O Sol também se levanta

A despeito das mínimas quantidades, vitaminas são indispensáveis ao funcionamento do organismo. Hábitos de vida e alimentação saudáveis suprem as necessidades diárias, inclusive de vitamina D (VitD), resultado da adaptação do ser humano ao longo de milhares de anos para obtê-la a partir de fontes naturais, seja pela síntese na pele a partir da exposição à luz solar, seja pelo consumo de alimentos ricos em sua provitamina, tais como ovo, peixes de água fria, cogumelos e óleo de fígado de bacalhau.¹

Concentrações adequadas de VitD modulam a resposta imunológica e atuam decisivamente na saúde respiratória. Na deficiência, isto é, em concentrações séricas inferiores a 10 ng/mL, ocorrem inflamação da musculatura lisa de vias aéreas, produção excessiva de muco e hiper-reatividade brônquica.

POR QUE ISSO ACONTECE?

A VitD é um dos mediadores lipofílicos que participam da imunidade inata e adaptativa. Em relação à primeira, a ação dessa vitamina apresenta maior magnitude para a saúde, pois estimula células dendríticas, células linfoides inatas e moléculas, como catelicidinas e β-defensinas, que exercem atividade antimicrobiana e promovem o treinamento imunológico e metabólico, adequação epigenética e apoptose. Favorece ainda a proliferação de células dendríticas tolerogênicas e de receptores inibitórios, protegendo o organismo da inflamação indesejada. Quanto à imunidade adaptativa, ela contribui para minimizar a hiperfunção das células Th1 e Th17 e modular a resposta Th2.^1,2 A inibição da resposta Th2 é realizada pelo estímulo TGF-β e IL-10, duas citocinas imunomoduladoras. Ambas, em associação com o estímulo do fator de transcrição Foxp3 e linfócitos T regulatórios, bloqueiam a IL-13 e a exacerbação da inflamação Th2. Dessa forma, linfócitos B produzirão, predominantemente, IL-10 e anticorpos IgG4, decorrendo bloqueio de fenômenos alérgicos. Assim, a VitD previne eosinofilia e neutrofilia com produção excessiva de IL-8 e inibe a proliferação e a diferenciação de plasmócitos hipersecretores de IgE, bem como a maturação e migração de mastócitos para as vias aéreas.^1,2

COMO ESSE BEM ORQUESTRADO CONJUNTO DE REAÇÕES SE TRADUZ NA CLÍNICA?

Nas últimas décadas, a deficiência e a insuficiência da VitD têm sido analisadas como um biomarcador e fator de risco na profilaxia e no tratamento complementar da asma.³ Todavia, esses trabalhos, praticamente todos conduzidos em países de clima temperado com limitada insolação ao longo do ano, não mostraram resultados convergentes. Esse fato ficou demonstrado nas conclusões de algumas meta-análises. Uma delas incluiu 36 estudos que analisaram os níveis séricos e o tratamento complementar da asma com VitD versus placebo.³ Em 5.711 crianças asmáticas, os níveis da vitamina foram significativamente mais baixos do que em 21.561 crianças sem asma. As crianças que receberam VitD tiveram menos exacerbações do que o grupo placebo.³ Esse fato também foi confirmado em outros estudos, nos quais não se encontraram diferenças na função pulmonar entre os grupos.^4,5

Uma das hipóteses levantadas para explicar o menor número de exacerbações foi que os baixos níveis de VitD predispõem a infecções virais, um dos principais desencadeadores das exacerbações.⁴ A comparação de diferentes estudos aponta para a heterogeneidade estatística entre desfechos clínicos e funcionais. A possível explicação reside em fatores diversos, tais como doses prescritas, níveis basais e duração dos períodos de suplementação com VitD; faixa etária dos pacientes; latitude; variabilidade amostral; riscos de vieses e seu controle; tempo de acompanhamento; e medicações utilizadas, entre elas os corticosteroides orais, responsáveis pela redução dos níveis séricos de VitD.^3-5 Outra variável crítica é inerente ao metabolismo da VitD. Sabe-se que ela tem meia-vida prolongada com sua suplementação diária por no mínimo três meses para atingir um nível sérico estável, ou seja, estratégias diferentes na administração e definição de níveis séricos podem gerar resultados distintos.

A complexidade das relações entre VitD e asma é ampliada diante da importância de variantes em muitos genes que interferem na regulação da VitD, que incluem a via metabólica e receptores no músculo liso epitelial e brônquico, que aumentam a expressão de várias citocinas e interleucinas, além de contribuírem para a associação entre VitD e inflamação.⁶

Um estudo publicado neste número do Jornal Brasileiro de Pneumologia traz à tona toda essa gama de comentários, questionamentos e especulações.⁷ Apesar da adoção de uma amostragem populacional para obter dois grupos comparáveis, esse objetivo não foi alcançado para todas as variáveis do estudo. Por exemplo, a significância estatística verificada entre faixas etárias e categorias de escolas, bem como a diferença marginal na atividade física, podem ter potencialmente introduzido vieses de seleção tanto para a prevalência de asma quanto para os níveis de VitD. Conforme apontado pelos autores, é sabido que relações de causalidade não podem ser estabelecidas a partir de estudos transversais; apenas delineamentos de coorte ou de caso-controle podem prover a resposta. Além disso, seria desejável confirmar o diagnóstico clínico de asma ativa por meio de testes de função pulmonar. No entanto, a escassez de estudos realizados em regiões tropicais sobre o assunto torna esse um dos méritos do estudo.⁷

Na realidade da prática clínica em nosso país e talvez em seus congêneres localizados nos trópicos onde, parafraseando Ernest Hemingway, o “Sol também - e sempre - se levanta”,⁸ a deficiência/insuficiência de VitD não é a primeira suspeita quando o clínico se depara com uma criança ou adolescente com asma não controlada. Essa condição, sobretudo, deve estar associada à falta ou ao uso inadequado de corticoide inalatório e de outros medicamentos indicados para asma, medidas não farmacológicas e manejo das comorbidades. Na ausência de resposta clínica a essas medidas, a reposição de VitD deve ser considerada em crianças com baixos níveis séricos dessa vitamina,³ assim como a exposição solar cuidadosa e sistemática deve ser realizada.⁹

Entre outras, uma das razões para o surgimento das polêmicas em torno da VitD deve ser debitada ao Dr. Michael Holick. Ao lado das divergências publicadas em periódicos científicos,^3-6 o assunto ocupou espaços editoriais na imprensa leiga. Conforme matéria publicada no The New York Times em 18/08/2018, o entusiasmo do Dr. Holick pelo nutriente ultrapassou os limites das boas práticas da ciência e se adentrou pelo nebuloso terreno dos conflitos de interesse.¹⁰ A elevação artificial do que antes se consideravam valores de referência causou uma verdadeira pseudoepidemia de carência de VitD e promoveu o aquecimento das vendas desse suplemento e de testes diagnósticos que movimentam ganhos financeiros sombrios de cerca de US$ 1 bilhão ao ano.

Nunca é demais relembrar: o Sol também se levanta.

REFERENCES

• ¹
  O'Sullivan BP, James L, Majure JM, Bickel S, Phan LT, Serrano Gonzalez M, et al. Obesity-related asthma in children: A role for vitamin D. Pediatr Pulmonol. 2021;56(2):354-361. https://doi.org/10.1002/ppul.25053
  » https://doi.org/10.1002/ppul.25053
• ²
  Hawrylowicz CM, Santos AF. Vitamin D: can the sun stop the atopic epidemic?. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2020;20(2):181-187. https://doi.org/10.1097/ACI.0000000000000613
  » https://doi.org/10.1097/ACI.0000000000000613
• ³
  Wang Q, Ying Q, Zhu W, Chen J. Vitamin D and asthma occurrence in children: A systematic review and meta-analysis [published online ahead of print, 2021 Aug 5]. J Pediatr Nurs. 2021;S0882-5963(21)00209-8. https://doi.org/10.1016/j.pedn.2021.07.005
  » https://doi.org/10.1016/j.pedn.2021.07.005
• ⁴
  Chen Z, Peng C, Mei J, Zhu L, Kong H. Vitamin D can safely reduce asthma exacerbations among corticosteroid-using children and adults with asthma: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Nutr Res. 2021;92:49-61. https://doi.org/10.1016/j.nutres.2021.05.010
  » https://doi.org/10.1016/j.nutres.2021.05.010
• ⁵
  Riverin BD, Maguire JL, Li P. Vitamin D Supplementation for Childhood Asthma: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2015;10(8):e0136841. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0136841
  » https://doi.org/10.1371/journal.pone.0136841
• ⁶
  Ashok N, Kirubakaran R, Saraswathy R. Association of vitamin D gene polymorphisms in children with asthma - A systematic review. Heliyon. 2020;6(9):e04795. https://doi.org/10.1016/j.heliyon.2020.e04795
  » https://doi.org/10.1016/j.heliyon.2020.e04795
• ⁷
  maral CSF, Jordão EAOC, Oliveira CL, Felix MMR, Kuschinir MCC, Kuschinir FC. Asthma and vitamin D in Brazilian adolescents: Study of Cardiovascular Risks in Adolescents (ERICA). J Bras Pneumol.2021;47(6):e20210281.
• ⁸
  Hemingway E. The Sun Also Rises. 9th ed. New York: Scribner Book Company; 1996. 290 p.
• ⁹
  Alfredsson L, Armstrong BK, Butterfield DA, Chowdhury R, Gruijl FR, Feelisch M, et al. Insufficient Sun Exposure Has Become a Real Public Health Problem. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(14):5014. https://doi.org/10.3390/ijerph17145014
  » https://doi.org/10.3390/ijerph17145014
• ¹⁰
  Szabo L. Vitamin D, the sunshine supplement, has shadowy money behind it. The New York Times. 2018 Aug 18; [cited 2021 Nov 10]. Available from: https://www.nytimes.com/2018/08/18/business/vitamin-d-michael-holick.html
  » https://www.nytimes.com/2018/08/18/business/vitamin-d-michael-holick.html

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Jan 2022
• Data do Fascículo
  2021