Avaliação e manejo da criança com dificuldade escolar e distúrbio de atenção

Management of learning disorders and attention deficit in children

Avaliação e manejo da criança com dificuldade escolar e distúrbio de atenção

Management of learning disorders and attention deficit in children

Alexandra Prufer de Queiroz Campos Araújo ¹

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: esta revisão tem como objetivo oferecer aos pediatras noções atualizadas das principais causas encontradas em crianças com dificuldade escolar, com enfoque mais detalhado na avaliação e na conduta dos casos associados ao transtorno de déficit de atenção.

Fontes dos dados: este artigo baseou-se em uma revisão sistemática da literatura médica a partir de levantamento de artigos indexados no Medline, através da busca pelo PubMed, nos últimos cinco anos, com as palavras chave de transtorno do aprendizado, déficit de atenção, dislexia (transtorno de leitura) e discalculia (transtorno de matemática). Foram incluídos os artigos com enfoque na avaliação e conduta. Incluem-se dados estatísticos do Datasus sobre alfabetização e escolaridade, e dados do sistema de avaliação do ensino básico do MEC.

Síntese dos dados: observa-se uma escassez de dados estatísticos sobre causas médicas de baixo desempenho escolar no Brasil. A deficiência auditiva, visual e mental, além do transtorno de déficit de atenção (TDAH) e dos transtornos específicos do aprendizado, devem fazer parte do diagnóstico diferencial nestes casos. A importância do acompanhamento do desenvolvimento até a idade escolar em crianças com fatores de risco para o baixo desempenho escolar é fundamental.

Conclusões: O tratamento medicamentoso com estimulantes, antidepressivos ou clonidina, associado ao acompanhamento multidisciplinar, concorre para o melhor desempenho das crianças com TDAH na escola.

TDAH, dificuldade de desenvolvimento da leitura, aprendizado, diagnóstico, tratamento.

Objective: this review aims at providing pediatricians with an update on the main causes involved in low school achievement. A more detailed approach is given for the management and treatment of attention deficit hyperactive disorder.

Sources: data was obtained by a systematic review of published literature in Medline, through a search on Pubmed in the last five years. The key words used were learning disability, attention deficit, dyslexia (reading disorder) and dyscalculia (mathematical disorder). Studies focusing evaluation and management were retrieved. Governmental population educational data on literacy was also included.

Summary of the findings: statistical medical Brazilian data on the subject is scarce. Hearing, visual and mental deficiency, together with attention deficit hyperactive disorder and specific learning disorders should be part of the differential diagnosis of children with poor school achievement. Development should be carefully followed until school entrance, particularly in children at risk.

Conclusions: therapy with stimulants, anti-depressive drugs or cloninidine with multimodal treatment improves school achievement in children with attention deficit hyperactive disorder.

attention deficit disorder with hyperactivity, dyslexia, learning disorders, diagnosis, treatment.

• ^Introdução

• ^{Aspectos médicos}

• ^Diagnóstico

• ^{Transtorno do déficit de atenção com hiperatividade / impulsividade (TDAH)}

• ^Tratamento

• ^Prognóstico

• Referências

^Introdução

A dificuldade escolar é queixa freqüente nos ambulatórios e consultórios de pediatria, e motivo de encaminhamento aos neuropediatras. Em levantamento de 10 cidades brasileiras, publicado em 1982, este era o sétimo diagnóstico em freqüência (1). Podemos afirmar que no decorrer dos anos, no Serviço de Neurologia do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, de acordo com os levantamentos periódicos (não publicados), a dificuldade escolar se mantém entre as sete queixas mais freqüentes.

Estatísticas brasileiras de desempenho escolar vêm sendo obtidas desde a década de 90, através das avaliações realizadas pelo Ministério da Educação, em amostras de escolas públicas e particulares de todo o Brasil (2). Sabemos que atualmente a maioria (75,24%) da população brasileira está alfabetizada, sendo o menor índice de 63,54% na região Nordeste, e o maior de 81,94% na região Sul (3). Estamos aumentando o número de alfabetizados no país e ampliando o nível de escolaridade da população alfabetizada. Dados mais recentes mostram que 2/3 da nossa população tem mais de quatro anos de estudo. Certamente, tais melhorias são conseqüência da universalização do acesso à escola. Em 1992, de cada quatro crianças pobres, uma estava fora da escola, contra 3% das crianças mais ricas. Em 1999, 93% das crianças mais pobres freqüentavam a escola, bem como 99% das mais ricas.

No entanto, há que se melhorar a eficiência do sistema escolar. As taxas de promoção têm aumentado (de 64,5%, em 1995, para 74,6%, em 1999). Apesar da queda, as taxas de repetência (21,6%) e de evasão escolar (4,8%) ainda são consideráveis. Na 1ª série do ensino fundamental, a repetência está em 39%, enquanto que na 5ª série ela é de 23% (4).

O Sistema Nacional de Avaliação da Educação Básica, SAEB, coleta informações sobre o desempenho acadêmico dos alunos brasileiros em diversos momentos de seu percurso escolar, considerando as condições existentes nas escolas. Os dados, obtidos com a aplicação de provas aos alunos e de questionários a alunos, professores e diretores, permitem acompanhar a evolução do desempenho e dos diversos fatores associados à qualidade e à efetividade do ensino ministrado nas escolas.

O desempenho escolar depende de diferentes fatores: características da escola (físicas, pedagógicas, qualificação do professor), da família (nível de escolaridade dos pais, presença dos pais e interação dos pais com escola e deveres) e do próprio indivíduo. Desta forma, o problema da dificuldade de aprendizado encontra interfaces de educadores, sociólogos, psicólogos, médicos. Obtivemos avanços no diagnóstico educacional da nossa população com o SAEB, o que vem possibilitando elaboração de medidas de intervenção a este nível. O mesmo não vem ocorrendo com os aspectos médicos relacionados ao baixo desempenho escolar. Estatísticas nacionais acerca dos fatores médicos associados à dificuldade escolar ainda são escassas, dificultando a implantação de medidas, sejam elas de natureza preventiva, curativa ou de suporte.

^{Aspectos médicos}

A integridade da função sensorial é fundamental para que o indivíduo possa ter um aprendizado adequado. Problemas oftalmológicos e audiológicos devem ser rastreados nas crianças antes do início da escolarização, a fim de que situações passíveis de correção possam ser abordadas (5-9). O desenvolvimento psicomotor nos primeiros anos de vida pode dar indícios da integridade cognitiva do indivíduo. Crianças com fatores de risco para desvios do desenvolvimento psicomotor, ou aquelas nas quais estes desvios são observados previamente ao ingresso na escola, devem ter um acompanhamento e uma avaliação mais detalhada. O bom aporte nutricional durante a gravidez e os dois primeiros anos de vida concorrem para um bom desenvolvimento psicomotor. Outras situações médicas serão passíveis de diagnóstico no momento do aparecimento da dificuldade escolar. Uma estimativa de prevalência dos principais fatores médicos associados à dificuldade no desempenho escolar encontra-se na Tabela 1.

^Diagnóstico

Cabe ao pediatra, por ocasião da história, abordar aspectos relativos à escola e à família, uma vez que estes, junto com a integridade física e mental do indivíduo, concorrem com o seu adequado aprendizado. O pediatra é o responsável pela suspeita precoce e encaminhamento de diagnóstico.

Algumas das situações que culminam com a dificuldade no desempenho escolar se relacionam a fatores de risco pré-existentes, e os primeiros sinais do problema podem estar aparentes nos primeiros anos de vida. Portanto, é durante a puericultura, nos cuidados primários da saúde, que o pediatra deverá estar atento aos mesmos.

Os fatores de risco para o baixo desempenho escolar são ligados a problemas perinatais (19-21), a determinadas doenças ao longo dos primeiros anos de vida (22), a fatores nutricionais (23,24) e à dinâmica familiar (25). Por este motivo, criança nascida de baixo peso ou pré-termo, cuja mãe apresentou intercorrências gestacionais, na qual houve problemas no período neonatal, meningite nos primeiros anos de vida, desnutrição ou deficiência de ferro, ou história de maus tratos, deve ter um acompanhamento de puericultura com maior preocupação em relação ao seu desenvolvimento psicomotor até a idade escolar. Para dislexia, contribuem principalmente os fatores genéticos (26). Distúrbio de desenvolvimento de linguagem em pré-escolares relaciona-se com dislexia na idade escolar (27). Alguns dados do exame neurológico permitem ao neuropediatra selecionar crianças que merecem acompanhamento mais cuidadoso (28).

A criança que nas consultas de rotina de puericultura não apresentar as reações descritas na Tabela 2, ou aquelas nas quais se observar estrabismo, ou ainda que tiverem passado por intercorrências no período neonatal, devem ser encaminhadas para uma avaliação oftalmológica. A triagem para distúrbio visual feita antes da idade de seis anos permite o diagnóstico dos principais problemas, e a redução da prevalência de ambliopia. Em população com dificuldade escolar, a prevalência de problemas de acuidade visual é mais alta, sendo cerca da metade destes passíveis de correção com uso de lentes apropriadas (5).

O encaminhamento das crianças que se enquadram em qualquer das situações de risco (Tabela 3) é necessário, dado o impacto no prognóstico decorrente da intervenção precoce em indivíduos com deficiência auditiva. De preferência, isto deve ocorrer entre três e seis meses de vida, para realização de potencial evocado auditivo. Além destas crianças, as que não apresentarem as reações esperadas de acordo com a Tabela 2, devem ser encaminhadas para uma avaliação auditiva.

Deficiência, ou retardo mental, é definido por um coeficiente de inteligência abaixo de 70, gerando limitações na capacidade de comunicação, cuidados de higiene e de vida diária, habilidades sociais, acadêmicas ou de trabalho e lazer (29,30). A maioria dos casos mais graves pode ser reconhecida nos primeiros anos de vida. O retardo mental deve fazer parte do diagnóstico diferencial da síndrome da criança hipotônica (31) das com atraso no desenvolvimento de linguagem (11), nas com reações aos estímulos ambientais alteradas (apatia ou hiperatividade), daquelas com dificuldades no relacionamento interpessoal, e as que têm dificuldades para aprender as regras sociais básicas. Crianças com malformação congênita têm maior risco para deficiência mental (32).

Os transtornos específicos do aprendizado, de leitura (ou dislexia) e de matemática (ou discalculia) são definidos pelo Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disease (DSM IV) (33) como um desempenho individual em testes padronizados para leitura, ditado ou matemática, substancialmente abaixo do esperado para a idade, escolaridade e nível de inteligência do indivíduo. Desta forma, o diagnóstico de uma destas situações depende de testes neuropsicológicos específicos (34). No transtorno de leitura, se observa na leitura em voz alta a silabação, leitura incorreta de palavras e interpretação ruim. Nos casos mais graves, a alfabetização não é possível. No transtorno de matemática, existe dificuldade de operar conceitos matemáticos.

^{Transtorno do déficit de atenção com hiperatividade / impulsividade (TDAH)}

O transtorno do déficit de atenção com hiperatividade/impulsividade (TDAH) pode se apresentar de três formas distintas (35): com predomínio da desatenção, com predomínio da hiperatividade/impulsividade, ou com a combinação de ambos. O diagnóstico desta situação é clínico e se baseia na presença dos sintomas listados na Tabela 4 (33).

Alguns sintomas do TDAH manifestam-se precocemente. Inquietude já no berço, pré-escolares com mais energia que os demais da faixa etária. Em geral, os sintomas se tornam mais evidentes ao ingresso na escola, por serem prejudiciais e menos tolerados neste ambiente (15). Naqueles com predomínio de desatenção, o comprometimento do desempenho escolar ocorrerá na medida em que aumentarem a quantidade e a complexidade do material didático, com a necessidade de maior memorização e atenção a detalhes.

O grau de atividade de um indivíduo caracteriza-se por seu comportamento motor e mental. Neste aspecto, estão incluídos os impulsos, motivações, desejos e especificamente atos. O comportamento motor e mental de um dado indivíduo pode ser adequado para a idade e a circunstância ambiental, ou não. Quando a atividade motora e mental é inadequada e excessiva, denomina-se de hiperatividade. O leigo pode se referir a estas características como agitação, inquietação, excitação, nervosismo, insônia, angústia.

Assim como em outros sintomas e sinais da pediatria, a atividade considerada normal ou anormal leva em consideração o desenvolvimento psicomotor. Alguns padrões dos atos motores são normais em determinadas faixas etárias, mas seriam considerados inadequados em outras. Assim, de acordo com a faixa etária, observa-se normalmente os seguintes padrões dos atos motores:

- no lactente: bater objetos e movimentar as pernas "pulando" aos 7 meses, jogar objetos no chão aos 15 meses;

- de 1 a 2 anos: pegar em tudo e andar por todo lado (a fase exploratória do ser humano). Demonstrações de agrado e protesto adequadas aparecem ao final deste período. Fase do negativismo que auxilia no desenvolvimento da independência também é característica desta faixa etária;

- no pré-escolar: a idéia de vez (ceder a vez) aparece aos 3 anos, o brincar em conjunto aos 4 anos, o brincar em competição aos 5 anos. Do ponto de vista do desenvolvimento comportamental, de acordo com Piaget, na fase pré-operacional (de 2 a 7 anos) o pensar e a razão são intuitivos. O egocentrismo é a característica principal. O grau de atividade nesta fase é maior que nas que se seguem, pois existe uma imaturidade na compreensão de pontos de vistas do outro e da informação que vem de fora. Ao final desta fase, a criança adquiriu os principais conceitos que permitem uma vida harmoniosa em sociedade.

O diagnóstico de TDAH deve basear-se na presença de 6 ou mais respostas positivas para os itens de desatenção, e/ou 6 ou mais itens positivos para hiperatividade/impulsividade, por mais de 6 meses nos critérios do DSM-IV. Estes sintomas devem estar presentes em diferentes situações (escola e casa, por exemplo), e o início ter ocorrido antes dos 7 anos de idade. Finalmente, os sintomas devem estar causando disfunção social, acadêmica ou ocupacional importante (33).

O TDAH é um transtorno comum e prejudicial ao desenvolvimento emocional e acadêmico. Os casos suspeitos devem ser encaminhados a profissionais com experiência no seu diagnóstico e tratamento. O neuropediatra, o psiquiatra, ou as equipes interdisciplinares ajudam nesta tarefa. Pela associação do TDAH com outros problemas emocionais (depressão, ansiedade, transtorno bipolar, transtorno opositivo-desafiador, transtornos de conduta, transtorno obsessivo-compulsivo), a figura do psiquiatra assume uma grande importância (36-39).

Em geral, costuma-se complementar a avaliação de casos que preencham os critérios do DSM-IV com testes neuropsicológicos40. Não há necessidade de eletrencefalograma para o diagnóstico deste distúrbio. Este exame virá a ser indicado em casos nos quais se suspeite que não a desatenção e, sim, crises de ausência, sejam a causa dos sintomas relacionados à distração da criança.

Existem outras causas de dificuldade escolar. Não serão aqui abordadas, apenas lembradas: a iatrogenia pelo efeito colateral de anticonvulsivantes e antipsicóticos, as seqüelas cognitivas de diferentes doenças neurológicas progressivas (ex.: leucodistrofia, doença de Wilson) ou não progressivas (ex.: meningoencefalite, acidente vascular encefálico, trauma craniencefálico), outros distúrbios do desenvolvimento (ex.: dificuldades de lateralização, distúrbio perceptivo-motor, transtorno de linguagem).

^Tratamento

O tratamento do TDAH inclui orientação da família e da escola, um suporte com terapia especializada e uso de medicamentos (36-38,41,42). Desta forma, em casa, os pais devem estabelecer normas de comportamento bem claras e definidas, evitar castigar excessivamente a criança, fornecer espaço físico com poucos fatores de distração (brinquedos, janela) para a execução dos deveres de casa, manter horários regrados (para refeições, para dormir, para os deveres, para a diversão).

Na escola, é preciso que os professores conheçam algo sobre TDAH, para não criar barreiras em relação ao aluno e, assim, equilibrar a dedicação dada aos demais em sala de aula com certa atenção maior àquele aluno em particular. Sentar próximo à professora, turmas pequenas (ideal com menos de 20/sala), sala com o menor grau de detalhes que possam dispersar a atenção do aluno, permissão especial para ter mais tempo a fim de completar tarefas sem punições, ou tarefas menos longas (aumentar gradualmente), são algumas sugestões.

O tratamento medicamentoso estará indicado na ocorrência de disfunção social, acadêmica ou ocupacional importante (36,38,43). Podem ser prescritos estimulantes (metilfenidato), antidepressivos ou clonidina, no tratamento do TDAH. A primeira opção será a do estimulante, seja sob forma habitual ou forma de ação prolongada, sempre que o TDAH predominar com desatenção (44,45). A indicação primária de outras substâncias poderá ocorrer em função da existência de co-morbidade e outros diagnósticos associados (46-49). É de fundamental importância que o médico responsável pela indicação da medicação esteja afeito ao uso da mesma, para que a família encontre segurança e haja adesão ao tratamento. O pediatra deve conhecer os efeitos colaterais destas substâncias para auxiliar o neuropediatra ou psiquiatra no controle dos mesmos, pois estas medicações serão empregadas por períodos longos.

Os estimulantes melhoram a atenção e a hiperatividade, não têm efeito direto sobre a ansiedade, podem ocasionar irritabilidade, insônia, perda de peso e atraso no crescimento. Os antidepressivos atuam também sobre a ansiedade e a depressão, podem causar arritmias e retenção urinária. A clonidina melhora principalmente a impulsividade, e seus efeitos colaterais incluem sedação, bradicardia e depressão.

De uma maneira geral, os medicamentos não curam o TDAH, mas ajudam a normalizar os neurotransmissores durante o seu emprego. Desta forma, conseguimos diminuir as conseqüências negativas emocionais, acadêmicas e sociais destes indivíduos.

Terapias de suporte são indicadas de forma individualizada (50-53). Algumas crianças precisam de acompanhamento fonoaudiológico, outras de pedagogos, e a maioria das famílias necessitarão em algum momento do suporte psicoterápico. A integração da família, da escola e dos terapeutas e médicos é fundamental para que as medidas tomadas tenham melhor efeito.

Crianças com deficiência mental costumam ter dificuldade no controle de seus impulsos, dificuldade na concentração, baixo limiar de frustração, instabilidade afetiva, podem apresentar agressividade e estereotipias. Além disso, apresentam-se em estágios de desenvolvimento aquém do esperado para a idade cronológica. Nestes casos, deve-se procurar através da terapia de apoio, da psicoterapia, da fonoaudiologia e da terapia ocupacional, diminuir a ociosidade da criança, aumentar sua capacidade de comunicação (verbal ou não-verbal) e auxiliar os familiares a compreenderem a linguagem não-verbal de seus filhos. Fornecer ao paciente instrução dentro de suas capacidades e aprimorar seus relacionamentos em sociedade são os objetivos a serem alcançados (54-56).

Para os transtornos específicos do aprendizado, a orientação é pedagógica, acompanhada de terapia de suporte (34). Por exemplo, pacientes com transtorno da leitura são ajudados quando o material didático lhes é transmitido por via da audição, com outras pessoas lendo textos, ou gravando os mesmos, já que a dificuldade reside na decodificação da leitura. Da mesma forma, escolas que permitam que estes alunos sejam submetidos a testes com alguém lendo as questões, ao invés do aluno fazê-lo, permitirão que este indivíduo progrida academicamente, desenvolvendo seu potencial (56-58). Para aqueles com transtorno de matemática, o ideal seria capacitá-los à utilização dos conceitos matemáticos na vida diária (59).

^Prognóstico

O TDAH é um distúrbio crônico. Na idade escolar, este transtorno se associa à possibilidade de baixo desempenho escolar, e na adolescência, o abuso de drogas ou o comportamento anti-social são freqüentes (60). Na idade adulta, embora exista a possibilidade de estabilidade emocional e sucesso profissional, podem ser observados os mesmos sintomas básicos (desatenção e impulsividade), podendo ocasionar dificuldades de relacionamento e dificuldades na vida profissional.

O efeito sobre a vida do indivíduo, sobre sua família e a sua relação com a sociedade, teoricamente será maior quanto mais tarde as diferentes situações relacionadas à dificuldade escolar forem abordadas (61). O conhecimento de uma desordem crônica irremediável permite o preparo do ambiente familiar e social no sentido de propiciar ao indivíduo acometido a melhor qualidade de vida possível. O reconhecimento precoce de situações que necessitem de suporte favorece o início dos mesmos, antes que complicações emocionais secundárias se instalem. A correção de problemas permite ao indivíduo o percurso da vida escolar em iguais condições que os demais.

Sabe-se que tanto fatores genéticos como ambientais contribuem na patogênese do TDAH (62). Alguns estudos demonstram que possa haver marcadores fenotípicos familiares (63-65), bem como marcadores genéticos (66,67).

Problemas psicossociais, como o TDAH, têm sido mais identificados nos últimos anos do que no passado (68). Isto pode ser explicado pelo maior conhecimento que médicos e leigos tenham adquirido ao longo dos anos acerca destes distúrbios, ou em função de fatores socioculturais. A identificação precoce de indivíduos com maior risco para o desenvolvimento de baixo desempenho escolar, o diagnóstico preciso das diferentes situações associadas, e a intervenção precoce, certamente contribuirão para o melhor prognóstico a longo prazo. No futuro, a terapia medicamentosa poderá sofrer modificações(69). A busca de novas substâncias, com uma atuação mais específica e um perfil de menor efeitos colaterais, poderá também contribuir com um melhor prognóstico.

^Sobe

Endereço para correspondência:

Endereço para correspondência:

Dra. Alexandra P. Araújo

Rua Gal. Paulino de Oliveira, 124/202 – Barra da Tijuca

Rio de Janeiro, RJ

E-mail: [e-mail]

^Sobe

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Alexandra Prufer de Queiroz Campos Araújo - Professora Adjunta de Neuropediatria da UFRJ, Mestre em Pediatria, Doutora em Neurologia.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Ago 2008
• Data do Fascículo
  Ago 2002