O estabelecimento da respiração nasal deve ser o objetivo final para garantir desenvolvimento craniofacial e respiratório adequados em crianças^☆,^☆☆

Conforme mostrado há muitos anos e estudado novamente por Chambi-Rocha et al. ¹ nesta edição do jornal, a respiração bucal crônica durante o desenvolvimento craniofacial ativo de uma criança pode resultar em alterações anatômicas que afetam diretamente as vias aéreas.² Essas alterações podem resultar em maior instabilidade das vias aéreas e colapso, que possivelmente levam a outros problemas, como distúrbios respiratórios do sono. ³ Investigações anteriores em crianças com respiração bucal mostraram uma correlação com crescimento orofacial anormal. ⁴ Há ainda uma interação contínua entre a respiração nasal e a sucção, deglutição e mastigação adequadas para aprimorar o crescimento orofacial. ⁵ Isso é especialmente importante em crianças, cujo complexo nasomaxilar cresce continuamente a partir da infância até o período pré-púbere e vai até o término da puberdade. De fato, o crescimento orofacial máximo ocorre durante os dois primeiros anos de vida e até os seis anos aproximadamente 60% da face adulta já se desenvolveram. Portanto, o estabelecimento de respiração nasal adequada no início da vida é essencial para maximizar o crescimento do complexo esquelético e das vias aéreas superiores.^6,7

A interação contínua entre o complexo nasomaxilar e a mandíbula durante a respiração nasal também é importante para direcionar o crescimento de todo o complexo fácil-esquelético em um sentido direto e horizontal. Essa interação reduz a angulação do plano oclusal, que encurta o comprimento das vias aéreas, cria espaço intraoral para acomodar a língua, leva a um velo palatino mais curto e possivelmente melhora a função dos músculos dilatadores das vias respiratórias para ajudar a manter as vias respiratórias abertas. ^8,9 Portanto, é razoável supor que o objetivo final para maximizar o potencial de desenvolvimento craniofacial e das vias aéreas adequado deve ser o estabelecimento de respiração nasal contínua. Isso, em conjunto com outras funções orais, como sucção, deglutição e mastigação, é função essencial que estimulará continuamente a cartilagem intermaxilar do nascimento até 13-15 anos. Enquanto ativa, essa sincondrose permitirá crescimento facial por meio de um mecanismo de ossificação osteocondral. ⁷

Fitzpatrick et al. foram os primeiros a descrever como a respiração bucal contínua leva a um aumento significativo na resistência das vias aéreas superiores. ³ Então, nos anos 1980, várias experiências inovadoras lançaram luz sobre essas observações, quando um grupo de macacos Rhesus recém-nascidos teve suas passagens nasais bloqueadas durante os primeiros seis meses de vida. ¹⁰ No fim desse período, observou-se que os macacos apresentaram estreitamento das arcadas dentárias, redução do comprimento do arco maxilar, mordida cruzada anterior, overjet maxilar e aumento da altura facial anterior. Os registros da eletromiografia de diferentes músculos orofaciais e do pescoço também revelaram uma indução abrupta dos padrões de descarga rítmica, muito diferente da baixa amplitude quase contínua e das descargas dessincronizadas na maior parte dos indivíduos em repouso. ^11,12 Curiosamente, ao término do período de seis meses, os macacos Rhesus puderam respirar normalmente por seus narizes, o que levou à normalização da descarga muscular e restauração do crescimento orofacial adequado.

Em humanos, a restauração da respiração nasal normal continua a ser um desafio, mesmo após a correção de problemas anatômicos que contribuem para a resistência nasal. Há várias teorias para explicar os motivos pelos quais é tão desafiador treinar novamente uma pessoa a respirar pelo nariz após anos de respiração bucal. Quando há "desuso nasal", há uma perda de propriocepção e uma "deaferentação" funcional que impede o retorno à troca de ar nasal normal mesmo após a correção dos fatores anatômicos que contribuem para a obstrução nasal. ¹³ A respiração bucal crônica também resulta em "hipoventilação" do nariz, que poderá levar a acumulação de células inflamatórias na mucosa nasal, que causa resistência nasal. ¹⁴ Por fim, as mesmas alterações anatômicas no crescimento orofacial que resultam da respiração bucal crônica, em especial do estreitamento das arcadas dentárias, podem limitar o espaço intranasal e também podem causar desvio do septo nasal secundário à sua compressão pelo palato arqueado alto em uma orientação céfalo-caudal. ¹⁵

Comparar humanos a macacos Rhesus pode nos ajudar a entender os motivos pelos quais há pouco espaço para erro em nossa espécie e pelos quais é importante abordar a respiração nasal anormal e as fracas funções orais no início da vida para maximizar o potencial de crescimento do esqueleto craniofacial. O desenvolvimento da fala no Homo sapiens, bem como a mudança para o bipedalismo, levou ao alongamento das vias aéreas com o desenvolvimento de uma orofaringe de 2-4 mm mal apoiada, que não tem um bloqueio da epiglote contra palato. ¹⁶ Além disso, para facilitar a fala, houve uma migração anterior do forame magno e uma regressão do complexo maxilomandibular para estabelecer a proporção 1:1 do trato das cordas vocais superiores, necessária para a produção adequada da fala. ¹⁷ A regressão do complexo esquelético ocorreu à custa dos dentes. Em comparação com os humanos, que têm 32 dentes, outras espécies de macacos, como o chimpanzé, podem ter até 44. O resultado desse complexo esquelético comprometido foi encurtamento da língua, que fez com que se tornasse um elemento obstrutivo ao fazer parte das vias aéreas superiores.¹⁸ Em macacos e na maioria das outras espécies, a língua fica confinada à cavidade oral e não bloqueia as vias áreas.

A respiração nasal durante o sono é essencial para estimular ventilação adequada, ativar os reflexos que ajudam a manter a tonicidade dos músculos que estabilizam as vias aéreas superiores e evitar a instabilidade nas vias aéreas que resultam da respiração bucal. ¹⁹ Abordar a respiração bucal durante o sono é essencial ao considerar que, ao nascer, a criança dorme quase 80% do tempo e mesmo aos seis anos continuará a ter um período de sono prolongado, em que gasta até 25% do tempo. Estudos que monitoram a respiração nasal e bucal durante o sono mostraram que indivíduos normais respiram pelo nariz 96% de seu tempo.²⁰ Essa observação foi confirmada por outros estudos que mostram que crianças normais entre quatro e seis anos respiram entre 0 a 10% do tempo pela boca durante o sono, com uma média de 4%.

Ao considerar tudo isso, é, portanto, essencial abordar quaisquer problemas, como respiração bucal crônica, que contribua para fraco desenvolvimento esquelético e das vias aéreas na criança. Nessas circunstâncias, os pacientes podem não ter espaço suficiente para acomodar a língua ou outras estruturas como as amígdalas palatinas e linguais, que podem se tornar elementos obstrutivos durante o sono. O espaço limitado nas vias aéreas, resultante de um fraco desenvolvimento esquelético, também pode impedir os pacientes de manter a permeabilidade adequada das vias aéreas, pois eles progridem por meio dos estágios naturais do sono e seus músculos relaxam. A combinação de tudo isso pode resultar, por fim, na limitação do fluxo de ar durante o sono, que leva a despertares frequentes e quedas nos níveis de saturação de oxigênio no sangue, o que define o que conhecemos como apneia obstrutiva do sono.

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  Como citar este artigo: Torre C, Guilleminault C. Establishment of nasal breathing should be the ultimate goal to secure adequate craniofacial and airway development in children. J Pediatr (Rio J). 2018;94:101-103.
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  Ver artigo de Chambi-Rocha et al. nas páginas 123-130.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Mar-Apr 2018