacientes com início recente dos sintomas.¹¹ Pacientes com alta suspeição clínica, achados tomográficos típicos e RT-PCR negativo também têm sido observados, quando então recomenda-se que os testes laboratoriais sejam repetidos e o isolamento de contato deva ser considerado.² Diante dessas possibilidades, os achados da TC de tórax foram excluídos dos critérios diagnósticos de COVID-19 na sexta edição das diretrizes do Programa de Diagnóstico e Tratamento da Pneumonia por Coronavírus propostas pela Comissão Nacional de Saúde da China.¹² Todavia, até que novos estudos em andamento sobre o papel da TC na pneumonia por COVID-19 sejam publicados, uma análise integrada dos aspectos clínicos, laboratoriais e radiológicos deve ser preconizada, objetivando o diagnóstico precoce da doença.

Como conclusão, a TC não deve ser usada na triagem de COVID-19 em pacientes assintomáticos, devendo ser considerada em pacientes hospitalizados, sintomáticos ou em situações clínicas específicas. Os achados tomográficos da pneumonia por COVID-19 são inespecíficos, semelhantes aos de outras infecções pulmonares, e variam de acordo com a fase de acometimento da doença, devendo mandatoriamente ser correlacionados com evidências clínicas e laboratoriais da infecção por COVID-19. Até o presente momento, recomenda-se que o diagnóstico final da doença seja confirmado por teste positivo de RT-PCR ou sequenciamento genético. Clínicos e radiologistas devem estar familiarizados com o espectro de acometimento do COVID-19, estando vigilantes para identificar e tratar precocemente os pacientes acometidos, que podem ter poucos sintomas clínicos, achados normais na TC de tórax e até mesmo testes laboratoriais iniciais negativos.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Mar 2020
• Data do Fascículo
  2020