Comparação entre ventilação mandatória intermitente e ventilação mandatória intermitente sincronizada com pressão em crianças

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EDITORIAIS

Comparação entre ventilação mandatória intermitente e ventilação mandatória intermitente sincronizada com pressão em crianças

Anne Greenough

Division of Asthma, Allergy and Lung Biology, King's College Hospital, London, UK

^{Correspondência}

A ventilação mecânica pode salvar a vida de lactentes e crianças criticamente doentes, mas apresenta importantes complicações. Como consequência, novas modalidades de ventilação mecânica são apresentadas na tentativa de minimizar o baro/volutrauma. Essas modalidades incluem alternativas que evitam a intubação, como a pressão positiva contínua nas vias aéreas (PPCVA), alternativas que minimizam os volumes excessivos, como a ventilação volume-alvo (VVA) e a oscilação de alta frequência (OAF), e modalidades que sincronizam os esforços respiratórios do lactente com as insuflações do ventilador, isto é, modalidades ventilatórias disparadas pelo paciente. As modalidades sincronizadas incluem a ventilação assistida/controlada (VAC), quando todos os esforços do paciente que excedem o nível crítico de sincronização recebem suporte das insuflações do ventilador, e a ventilação mandatória intermitente sincronizada (VMIS), quando um número preestabelecido de ventilações do lactente dispara as insuflações do ventilador. A ventilação com pressão de suporte (VPS) também se encontra disponível. Durante a VPS, assim como com a VMIS e a VAC, o começo da insuflação mecânica é determinado pelo início do esforço inspiratório do paciente; no entanto, o término da insuflação também é determinado pelo esforço inspiratório do paciente. O momento exato do término da insuflação pode ser fixado com o ventilador Draeger Babylog em 15% do pico de fluxo inspiratório ou, com os ventiladores BIRD-VIP e SLE5000, pode ser ajustado manualmente (limite de sensibilidade). Têm-se observado que um aumento no limite de sensibilidade de término gera uma redução no nível de assincronia, mas a essa situação foi associado um menor tempo de insuflação¹, o que poderia ocasionar uma desfavorável troca gasosa.

Há estudos fisiológicos, mas poucos randomizados, avaliando a eficácia da VPS em comparação a outras modalidades ventilatórias em lactentes prematuros. Um estudo comparando VMIS e VPS por um período de quatro horas, em 20 lactentes com idade gestacional média de 29 semanas, demonstrou uma redução na taxa respiratória e um aumento significativo no volume corrente e no volume minuto quando a VPS foi usada². Parece importante não usar um nível muito baixo de VPS³. A comparação foi realizada usando dois níveis de pressão de suporte (3 versus 6 cm H₂0) como adjuvante à VMIS durante uma redução de 50% na taxa de VMIS, cada estágio com uma duração de 30 minutos³. A inclusão de pressão de suporte (PS) a 6 cm H₂O, mas não a 3 cm H₂O, evitou o aumento do esforço respiratório observado após uma redução de 50% na taxa de VMIS³. Há também comparações entre VPS com volume-alvo (VA) e outras formas de suporte ventilatório; esses estudos produziram resultados variados^4-6. Em um estudo-piloto transversal⁴, lactentes prematuros na fase de desmame alcançaram níveis similares de oxigenação durante a VPS com VA em comparação à VMIS, mas com pressões médias nas vias aéreas significativamente mais baixas, sugerindo que os lactentes estavam contribuindo mais significativamente para a troca gasosa durante a VPS com VA⁴. A avaliação da VPS com VA comparada à VMIS como uma modalidade ventilatória inicial em lactentes prematuros após tratamento com surfactante para síndrome do desconforto respiratório (SDR) demonstrou que, em ambos os grupos, o pico de pressão inspiratória e a pressão média nas vias aéreas (PMVA) diminuíram durante as primeiras 24 horas após a administração do surfactante (p < 0,001), mas a redução na PMVA ocorreu mais rapidamente no grupo VMIS (p = 0,035)⁵. Inflamação pulmonar, avaliada por meio dos níveis de interleucina (IL-1beta, IL-8 e IL-10) antes da extubação, foi maior nos lactentes ventilados pela VPS com VA do que com OAF⁶.

De Moraes et al.⁷, neste número do Jornal de Pediatria, relatam uma comparação randomizada entre ventilação mandatória intermitente (VMI) e VMIS mais VPS em crianças com idade entre 28 dias e quatro anos. Setenta crianças foram randomizadas; crianças foram excluídas se previamente submetidas a traqueostomia ou se apresentavam alguma doença respiratória crônica. Os dois grupos de crianças eram similares com relação a idade, indicação para ventilação mecânica, escore de risco pediátrico de mortalidade (PRISM) e uma variedade de outros índices clínicos. Os pesquisadores observaram que não houve diferença significativa na média de tempo de ventilação, na duração do desmame e no tempo de hospitalização entre os dois grupos. Durante o desmame, a taxa do ventilador foi reduzida a 10 bpm. A comparação entre VMIS e VAC durante o desmame de lactentes prematuros em três ensaios randomizados^8,9 demonstrou que a VAC estava associada a desmame mais rápido: a duração média do desmame foi de 24 horas versus 50 horas quando a taxa da VMIS foi reduzida para menos de 20 insuflações por minuto. A explicação para estes últimos achados é de que o trabalho respiratório para superar a resistência do tubo traqueal era aumentado quando relativamente poucas ventilações do lactente tinham o suporte das ventilações mecânicas⁹. Como a taxa do ventilador foi reduzida a 10 bpm em ambos os grupos do estudo de de Moraes et al.⁷, esta não afetou os resultados. Os resultados do estudo de de Moraes et al.⁷, entretanto, contrastam com os resultados de um ensaio randomizado¹⁰ com 107 lactentes com muito baixo peso ao nascer comparando VMIS mais PS com VMIS (embora VMIS tenha sido usada, em vez de VMI, na comparação, contrastando com o estudo de de Moraes et al.). Nesse estudo¹⁰,VPS foi incluída em 30 a 50% da diferença entre a pressão de insuflação positiva (PIP) e a pressão expiratória final positiva (PEFP) das ventilações da VMIS. Uma proporção menor de lactentes ainda foi ventilada aos 28 dias (69 versus 47%, p = 0,04) com VMIS mais PS, em vez de apenas com VPS; além disso, entre os lactentes com peso ao nascer de 700 a 1.000 g, aqueles que receberam suporte por VMIS com VPS precisaram de menos dias de oxigênio suplementar (58 versus 41 dias, p = 0,034)¹⁰. Esses resultados¹⁰ sugerem que o suporte de cada ventilação espontânea pela ventilação mecânica é vantajoso quando comparado ao suporte de número limitado, ao menos em lactentes prematuros. É possível que em lactentes mais velhos e crianças, como os incluídos no estudo de de Moraes et al.⁷, o trabalho respiratório para superar a resistência do tubo traqueal durante as ventilações espontâneas sem o suporte da ventilação mecânica seja menos problemático do que em lactentes prematuros, e em crianças seja menos necessário o suporte para cada ventilação espontânea. Em uma metanálise dos resultados de ensaios randomizados de VAC ou VMIS comparadas a ventilação convencional (incluindo VMI) em lactentes prematuros, o uso de VAC/VMIS foi associado a uma duração significativamente menor da ventilação (diferença média ponderada 34,8 horas, intervalo de confiança de 95% de 62,1-7,4)¹¹. A partir desses resultados¹¹, poder-se-ia predizer que uma comparação entre ventilação sincronizada (VMIS com VPS) e VMI em crianças demonstraria uma menor duração da ventilação em crianças com suporte por ventilação sincronizada.

A realização de estudos randomizados no contexto de unidades de terapia intensiva pediátrica e neonatal é difícil, mas essencial se quisermos melhorar o cuidado com esses pacientes tão necessitados. Esse tipo de estudo, entretanto, precisa ser fortalecido para detectarmos diferenças clinicamente importantes a longo prazo.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Fev 2009
• Data do Fascículo
  Fev 2009