Comparação de técnicas não invasivas para medir a pressão arterial em recém-nascidos

Resumos

OBJECTIVE: To compare blood pressure measurements in newborn infants using the flush method, pulse oximetry and oscillometry according to Doppler findings. METHODS: Noninvasive blood pressure measurements were made using three techniques (flush method, pulse oximetry and oscillometry) in three groups of newborns: 15 normal term infants, 16 stable preterm infants, and 14 critically ill infants. All measurements were video recorded, edited separately, coded and analyzed independently by three neonatologists. RESULTS: Fifty-seven measurements were made using each method. The flush method and pulse oximetry had a better correlation with Doppler findings than oscillometry (correlation coefficients: 0.89, 0.85, 0.71; p < 0.01). The difference between measurement means, their standard deviations and the 95% confidence intervals when compared with Doppler findings were: -5.2±7.9 (-21.1:10.7) mmHg for the flush method; 0.4±8.9 (-17.5:18.2) mmHg for pulse oximetry; and 6.4±16.1 (-25.8:8.6) mmHg for oscillometry. The flush method had a better agreement with Doppler findings for the diagnosis of hypotension than oximetry and oscillometry. CONCLUSIONS: The flush method and pulse oximetry seem to be useful techniques to measure systolic blood pressure in newborn infants; oscillometry had the poorest agreement with Doppler findings to detect hypotension.

Hypotension; systolic blood pressure; newborn infant

ARTIGO ORIGINAL

Comparação de técnicas não invasivas para medir a pressão arterial em recém-nascidos

Manoel A. S. Ribeiro^I; Humberto H. Fiori^II; Jorge H. Luz^III; Jefferson P. Piva^III; Nilza M. E. Ribeiro^IV; Renato M. Fiori^V

^IMestre, Pediatria. Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Porto Alegre, RS.

^IIProfessor associado, Departamento de Pediatria, PUCRS, Porto Alegre, RS.

^IIIProfessor adjunto, Departamento de Pediatria, PUCRS, Porto Alegre, RS.

^IVMestre, Saúde da Criança. PUCRS, Porto Alegre, RS.

^VProfessor titular, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, PUCRS, Porto Alegre, RS. Chefe, Serviço de Neonatologia, Hospital São Lucas, PUCRS, Porto Alegre, RS.

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Comparar a pressão arterial pelos métodos do flush, da oximetria de pulso e da oscilometria utilizando o Doppler em neonatos.

MÉTODOS: Foram realizadas medidas de pressão arterial não invasiva utilizando três métodos distintos (flush, oximetria de pulso e oscilometria automática) em três grupos de recém-nascidos selecionados por sorteio: 15 a termo e normais, 16 prematuros estáveis e 14 doentes. Todas as medidas foram filmadas, editadas separadamente, codificadas e analisadas independentemente por três neonatologistas.

RESULTADOS: Realizaram-se 57 medidas por cada método. Os métodos do flush e da oximetria de pulso mostraram melhor correlação com o Doppler do que a oscilometria (coeficiente de correlação 0,89, 0,85 e 0,71, respectivamente, p < 0,01). A diferença entre as médias das medidas, seus respectivos desvios padrão e o intervalo de confiança de 95% quando comparados com Doppler foram: -5,2±7,9 (-21,1:10,7) mmHg com o método do flush; 0,4±8,9 (-17,5:18,2) mmHg com a oximetria de pulso; e 6,4±16,1 (-25,8:8,6) mmHg com a oscilometria. O método do flush mostrou melhor concordância com o Doppler para diagnóstico de hipotensão do que os métodos da oximetria e da oscilometria.

CONCLUSÕES: Os métodos do flush e da oximetria de pulso mostraram-se úteis para medir a pressão arterial sistólica de recém-nascidos, sendo que o método oscilométrico mostrou-se o menos concordante com o Doppler para detectar hipotensão.

Palavras-chave: Hipotensão, pressão arterial sistólica, recém-nascido.

Introdução

A monitorização da pressão arterial é um componente essencial no manejo de recém-nascidos, especialmente prematuros. Entretanto, vários fatores dificultam sua aferição e interpretação em neonatos: tamanho variável do braço, variação relacionada à idade gestacional e ao peso e sons de Korotkoff dificilmente audíveis^1,2.

A monitorização invasiva constitui a forma mais precisa da medida de pressão arterial, porém, envolve a utilização de cateterismo arterial umbilical ou arterial periférico e está associada a complicações como infecção, vasoespasmo e formação de trombos^2-7. Por sua vez, a medida da pressão arterial por técnicas indiretas tem sido considerada confiável e consistente se registrada sob condições padronizadas e com um manômetro em bom funcionamento¹.

As principais técnicas de monitorização não invasiva são o método Doppler, a oscilometria automática, o método do flush e a técnica da oximetria de pulso^2,4,5,8-10. Já foi demonstrado que a pressão arterial determinada pelo Doppler conectado a um manômetro de mercúrio possui uma boa correlação com a monitorização invasiva em recém-nascidos¹¹.

A oscilometria automática encontra-se amplamente difundida nas unidades de tratamento intensivo neonatal (UTIN) em razão de sua praticidade^2,12,13. O monitor infla o manguito automaticamente e, enquanto desinfla o sistema, mede a oscilação e a amplitude do pulso, determinando os valores da pressão arterial sistólica e média e calculando a diastólica a partir desses valores^4-6,14. Entretanto, protocolos internacionais que avaliam a acurácia e validam o uso dos instrumentos oscilométricos têm demonstrado resultados conflitantes^12,15-17.

O método do flush é uma técnica que se caracteriza pelo retorno visual da circulação sanguínea na extremidade distal durante o esvaziamento do manguito do esfigmomanômetro e é facilmente aplicável a um bebê alerta^8,10,18. O último estudo sobre essa técnica foi publicado no Brasil há mais de 25 anos¹⁹. As limitações desse método seriam: presença de anemia importante, edema, hipotermia e valores de pressão menores do que 20 mmHg²⁰.

A pressão arterial sistólica determinada pela técnica da oximetria de pulso caracteriza-se pelo desaparecimento e/ou retorno da onda na tela do monitor durante a inflação e/ou esvaziamento do manguito²¹. Os poucos estudos em recém-nascidos utilizando essas técnicas mostraram boa correlação com a monitorização invasiva^5,20-22.

Pesquisando na base de dados MEDLINE, não encontramos estudos cegos comparativos entre a monitorização não invasiva da pressão arterial pelo método do flush e pela oximetria de pulso em recém-nascidos.

O objetivo do presente estudo foi comparar, com cegamento dos observadores, a pressão arterial sistólica pelo método do flush, pela oscilometria automática e pela oximetria de pulso com pressão sistólica obtida pelo Doppler com um manômetro de mercúrio.

Pacientes e métodos

Realizou-se um estudo transversal, entre dezembro de 2006 e abril de 2007, na UTIN e alojamento conjunto do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). A amostra era constituída por três grupos: recém-nascidos normais com peso de nascimento superior a 2.000 g e idade gestacional > 35 semanas (grupo I); recém-nascidos prematuros estáveis com peso atual menor que 1.800 g (grupo II); e recém-nascidos prematuros com quadro clínico instável (grupo III). Os recém-nascidos do grupo III eram selecionados entre aqueles que apresentavam pelo menos um dos seguintes critérios: necessidade de pressão positiva contínua em vias aéreas com fração inspirada de oxigênio maior do que 0,3 ou de ventilação mecânica assistida; choque; presença de cardiopatia congênita sintomática; pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca; enterocolite necrosante; sinais de sangramento ativo; insuficiência renal; ou hemorragia intracraniana graus III e IV. Foram excluídos os recém-nascidos que utilizavam acesso venoso ou arterial em ambas as extremidades superiores e aqueles cujos pais ou responsáveis legais negaram-se a assinar o consentimento informado.

Todas as medidas da pressão arterial dos recém-nascidos foram realizadas por um dos autores, em sala iluminada. Os recém-nascidos eram colocados em decúbito dorsal plano, aguardando-se até que estivessem calmos, sem utilização de qualquer sedação medicamentosa, exceto naqueles criticamente doentes que possuíam indicação clínica para essas medicações. A frequência cardíaca e a saturação de oxigênio de cada recém-nascido eram registradas continuamente durante as medições.

A utilização do manguito seguia as recomendações internacionais¹⁴. Sua largura correspondia a aproximadamente 40% da circunferência média do braço e cobria de 80 a 100% da referida circunferência. O manguito era colocado no braço direito e conectado a um esfigmomanômetro de coluna de mercúrio de mesa (Premium, Glicomed^®, São Paulo, SP)¹⁴. Nas medidas realizadas pelos métodos do flush e da oximetria de pulso, foram utilizados manguitos neonatais, isentos de látex, de duas vias (Classic-cuf, Critikon Vital Aswers^®, Atlanta, EUA), e nas aferições pela oscilometria, de uma via (Classic-cuf, Datascope^®, Nova Jersey, EUA).

A mensuração da pressão arterial pelo Doppler foi obtida simultaneamente com cada método a ser testado e consistia na colocação de um receptor portátil (DV-10, Microem^®, Ribeirão Preto, SP) com gel condutor na fossa cubital, na qual foi aplicada mínima pressão para obtenção de som audível. A pressão sistólica foi determinada pelo primeiro som do batimento da artéria braquial.

No método do flush, o examinador gentilmente apertava a mão do recém-nascido, com força apenas o suficiente para empalidecer a pele e inflava o manguito até 90 mmHg, conforme técnica descrita anteriormente¹⁰. Caso a pulsação persistisse audível pelo Doppler nessa pressão, continuava-se a encher o manguito até aproximadamente 10 mmHg acima do valor em que se observava o desaparecimento da pulsação. Imediatamente, soltava-se a mão do recém-nascido e a pressão do manguito era reduzida de 4 a 6 mmHg a intervalos de 3 a 5 s, até atingir-se a marca "zero" do manômetro. Durante o esvaziamento, a mão era inspecionada com atenção e, quando surgisse alguma mudança na cor da pele (rubescência), registrava-se a pressão marcada pela coluna de mercúrio.

Para realizar a medida da pressão arterial pela oximetria de pulso, conectava-se o sensor do oxímetro de pulso (DX2515, Dixtal^®, Manaus, AM) à mão do recém-nascido e realizava-se o mesmo procedimento de insuflação e desinflação do manguito, descrito no método do flush. No momento do retorno do sinal de pulso no visor do oxímetro, registrava-se a pressão mostrada pela coluna de mercúrio²¹.

Para medir a pressão arterial pela oscilometria, utilizou-se o equipamento automático de pressão não invasiva Accutorr Plus^® (Datascope, Mahwah, EUA), recentemente validado para o uso em pediatria²³. Para a mensuração simultânea com o Doppler, conectavam-se o medidor oscilométrico e o esfigmomanômetro em coluna de mercúrio de mesa ao manguito de uma via através de uma torneira de três vias (Luer Lock^®, Elcam Medical, Bar'Am, Israel).

As medidas da pressão arterial pelo método Doppler foram tomadas simultaneamente às outras técnicas na seguinte ordem: 1) método do flush; 2) método da oximetria de pulso; 3) oscilometria automática. Foi respeitado um intervalo de pelo menos 2 min entre as mensurações. Adotou-se essa sequência para reduzir o manuseio do recém-nascido e facilitar a obtenção e a filmagem de cada mensuração. Para cada recém-nascido, foi realizada uma medida de pressão arterial com cada método. Em alguns recém-nascidos criticamente doentes, foram realizadas medidas sequenciais com todos os métodos em um intervalo compreendido entre 1 e 2 h.

As variáveis principais foram a pressão arterial, determinada pelo flush, a pressão arterial sistólica, determinada pela oscilometria automática, e a pressão arterial sistólica, determinada pela oximetria de pulso. A variável independente foi a pressão arterial sistólica pelo Doppler. Todas as medidas de pressão arterial foram em mmHg. As variáveis secundárias foram hipotensão arterial e o tempo de aferição por cada método. Definiu-se hipotensão quando a pressão sistólica determinada pelo Doppler era inferior a 2 desvios padrão dos valores médios recomendados para os recém-nascidos a termo¹ e inferior ao 10º percentil dos valores determinados para recém-nascidos prematuros¹¹.

Todas as medidas eram filmadas e as imagens editadas, codificadas e gravadas ao acaso, em DVD, para evitar a identificação das medidas realizadas. Em todas as aferições, era realizada a filmagem do manômetro de mercúrio com áudio para possibilitar a identificação do som do Doppler. Para o método do flush, a filmagem focava a mão do recém-nascido que estava sendo avaliada; no método da oximetria de pulso, era filmado o display do oxímetro. Os DVD foram avaliados por três neonatologistas não envolvidos nas mensurações. O valor da pressão sistólica para cada método foi determinado pela média dos valores dos observadores. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da PUCRS e, previamente à inclusão do paciente no estudo, foi obtida a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.

O tamanho da amostra, de 45 medidas para cada método (15 em cada grupo de pacientes), foi calculado para obter um poder de 90% para detectar uma diferença de pelo menos 5±4 mmHg entre as técnicas. Valores de p < 0,05 foram considerados como significativos.

Para a análise estatística, utilizou-se o software PASW^® 17.0 para Windows. As variáveis contínuas são apresentadas como média e desvio padrão. A correlação entre as pressões pelo Doppler e pelos métodos testados foi determinada pela análise de regressão linear de Pearson. O limite de concordância entre as técnicas testadas e o Doppler foi determinado pelo método de Bland-Altman²⁴. Para detectar diferenças entre as variáveis que não possuíam distribuição normal, aplicou-se o teste de Kruskal-Wallis. Para variáveis categóricas aplicou-se o teste do qui-quadrado. O coeficiente de correlação intraclasse (CCI) foi aplicado para verificar a concordância interobservador.

Resultados

Foram realizadas 57 medidas em 44 recém-nascidos, sendo 15 medidas em 15 recém-nascidos normais, 18 em 16 prematuros estáveis e 24 em 14 recém-nascidos criticamente doentes. Um recém-nascido prematuro foi incluído em dois grupos: quando criticamente doente, foi incluído no grupo III, e quando estável, no grupo II. As médias da idade gestacional e do peso de nascimento foram, respectivamente, 38±2 semanas e 2.970±636 g para o grupo I, 31±3 semanas e 1.269±361 g para o grupo II e 30±4 semanas e 1.351±852 g para o grupo III.

A mediana e a amplitude interquartil da idade em que foi realizada a verificação da pressão arterial foi de 2 d (8 h a 4 d) para os recém-nascidos normais, 11 d (5 a 16 d) para os prematuros estáveis e 20 (1,4 a 39 d) para os criticamente doentes. O membro superior esquerdo foi utilizado em 14 (24,6%) aferições da pressão arterial. Valores de hemoglobina menores do que 9 g/dL foram observados em 5 (35,7%) recém-nascidos criticamente doentes, nos quais foram realizadas 13 (54,2%) medidas. Não houve dificuldade em se obter a pressão arterial nesses recém-nascidos. Nenhum recém-nascido apresentou hipotermia ou edema de extremidades durante a aferição.

Todos os métodos testados mostraram boa correlação com o Doppler, tendo os métodos do flush e da oximetria de pulso mostrado melhor correlação (Figura 1). Houve uma boa concordância entre as medidas da pressão arterial sistólica pelo Doppler, da pressão arterial pelo método do flush e da pressão arterial sistólica pela oximetria de pulso, enquanto que a pressão sistólica determinada pela oscilometria mostrou maior dispersão (Figura 2). A média das diferenças entre as medidas realizadas pelo Doppler e comparadas com os outros métodos foram -5,2±7,9 [intervalo de confiança de 95% (IC95%) -21,1:10,7] mmHg para o método do flush, 0,4±8,9 (IC95% -17,5:18,2) mmHg para a oximetria de pulso e 6,4±16,1 (IC95% -25,8:38,6) mmHg para a oscilometria (p < 0,001). Especificamente para o grupo III, os dados mostraram uma diferença de -3±10 (IC95% -17:24) mmHg para o método do flush, 4±10 (IC95% -16:24) mmHg para a oximetria de pulso e 8±17 (IC95% -26:42) mmHg para a oscilometria.

Os pulsos foram determinados pelo Doppler em todos os pacientes. A pressão arterial não conseguiu ser aferida pela oscilometria em 7 (12,3%) pacientes, sendo duas medidas em pacientes normotensos. Em 11 medidas tomadas em recém-nascidos hipotensos, em que a pressão arterial sistólica pelo Doppler era < 45 mmHg, a pressão não foi detectada pela oscilometria em quatro medidas e, em outras quatro medidas, o aparelho mostrou valores superiores a 55 mmHg. Por sua vez, a determinação da pressão arterial pelos métodos do flush e da oximetria de pulso foram obtidas em todos os pacientes.

Observou-se hipotensão arterial pelo Doppler nas 18 mensurações realizadas no grupo III. Todas as 18 mostraram também hipotensão pelo método do flush, 16 (89%) pela oximetria de pulso e somente 9 (50%) pelo método oscilométrico.

A intervariabilidade dos resultados foi similar entre os três observadores para o método do flush (CCI = 0,92; IC95% 0,88:0,95), para a oximetria (CCI = 0,96; IC95% 0,87:0,95) e para o Doppler (CCI = 0,90; IC95% 0,87:0,92) (p < 0,001).

O tempo médio de aferição pela oscilometria (44±28 s) foi menor do que pelo método do flush (73±40 s) e pela oximetria de pulso (61±32 s) (p < 0,01).

Discussão

Este é o primeiro estudo cego com utilização de filmagem o qual compara métodos de aferição não invasiva da pressão arterial em recém-nascidos. O método do flush mostrou melhor concordância com o Doppler do que a oscilometria automática e a oximetria de pulso para a monitorização da pressão sistólica em recém-nascidos.

A oscilometria automática tem sido amplamente utilizada em UTIN devido a sua facilidade e rapidez em medir a pressão arterial. Entretanto, nosso estudo mostrou que a pressão sistólica determinada por essa técnica superestimou os valores obtidos pelo Doppler na faixa de pressões mais baixas. Outros autores já haviam observado esse fato em recém-nascidos prematuros e de muito baixo peso^3,11,25. Importante também é o fato que a oscilometria automática não conseguiu realizar a mensuração da pressão arterial em 12% de nossos pacientes. Essa técnica mostrou ser pouco confiável devido a sua imprecisão, como observado em outros estudos^3,5,11,21,26. Além disso, apenas dois modelos de aparelhos oscilométricos foram validados até o presente momento para seu uso em pediatria, um dos quais foi utilizado nesse estudo^23,27. Contudo, nenhum monitor oscilométrico teve sua validação para o uso em neonatologia.

Por outro lado, a pressão obtida pelo método do flush mostrou uma boa correlação e valores muito próximos àqueles obtidos pelo Doppler, sugerindo que a pressão do flush represente a pressão arterial sistólica, como relatado em alguns estudos, e não a pressão arterial média, como relatado em outros^9,10,19,20. Essas diferenças podem ocorrer devido a pequenas variações nas técnicas de mensuração da pressão arterial pelo método do flush. Em nosso estudo, a deflação do manguito ocorria a cada 3 a 5 s, enquanto que, nos estudos que mostravam que a pressão do flush representava a pressão arterial média, a deflação era contínua, provavelmente levando a um atraso na leitura.

A alta concordância do método do flush com o Doppler para o reconhecimento de hipotensão, mesmo em valores extremamente baixos, sugere que esta técnica é adequada para a monitorização da pressão arterial. Em nosso estudo, não detectamos as limitações desse método descritas por outros autores, provavelmente porque não incluímos recém-nascidos hipotérmicos ou com edema de extremidades²⁰.

Por sua vez, a oximetria de pulso mostrou pressões muito próximas às pressões arteriais obtidas com o Doppler, como em outros estudos^5,11,21. Quando comparada ao método do flush, a variabilidade foi semelhante, mas este último detectou maior percentual de hipotensão do que a oximetria de pulso. Como possível desvantagem dos métodos do flush e da oximetria de pulso, ambos requereram alguns segundos a mais para sua realização do que a oscilometria, mas essa demora parece ser pouco significativa na prática.

Nosso estudo pode ter algumas limitações metodológicas. Para evitar o manuseio excessivo, nós obtivemos apenas uma medida por cada método em cada recém-nascido, o que é usual na prática clínica. Diferenças insignificantes em medidas sucessivas da pressão arterial foram descritas com a oscilometria²⁸. Não foi utilizada a pressão arterial invasiva como padrão-ouro, uma vez que o propósito deste estudo foi comparar técnicas não invasivas para determinação da pressão arterial em recém-nascidos, e não seria ético, devido aos riscos, realizar esse procedimento em recém-nascidos normais ou estáveis clinicamente. Além disso, este estudo não contemplou um número maior de prematuros extremos, sobretudo nas primeiras horas de vida ou com quadro de hipotensão grave.

Pode-se concluir que a determinação da pressão arterial pelo método da oscilometria automática foi menos concordante com o Doppler do que pelo método do flush e da oximetria de pulso para o diagnóstico de hipotensão. O método do flush é um método alternativo simples, de fácil aprendizagem e aplicação, necessitando-se apenas um esfigmomanômetro para sua realização. É prontamente adaptável a uma variedade de condições e lugares, como consultórios, ambulatórios e hospitais com precariedade de equipamentos para tratamento intensivo neonatal. Essa técnica pode ser útil quando a pressão arterial não for detectada pela oscilometria, situação não tão infrequente, especialmente em recém-nascidos hipotensos.

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Artigo submetido em 05.08.10, aceito em 15.10.10.

Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.

Como citar este artigo: Ribeiro MA, Fiori HH, Luz JH, Piva JP, Ribeiro NM, Fiori RM. Comparison of noninvasive techniques to measure blood pressure in newborns. J Pediatr (Rio J). 2011;87(1):57-62.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Mar 2011
• Data do Fascículo
  Fev 2011

Histórico

• Recebido
  05 Ago 2010
• Aceito
  10 Out 2010