What is adolescents' eating disorder risk behavior?

jbpsiq Jornal Brasileiro de Psiquiatria J. bras. psiquiatr. 0047-2085 1982-0208 Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro Rio de Janeiro, RJ, Brazil OBJECTIVE: To characterize eating disorder (ED) risk behavior and its prevalence among adolescents in a review of national and international literature. METHODS: We carried out an integrative review on PubMed (U.S. National Library of Medicine), Lilacs and SciELO, using descriptors related to "eating disorder risk behavior". Articles published in the last 10 years, in Portuguese, Spanish and English, and specifically with adolescents were selected. The nomenclature and instruments used to assess eating disorder risk behaviors and its frequency were evaluated and analyzed in 76 articles. RESULTS: Several terms to assess ED risk behavior were found; questionnaires and scales were used, mainly EAT-26 or 40 and BITE. The prevalence of risk ranged from 0.24% to 58.4%. CONCLUSION: Different names and instruments are used to assess ED risk behavior among adolescents, and there is a wide variation in the prevalence. Standardization of terms and evaluation methodology might enhance a better comparison of epidemiological studies in different locations. REVISÃO DE LITERATURA O que é comportamento de risco para transtornos alimentares em adolescentes? What is adolescents' eating disorder risk behavior? Greisse Viero da Silva LealI; Sonia Tucunduva PhilippiII; Viviane Ozores PolacowIII; Táki Athanássios CordásIV; Marle dos Santos AlvarengaI IUniversidade de São Paulo (USP), Faculdade de Saúde Pública (FSP); Instituto de Psiquiatria, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da USP (IPq-HC-FMUSP), Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares (Ambulim), Programa de Transtornos Alimentares IIFSP/USP, Departamento de Nutrição IIIUSP, Escola de Educação Física e Esporte (EEFE); IPq-HC-FMUSP, Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares (Ambulim), Programa de Transtornos Alimentares IVFMUSP, Departamento de Psiquiatria; IPq-HC-FMUSP, Ambulim, Programa de Transtornos Alimentares Endereço para correspondência RESUMO OBJETIVO: Caracterizar comportamento de risco para transtornos alimentares (TA) e sua frequência entre adolescentes em uma revisão da literatura nacional e internacional. MÉTODOS: Foi realizada uma busca bibliográfica por meio de uma revisão integrativa nas bases de dados PubMed (US National Library of Medicine)e Lilacs e no portal SciELO,utilizando-se os descritores relacionados à "eating disorder risk behavior". Foram selecionados artigos publicados nos últimos 10 anos, nos idiomas português, espanhol e inglês, e especificamente com adolescentes. Foram avaliados 76 artigos e analisados a nomenclatura e os instrumentos utilizados para avaliar comportamento de risco para TA e sua prevalência. RESULTADOS: Encontrou-se uma série de termos para avaliar risco para TA. A metodologia mais utilizada foi a de questionários e escalas, destacando-se o EAT-26 ou 40 e o BITE, dentre os mais frequentes; a prevalência de risco variou de 0,24% a 58,4%. CONCLUSÃO: Diferentes nomenclaturas e instrumentos são utilizados para avaliar comportamento de risco para TA entre adolescentes, com grande amplitude nos resultados de prevalência. Maior padronização de termos e metodologia de avaliação permitiriam melhor comparação entre estudos epidemiológicos em diferentes localidades. Palavras-chave: Transtornos da alimentação, adolescente, risco. ABSTRACT OBJECTIVE: To characterize eating disorder (ED) risk behavior and its prevalence among adolescents in a review of national and international literature. METHODS: We carried out an integrative review on PubMed (U.S. National Library of Medicine), Lilacs and SciELO, using descriptors related to "eating disorder risk behavior". Articles published in the last 10 years, in Portuguese, Spanish and English, and specifically with adolescents were selected. The nomenclature and instruments used to assess eating disorder risk behaviors and its frequency were evaluated and analyzed in 76 articles. RESULTS: Several terms to assess ED risk behavior were found; questionnaires and scales were used, mainly EAT-26 or 40 and BITE. The prevalence of risk ranged from 0.24% to 58.4%. CONCLUSION: Different names and instruments are used to assess ED risk behavior among adolescents, and there is a wide variation in the prevalence. Standardization of terms and evaluation methodology might enhance a better comparison of epidemiological studies in different locations. Keywords: Eating disorders, adolescent, risk. INTRODUÇÃO Os transtornos alimentares (TA) têm critérios diagnósticos baseados em características psicológicas, comportamentais e fisiológicas1. Caracterizam-se por severas perturbações no comportamento alimentar e imagem corporal, e seus critérios diagnósticos são estabelecidos pela Organização Mundial de Saúde, no Código Internacional de Doenças (CID-10), e pela Associação de Psiquiatria Americana, no Manual de Estatísticas de Doenças Mentais (DSM-IV)2. Os quadros mais conhecidos são a anorexia nervosa (AN) e a bulimia nervosa (BN). Quando todos os critérios diagnósticos não são preenchidos para uma dessas síndromes, utiliza-se o diagnóstico de Transtorno Alimentar Sem Outra Especificação (TASOE)3 e, dentre eles, destaca-se o transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP). Transtornos alimentares são mais frequentes entre mulheres adolescentes ou adultas jovens, afetando 3,2% das mulheres com idade entre 18 e 30 anos, e com uma relação homem:mulher variando de 1:6 a 1:101,4. Estudos sobre a prevalência de AN entre mulheres na adolescência tardia e início da idade adulta verificam taxas de 0,5% a 1%, segundo o DSM-IV. Com relação à BN, pelo menos 90% dos indivíduos são mulheres, e a sua prevalência entre adolescentes e adultas jovens é de aproximadamente 1% a 3%3,5. Os TA têm uma etiologia multifatorial (diferentes fatores interagindo para o desenvolvimento e perpetuação da doença)4. Há, portanto, dificuldade na realização de estudos de incidência e prevalência, pois são necessárias avaliações e abordagens que contemplem os vários aspectos envolvidos em sua gênese e manutenção. Assim, pesquisas sobre comportamento de risco podem dar um indício do problema em determinado local e população2,6. Embora os TA tenham definição e critérios diagnósticos padronizados internacionalmente, não há a mesma preocupação em relação àquilo que se denomina "comportamentos de risco para TA". Esses são avaliados considerando-se basicamente a presença dos sintomas clássicos dos quadros: restrição alimentar (hábito de fazer dietas restritivas ou jejum), compulsão alimentar e práticas purgativas (uso de laxantes, diuréticos e vômitos autoinduzidos)7-10. Diferentes nomenclaturas podem ser adotadas para avaliar esses mesmos aspectos, por exemplo, comportamento alimentar anormal11, suspeita de transtornos alimentares12, risco de transtornos alimentares13, comportamentos de risco para transtornos alimentares7, sintomas de transtornos alimentares14, atitudes alimentares anormais15, padrões alimentares anormais16. Outra terminologia utilizada é o "comer transtornado", definido pela Associação de Psiquiatria Americana e pela Associação Dietética Americana como todo espectro dos problemas alimentares, da "simples dieta" aos TA clássicos1,4. Nesse conceito podem estar incluídas também práticas não saudáveis para controle do peso, tais como fazer jejum ou comer muito pouca comida, pular refeições, usar de substitutos de alimentos como suplementos ou shakes, tomar remédios para emagrecer ou fumar mais cigarros17. Dessa forma, para conhecer o "estado da arte" da presença de TA ou comportamentos de risco numa determinada população e local, os pesquisadores necessitam usar uma gama de nomenclaturas possíveis. Considerando-se que os comportamentos de risco para TA ocorrem anteriormente aos distúrbios clássicos e que podem levar a prejuízos físicos e emocionais, isolamento social, insatisfação corporal – além do risco de evoluir para quadros completos –, justifica-se a sua identificação precoce9,18,19. Comportamentos de risco para TA são avaliados habitualmente por meio de questionários padronizados, tais como o Eating Attitudes Test (EAT), Eating Disorder Inventory (EDI), Eating Disorder Examination versão questionário (EDE-Q), Binge Eating Scale (BES), Bulimia Test (BULIT), Bulimic Investigatory Test, Edinburgh (BITE), entre outros, que surgiram pela necessidade de sistematizar os métodos de estudos de TA após o estabelecimento de seus critérios diagnósticos. Alguns desses instrumentos abrangem todos os tipos de TA, enquanto outros são mais específicos para um ou outro transtorno isoladamente6. No Brasil, os estudos sobre TA e/ou comportamentos de risco são ainda, em sua maioria, locais e pontuais2,7,10,14,20-25,sem uma padronização de nomenclatura e metodologia de avaliação. Nesse contexto, o objetivo deste estudo foi caracterizar o comportamento de risco para transtornos alimentares, incluindo os instrumentos utilizados para identificação, a nomenclatura adotada e sua prevalência ou frequência entre adolescentes em uma revisão integrativa da literatura nacional e internacional. MÉTODOS Foi realizada uma busca bibliográfica por meio de revisão integrativa26 nas bases de dados PubMed (US National Library of Medicine)e Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e no portal SciELO (The Scientific Electronic Library Online), utilizando-se os descritores agrupados de diferentes formas, conforme sentenças descritas no quadro 1. Como as expressões "comportamento de risco para transtornos alimentares" ou "eating disorder risk behavior" não se caracterizavam como descritores em Ciências da Saúde e, portanto, se mostraram insuficientes para localização de trabalhos, uma série de descritores possivelmente relacionados ao tema foi utilizada, incluindo o nome de alguns instrumentos padronizados e de alguns autores de referência. Quadro 1 Os critérios adotados para inclusão dos artigos no estudo foram: a amostra deveria incluir apenas adolescentes (10-19 anos); os estudos deveriam ser originais – transversais e/ou longitudinais; deveriam avaliar a presença de comportamentos de risco para transtornos alimentares, tais como compulsão alimentar, uso de laxantes e/ou diuréticos, vômito autoinduzido, prática de dieta restritiva, além de práticas não saudáveis para controle do peso (independentemente da nomenclatura utilizada); e apresentar a frequência ou a prevalência desses comportamentos. Como critérios de exclusão de artigos foram utilizados: artigos de revisão; pesquisas focadas em grupos específicos (como portadores de diabetes mellitus, atletas e bailarinos); artigos com indivíduos com AN e BN já diagnosticados; pesquisas focalizadas na associação de fatores de risco para TA (influência da mídia, família, amigos etc.), ou comportamento alimentar, ou prevenção e tratamento de TA; e artigos com foco em outras psicopatologias, fatores genéticos, compulsão por bebidas, orientação sexual, insatisfação corporal, síndrome do comer noturno, uso de substâncias, abuso sexual, body checking, complicações clínicas, saúde oral, refeições em família e teasing – e que não apresentavam a frequência ou a prevalência de comportamento de risco para TA. RESULTADOS Foram identificadas 996 publicações de acordo com as estratégias de busca definidas. No caso da base de dados PubMed, pela extensão dos resultados, foram adotados limites: artigos publicados nos últimos 10 anos; idiomas português, espanhol e inglês; faixa etária da adolescência; e palavras-chave no título ou resumo. Após avaliação dos títulos e resumos, utilizando-se os critérios de inclusão e exclusão, 190 artigos foram considerados potencialmente elegíveis para inclusão nesta revisão. Após a leitura dos artigos, 74 foram excluídos por terem sido realizados com grupos específicos ou com indivíduos adultos e por se tratar de revisões, 36 eram repetidos e 2 não estavam disponíveis, sendo incluídos na presente revisão 76 artigos (Figura 1). Dos artigos selecionados, que avaliaram especificamente comportamento de risco para TA em adolescentes, foram destacados a autoria, o ano de publicação, a população de estudo, o país de origem, a nomenclatura utilizada e o instrumento utilizado para avaliar comportamento de risco para TA e sua frequência ou prevalência. Podem ser observados nas tabelas 1, 2, 3 e 4 os trabalhos encontrados no Brasil; América Latina; Estados Unidos e Canadá; Europa, Ásia, África e Austrália, respectivamente. Foram encontrados nos artigos localizados 27 diferentes termos ou conjunto de termos para caracterizar "comportamentos de risco para TA", variando entre comportamentos, atitudes, padrões, práticas, sintomas e risco de transtornos alimentares. A nomenclatura mais frequente foi "risco de transtornos alimentares" ("risk of eating disorders"), utilizado em 16 estudos (21,0%), seguido de "comer transtornado" ("disordered eating"), utilizado em 14 estudos (18,4%). No contexto do Brasil, "comportamento de risco para transtorno alimentar" ("eating disorder risk behavior") foi utilizado em 3 (37,5%) dos 8 estudos nacionais, sendo as outras maneiras de nomear comportamento de risco para TA utilizadas muito variadas. Outros nomes também foram frequentes – "comportamento alimentar transtornado" ("disordered eating behaviors") e "atitudes alimentares transtornadas" ("disoredered eating attitudes") foram utilizados em 7 (9,2%) estudos cada. Os termos "atitudes alimentares anormais" ("abnormal eating attitudes") e "comportamentos alimentares anormais" ("abnormal eating behaviors") foram utilizados em 5 (6,6%) e 3 (3,9%) estudos, respectivamente, além dos termos "padrões alimentares anormais" ("abnormal eating patterns")e "sintomas de transtornos alimentares" ("eating disorders symptoms"), que foram utilizados em 3 (3,9%) estudos cada. Observa-se, em todas as tabelas, que os pesquisadores utilizaram basicamente questionários validados ou desenvolvidos especificamente para a pesquisa como instrumentos para avaliar comportamento de risco para TA. Verificou-se que 65 (85,5%) trabalhos avaliaram comportamento de risco para TA utilizando questionários padronizados e, em alguns casos, mais de um tipo de questionário foi utilizado no mesmo trabalho. Dentre os que usaram questionários, 39 (51,3%) utilizaram EAT (versão 26 ou 40), 10 (13,1%) utilizaram o BITE, 9 (11,8%) utilizaram EDI, 6 (7,9%) utilizaram o Sick, Control, One, Fat, Food (SCOFF) questionnaire, 3 (3,9%) utilizaram EDE-Q e 2 (2,6%) utilizaram o Children's Eating Attitudes Test (ChEAT). Os outros questionários foram utilizados em apenas um estudo cada (1,3%), sendo eles: BULIT, Anorexia Nervosa Inventory for Self-Rating (ANIS), Rating of Anorexia and Bulimia-Teenager version (RAB-T), The Eating Disorders Assessment Questionnaire (CETCA), Inventory for the Screening of Eating Disorders (ISED), The Brief Questionnaire for Disordered Eating Behaviors (CBCAR), Quality of Life for Eating Disorders questionnaire (QOLED), Restrained Eating scale of the Dutch Eating Behavior Questionnaire (RESDEBQ) e Binge Scale Questionnaire (BSQ). Além disso, 12 (15,8%)trabalhos fizeram uso de questões desenvolvidas pelos autores do estudo, que envolviam perguntas diretas sobre medo de ganhar peso e métodos para perder peso como vômito autoinduzido, uso de laxantes, diuréticos ou remédios para emagrecer; fazer jejum, comer pouca comida, usar substitutos alimentares, pular refeições, fumar mais cigarros e fazer dieta restritiva. Entre os estudos nacionais, observou-se o predomínio dos questionários padronizados EAT-26 e BITE, e o primeiro foi utilizado por 5 estudos (62,5%) e o segundo, por 4 (50%), ambos tendo sido utilizados em conjunto em 2 trabalhos. Apenas um estudo nacional não utilizou questionário padronizado, optando por questões desenvolvidas e adaptadas por Hay (1998)8 sobre compulsão, dieta restritiva, uso de laxante, diurético ou vômito autoinduzido. A prevalência/frequência de comportamentos de risco para TA variou de 1,1%10 a 39,04%24 nos estudos nacionais (Tabela 1); de 0,8%11 a 53,3%30 na América Latina (Tabela 2); de 2%37 a 57,8%43 nos estudos realizados nos Estados Unidos e no Canadá (Tabela 3); e nos estudos realizados na Europa, Ásia, África e Austrália (Tabela 4) a prevalência variou de 0,24%76 a 58,4%87. Observando-se a prevalência/frequência de comportamentos de risco segundo o tipo de questionário utilizado, verifica-se variação de 2%37 a 38,3%63 segundo o EAT-26; de 0,4%50 a 23,4%58 segundo o EAT-40; de 1,9%30 a 57%43 utilizando-se perguntas próprias para avaliar comportamentos de risco para TA; de 0,24%76 a 39,04%24 segundo o BITE; de 2,2%60 a 21,2%61 segundo o EDI; e de 12%64 a 30%68 segundo o SCOFF. DISCUSSÃO A presente revisão objetivou caracterizar o que é denominado "comportamento de risco" para TA entre adolescentes por diferentes autores e encontrou que uma variedade de nomes e instrumentos são utilizados nos estudos originais sobre o tema. Os principais termos usados para caracterizar a presença de comportamentos de risco para TA foram "risco de transtornos alimentares"13,27-30,34,38,52,60,67,77-79,81,82,88 e "comer transtornado"35,39,41,43-46,48,63,65,68,73,84,86. Mesmo assim, mais de 60% dos estudos utilizaram outras diversas nomenclaturas e, no contexto do Brasil, observa-se que também não há padronização dos termos. Dessa forma, um pesquisador que objetiva conhecer e comparar dados sobre essa temática encontra dificuldade na seleção dos trabalhos e na compreensão daquilo que os autores se propuseram a avaliar. Destaca-se, ainda, que os instrumentos utilizados para avaliar a frequência ou prevalência de "risco de TA" e de "comer transtornado" variaram entre diferentes questionários, de padronizados a questões desenvolvidas especificamente para o estudo, havendo, portanto, distinção nos instrumentos de avaliação. O EAT (tanto na versão 26 ou 40 questões) foi o principal instrumento utilizado para avaliar comportamento de risco para TA entre os estudos selecionados. Esse é possivelmente o instrumento de autopreenchimento mais utilizado na área dos TA para estudos de rastreamento e avaliações em populações clínicas, em várias línguas e culturas, dada a sua facilidade de aplicação, eficiência, economia e não necessidade de treinamento para administração6,90. No entanto, esse instrumento foi desenvolvido inicialmente como um teste para diagnóstico de anorexia nervosa e, como não se adequou para o diagnóstico do distúrbio, passou a ser utilizado para detectar casos clínicos em população de alto risco e identificar indivíduos com preocupações anormais com alimentação e peso. Ele avalia sintomas de restrição alimentar e identifica comportamentos de dieta, os quais podem ou não estar associados a sintomas mais específicos de TA. Como o EAT é uma escala que foi desenvolvida há muito tempo, alguns cuidados com a interpretação dos resultados tornam-se necessários. Deve-se questionar, por exemplo, se a resposta positiva à questão "eu como alimentos dietéticos" é, nos dias atuais, uma medida de comer transtornado; da mesma forma, para se responder que se conhece o valor calórico dos alimentos, em uma época de obrigatoriedade de rótulos alimentares91. Além dessas considerações, podem existir questões de tradução e diferenças de interpretações culturais2.No Brasil, uma primeira tradução do teste foi disponibilizada em 199492 e uma validação com adolescentes do sexo feminino foi publicada em 200493. A versão de Bighetti et al.93 encontrou alpha de Cronbach de 0,82 e a de Nunes et al.22 foi reavaliada em 2005 e teve consistência interna (alpha de Cronbach) de 0,75; essa reavaliação também mostrou baixos coeficientes de validade para o instrumento aplicado em um contexto do Brasil, concluindo que existem dúvidas sobre a capacidade do teste de identificar comportamentos alimentares anormais na população jovem feminina22. Ainda sobre tradução, nenhuma das versões em português parece trazer corretamente o significado da afirmativa "I worry about the amount of calories in the food I eat". Foi traduzida por Nunes et al.92 como "sei quantas calorias têm os alimentos que como" e, por Bighetti et al.93, como "presto atenção à quantidade de calorias dos alimentos que eu como", considerando que um comportamento mais transtornado seria contar as calorias de tudo que se consome91. Ademais, segundo Garfinkel e Newman94, o EAT tem boas propriedades psicométricas de confiabilidade e validade, razoável sensibilidade e especificidade para TA, mas valor preditivo positivo muito baixo, em virtude de os TA serem relativamente incomuns. Por isso, os autores afirmam que o EAT é válido para rastreamento de distúrbios da alimentação em geral, em população de risco e subgrupos específicos, e para comparações entre grupos e diferentes culturas. Observa-se, no entanto, pelos resultados encontrados nesta revisão, que a variabilidade nos resultados de frequência ou prevalência foi muito grande e, dadas as considerações anteriores, pode ser temerário fazer comparações entre grupos, apenas com o resultado do EAT, assim como pensar em maior ou menor frequência de risco de TA em determinado grupo, sem avaliações concomitantes e considerações amplas sobre o contexto socioeconômico e cultural, além de considerar-se a cultura alimentar e a cultura de "dieta" e de imagem corporal do grupo avaliado. O segundo questionário mais utilizado para rastrear sintomas de TA foi o BITE, desenvolvido para o rastreamento e avaliação da gravidade da BN, e apresentando propriedades psicométricas adequadas no estudo original6. Esse instrumento fornece os resultados em duas escalas, uma de gravidade e outra de sintomas específicos de BN, o que pode explicar menores frequências na comparação dos resultados de estudos que utilizaram o BITE e trabalhos que utilizaram outros questionários – mesmo assim, a amplitude dos resultados é grande. O EDI, terceiro instrumento mais utilizado, foi desenvolvido para avaliar características comportamentais e psicológicas da AN e BN. É composto por 64 itens em oito subescalas que avaliam a busca da magreza, bulimia, insatisfação corporal, perfeccionismo, falta de confiança, consciência corporal e medo da maturidade6. Vários estudos constataram sua validade e confiabilidade, e existem normas publicadas para aplicação em adolescentes, mas não há estudo de adaptação do EDI para o português95. No caso dos resultados de frequência ou prevalência com EDI, a amplitude foi menor do que com EAT e BITE. Observa-se, portanto, que é difícil comparar os resultados encontrados por meio desses questionários, uma vez que uma gama de características é avaliada, e não apenas ou especificamente os comportamentos específicos de TA, como restrição, compulsão e purgação. Alguns fatores podem auxiliar na análise da grande variabilidade na prevalência e frequência de comportamentos de risco encontrada nos estudos: 1) diferentes comportamentos são avaliados por meio de cada instrumento; quando o estudo avaliou sintomas mais severos, encontrou prevalências menores, tal fato foi verificado em estudos que utilizaram o BITE, por exemplo, cujo resultado pode ser variado em diferentes graus de problema alimentar, de acordo com o escore do instrumento10,24; 2) outro exemplo é a avaliação de práticas não saudáveis para controle do peso, que são comportamentos menos severos (comer pouca comida, pular refeição, usar substitutos de alimentos, tomar remédios para emagrecer e fumar mais cigarros) e apresentam maior prevalência43; 3) alguns estudos apresentaram seus resultados em relação à amostra completa e outros dicotomizaram segundo sexo37,50,60, aparentando prevalências menores; 4) outros estudos apresentam apenas resultados de comportamentos específicos como restrição alimentar30,87 ou sintomas bulímicos30, o que pode levar à apresentação de menores prevalências; 5) pode haver também superestimação dos comportamentos de risco devido a dificuldade de entendimento do questionário por parte do entrevistado, como no estudo com adolescentes sul-africanos63 que tiveram dificuldade de compreender o questionário em inglês e responderam positivamente a alguns itens do EAT, não por apresentarem preocupação com o peso, mas sim por práticas culturais (vomitar o alimento como ritual de limpeza para proteger o corpo de doenças) e circunstâncias socioeconômicas (após ficar com muita fome, comiam demais quando havia comida disponível e "tinham" que vomitar), caracterizando falsos-positivos. Como exemplo do fator 2 listado acima, além dos sintomas clássicos de TA, outros comportamentos de risco menos graves para TA são avaliados por alguns autores que têm utilizado o termo "práticas não saudáveis para controle do peso"43,44 para agrupar: fazer jejum ou comer muito pouca comida, pular refeições, usar substitutos de alimentos como suplementos ou shakes, tomar remédios para emagrecer ou fumar mais cigarros. Esses comportamentos contribuem para aumentar o risco de desenvolver transtornos alimentares clinicamente significantes e, portanto, também devem ser avaliados, mas não é adequado comparar sua prevalência com a de sintomas mais graves, específicos para TA, pois tais práticas tendem a ser mais prevalentes que os sintomas clássicos de TA43. Um fator relevante das avaliações realizadas com questões focadas nos comportamentos específicos é que estas deveriam gerar resultados mais facilmente comparáveis. No entanto, a variabilidade ainda é razoável nos resultados obtidos de questões específicas elaboradas pelos autores sobre restrição alimentar: 24,7% em estudo nacional7, 53,3% na América Latina30 e 57%43 em meninas, nos Estados Unidos; uso de laxantes, vômitos autoinduzidos e diuréticos: 5,1% no Brasil7 e 7,8% nos Estados Unidos39; e de compulsão alimentar: 37,3% no Brasil7 e 11,8% em meninas, nos Estados Unidos39. Isso se deve, pelo menos em parte, ao fato de que esses questionários não geram escores, e, portanto, seus resultados são apresentados detalhando-se cada comportamento. Dessa forma, verifica-se maior prevalência de restrição alimentar, seguida de compulsão alimentar e menores prevalências de comportamentos compensatórios (uso de laxantes, vômitos autoinduzidos e diuréticos). A vantagem de perguntas específicas relativas aos questionários longos seria a possibilidade de facilitar o entendimento por parte dos adolescentes. Questionários simplificados são, portanto, uma alternativa eficaz para rastrear o risco de desenvolver TA entre adolescentes7. Dentre eles, destaca-se o SCOFF questionnaire, que consiste em cinco questões relativas às características fundamentais da AN e BN, desenvolvido para rastrear mulheres adultas em risco de TA, podendo também ser utilizado com adolescentes36,64,66. Questões próprias foram desenvolvidas para alguns estudos: McKnight et al.47 elaboraram quatro questões, concluindo que foram eficazes para identificar 80% das adolescentes que poderiam desenvolver TA. No Brasil, Ferreira e Veiga7 adaptaram um questionário elaborado por Hay8, que foi baseado no Eating Disorder Examination (EDE)96 e considerado o "padrão-ouro" para o rastreamento dos TA2. Esse questionário é composto por duas perguntas: a primeira investiga a frequência de compulsão alimentar e a segunda, subdividida em quatro questões, investiga a frequência de métodos para controlar o ganho de peso ou possíveis mecanismos compensatórios à ingestão alimentar excessiva, tais como o comportamento purgativo (uso de laxantes, diuréticos ou vômitos autoinduzidos) e dieta muito restritiva ou jejum97. Ferreira e Veiga97 avaliaram esse questionário para identificar comportamentos de risco para TA em adolescentes do Rio de Janeiro e encontraram boa confiabilidade para rastrear a frequência da realização de dietas restritivas e para investigar o uso de diuréticos, laxantes e vômitos autoinduzidos e confiabilidade moderada para avaliar a frequência dos episódios de compulsão alimentar. Os autores concluíram também que, pelo fato de ser bem mais curto e simples do que os demais, e mesmo assim abranger questões acerca dos principais comportamentos indicadores da presença de risco para o desenvolvimento de TA, esse questionário pode ser útil em estudos epidemiológicos para rastreamento do problema em jovens. Além dos aspectos discutidos, sabe-se que vários fatores podem dificultar a caracterização do que é comportamento de risco para TA4; esses distúrbios podem se apresentar de maneira distinta em diferentes culturas. Por exemplo, critérios diagnósticos baseados em normas ocidentais podem não ser apropriados para países não ocidentais98; diferenças raciais e étnicas também são observadas ao se estudar a prevalência de psicopatologias em adolescentes99. E, de qualquer forma, deve-se atentar para a atual "globalização" de costumes alimentares e ideais de beleza100, que se disseminam pela mídia e que afetam até culturas distintas101. Os presentes resultados chamam a atenção para a necessidade de padronização dos termos utilizados em pesquisas sobre risco de TA, assim como de padronização do método de avaliação do fenômeno, o que possibilitaria a comparação de dados dentro do mesmo país ou em diferentes locais e realidades. Reconhece-se também a necessidade de se definir melhor o que é comportamento disfuncional e o que é risco para o desenvolvimento do quadro. Sugere-se que comportamentos de risco para transtornos alimentares poderiam ser caracterizados pela presença dos sintomas clássicos de TA, ou seja, restrição alimentar, compulsão ou purgação, e que as práticas menos graves para controle do peso poderiam ser denominadas "comer transtornado". A padronização dos termos e metodologias de avaliação dos TA para identificação precoce desses comportamentos é essencial para o desenvolvimento de métodos de intervenção mais efetivos e para subsidiar ações de prevenção. CONCLUSÃO Foi encontrada ampla variação na maneira de caracterizar o comportamento de risco para TA, assim como nos tipos de instrumentos e nomenclaturas utilizados. Os comportamentos de risco para TA foram caracterizados principalmente pela presença dos sintomas clássicos (restrição alimentar, purgação e compulsão), mas também foram associados a diferentes características alimentares, de peso e de imagem corporal. O principal instrumento utilizado nos estudos foi o EAT e os termos mais frequentes foram "risco para transtornos alimentares" e "comer transtornado". A frequência de comportamentos de risco para TA variou de acordo com o tipo de instrumento utilizado e com a região ou país de origem. CONTRIBUIÇÕES INDIVIDUAIS Greisse Viero da Silva Leal – Realizou a busca bibliográfica para concepção do artigo, assim como a análise dos resultados, discussão e conclusão. Marle dos Santos Alvarenga – Contribuiu para o desenho metodológico do estudo, discussão e conclusão e revisou criticamente seu conteúdo intelectual. Sonia Tucunduva Philippi – Revisou criticamente seu conteúdo intelectual. Viviane Ozores Polacow e Táki Athanássios Cordás – Revisaram a versão final. Todos os autores aprovaram a versão final a ser publicada. CONFLITOS DE INTERESSE Nenhum autor possui conflitos de interesse a serem declarados. Endereço para correspondência: Greisse Viero da Silva Leal Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, Departamento de Nutrição Av. Doutor Arnaldo, 715 01246-904 – São Paulo, SP, Brasil Email: [e-mail] Recebido em 28/8/2012 Aprovado em 20/10/2012 1. American Dietetic Association (ADA). Position of the American Dietetic Association: nutrition intervention in the treatment of anorexia nervosa, bulimia nervosa, and other eating disorders. J Am Diet Assoc. 2006;106:2073-82. 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