Traumatismos vasculares no Estado do Pará, Brasil, período de 2011 a 2013, e sua relação com variáveis clínicas e demográficas

Resumos

CONTEXTO:

Os traumatismos vasculares estão relacionados a altas taxas de morbidade.

OBJETIVO:

Caracterizar o traumatismo vascular no Estado do Pará, em vítimas atendidas no Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência (HMUE), no período de 2011 a 2013.

MÉTODO:

Trata-se de um estudo descritivo, transversal, retrospectivo, quantitativo, que analisou: sexo, faixa etária, procedência, tempo de espera pelo atendimento, mecanismo de trauma, quadro clínico, região anatômica acometida, prevalência de fraturas associadas, estrutura vascular, tipos de lesão vascular, principais tipos de cirurgias, evolução do pós-operatório, nível de amputação, número de óbitos, tempo de internação e atendimento multiprofissional, dentre 264 prontuários.

RESULTADOS:

A maioria das vítimas foi do sexo masculino e a faixa etária mais acometida foi entre 16 a 30 anos. A maioria dos casos foi procedente de fora da capital, perfazendo 169 casos (64,02%). O principal mecanismo de lesão foi por arma de fogo - 110 (41,67%), seguido por arma branca - 65 (24,62%) e acidente de trânsito - 42 (15,91%). O segmento corporal e as estruturas vasculares mais acometidas foram os membros inferiores - 120 (45,45%), com lesões de artéria e veia poplítea e femoral. Durante a admissão, o quadro clínico mais frequente foi a hemorragia - 154 (58,33%). As ligaduras de veias e artérias foram as cirurgias mais frequentes. Houve 163 (61,74%) altas e 33 (12,5%) óbitos.

CONCLUSÃO:

A maior prevalência encontrada foi referente a traumas decorrentes da violência urbana, sendo também frequente o acometimento de indivíduos do sexo masculino, em idade produtiva e não procedentes da capital do Estado do Pará.

trauma; lesões do sistema vascular; procedimentos cirúrgicos vasculares; amputação

BACKGROUND:

Vascular traumas are associated with high morbidity rates.

OBJECTIVE:

To report the characteristics of vascular traumas in the Brazilian state of Pará, in trauma victims treated at the Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência (HMUE), from 2011 to 2013.

METHOD:

This was a descriptive, cross-sectional, retrospective and quantitative study that analyzed data on sex, age group, geographical origin, time waiting for care, mechanism of trauma, clinical status, anatomic site of injury, prevalence of associated fractures, vascular structures injured, types of vascular injury, principal types of surgery, early postoperative outcomes, level of amputation, number of deaths, length of hospital stay and multidisciplinary care for 264 medical records.

RESULTS:

The majority of victims were male and the most common age group was from 16 to 30 years. The majority of cases were from towns other than the state capital, accounting for 169 cases (64.02%). The principal mechanism of injury was firearm wounding - 110 (41.67%) followed by cold weapon wounds - 65 (24.62%) and traffic accidents - 42 (15.91%). The segments of the body and the vascular structures most often injured were lower limbs - 120 (45.45%) and injuries to the popliteal and femoral arteries and veins. The most common clinical presentation at admission was hemorrhage - 154 (58.33%). The most common surgeries were ligatures of veins and arteries. There were 163 (61.74%) hospital discharges and 33 (12.5%) deaths.

CONCLUSIONS:

The greatest prevalence observed was related to traumas caused by urban violence. Victims were most frequently male, of working age and from towns other than the capital of the state of Pará.

trauma; injuries of the vascular system; vascular surgical procedures; amputation

INTRODUÇÃO

O trauma pode ser considerado como uma pandemia moderna e um dos maiores desafios atuais, cujos índices com vítimas envolvendo jovens e adultos, civis e militares, em fase produtiva, impactam econômica e psicossocialmente a sociedade^{1 , 2}. As lesões vasculares eram predominantes na população militar, atribuídas às guerras³. Em 2011, ocorreu o aumento progressivo nos números de casos, porém com predomínio em homens, civis e em idade produtiva^{2 , 4}.

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS)⁵, os traumas vasculares correspondem a 8% dos traumas, sendo a incidência de lesões vasculares graves relacionada a altas taxas de mortalidade e morbidade^{1 , 4 , 6}. Nesse contexto, a ocorrência de traumatismos vasculares, na maioria dos casos, está associada a lesões traumáticas graves, como fraturas e amputações⁴, repercutindo no aumento das complicações pós-procedimento cirúrgico, das morbidades e das incapacidades das vítimas^{3 , 4}. Tal quadro tem se mostrado frequente nos hospitais de urgência e emergência de centros urbanos no Brasil⁷.

Os modernos agentes traumáticos, como veículos em alta velocidade, armas modernas, materiais altamente inflamáveis e ainda outros, de origem remota, transmitem alta energia quando incidem sobre o corpo humano e são capazes de provocar lesões complexas nos tecidos^{1 , 2 , 8}, sendo as lesões crânio-encefálicas e dos vasos sanguíneos as causas mais frequentes de mortalidade e morbidade⁷. Simultaneamente à modernização da sociedade, ocorre o avanço de técnicas de cirurgias e de reabilitação, em nível mundial⁸. No entanto, poucas ações têm expressividade em promover a conscientização e a prevenção de diversos tipos de acidentes⁹ e atos de violência.

Sabe-se que, para desenvolver o planejamento de ações de prevenção em saúde, são necessários estudos baseados em evidências científicas⁹, sobre dados de incidência e/ou prevalência dos casos¹⁰, como os estudos epidemiológicos. Além disso, diante dos poucos estudos até o momento sobre a temática¹¹, assim como a ausência de dados baseados em evidências do traumatismo vascular no Estado do Pará, esta pesquisa objetivou caracterizar o traumatismo vascular neste Estado, no período de fevereiro de 2011 a março de 2013, em vítimas atendidas no hospital de referência de traumatismo do Estado, o Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência (HMUE).

MÉTODOS

Trata-se de um estudo epidemiológico do tipo descritivo, transversal, observacional, retrospectivo, por meio de coleta de dados em prontuários; foi realizado em conformidade com as Normas de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos, segundo Resolução CNS 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, e aprovado no Comitê de Ética e Pesquisa do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade do Estado do Pará (Plataforma Brasil n.º 279.942).

A pesquisa foi realizada no HMUE, que é o único centro de referência em trauma no Estado do Pará, sendo os dados disponibilizados pelo Serviço de Atendimento Médico e Estatístico (SAME) do hospital. Foram incluídos na pesquisa todos os prontuários dos pacientes vítimas de lesão vascular internados no HMUE, no período de fevereiro de 2011 a março de 2013, identificados por meio do Código Internacional de Doenças (CID): 10.S25.1; 10.S35; 10.S35.1; 10.S35.4; 10.S45.0; 10.S45.1; 10.S45.2; 10.S55.0; 10.S65.1; 10.S75.0; 10.S75.1; 10.S85.0; 10.S85.1; 10.S85.5; 10.S95 e subdivisões, além do levantamento das cirurgias realizadas pelos cirurgiões vasculares do hospital. Foram excluídos os prontuários que não apresentavam a realização de cirurgia vascular com identificação pelo CID ou os que não faziam referência ao médico cirurgião vascular do hospital, bem como os prontuários de vítimas não residentes no Pará.

Coleta de dados

Foram coletadas as variáveis: sexo, faixa etária, procedência territorial, meio de transporte utilizado para o deslocamento ao hospital, período de tempo decorrido do trauma até o atendimento hospitalar, mecanismo de trauma, região anatômica acometida, estrutura vascular acometida, apresentação clínica, tipos de cirurgias, evolução do pós-operatório, presença de amputações, tempo de internação e atendimentos realizados por categorias de profissionais do setor de reabilitação, que atuaram no pós-operatório dos pacientes atendidos no hospital de referência de trauma do Estado do Pará.

Análise estatística

Foi realizada a análise descritiva dos dados e avaliaram-se as associações entre diferentes variáveis categóricas, por meio do teste Qui-quadrado, com fator de correção de Yates. Quando utilizado o teste Qui-quadrado de independência, foi calculado o coeficiente de contingência (CC) de Karl Pearson, para se conhecer o grau de associação entre as variáveis analisadas. Para tornar a amostra mais homogênea e viabilizar os testes estatísticos, foram realizados agrupamentos. O teste Mann-Whitney foi utilizado para verificar se houve diferença entre as idades das vítimas do sexo masculino e feminino. O nível de significância para todos os testes foi fixado em α=0,05, considerando-se o intervalo de confiança de 95%. As análises estatísticas foram realizadas no software SPSS (versão 20.0, IBM Corporation, New York, EUA).

RESULTADOS

Dos 292 prontuários analisados, 264 prontuários foram selecionados, sendo as características das vítimas e dos traumatismos vasculares apresentadas nas Tabelas 1, 2 e 3.

Tabela 1.
Caracterização das 264 vítimas de traumatismos vasculares atendidas no Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência, quanto à faixa etária, mecanismo de trauma, tempo até o atendimento hospitalar, transporte e nível de amputação - Pará, 2011-2013, número absoluto (frequência) e porcentagem entre parênteses.

Faixa etária (anos)a	(n=264)	Tempo até o atendimento hospitalarc	(n=264)
<15	16 (6,06)	< 1 hora	2 (0,75)
16-30	154 (58,33)	1-3 horas	23 (8,71)
31-46	71 (26,89)	3-6 horas	92 (34,85)
47-62	16 (6,06)	6-8 horas	3 (1,14)
63-78	6 (2,27)	> 8 horas	144 (54,55)
>79	1 (0,38)
Mecanismo de traumab	(n=264)	Transported	(n=264)
Arma de fogo	110 (41,67)	SAMU	210 (79,55)
Arma Branca†	65 (24,62)	Transporte particular	36 (13,64)
Trânsito	42 (15,91)	Bombeiros	10 (3,79)
Acidente de trabalho	13 (04,92)	Viatura da Polícia	8 (3,03)
Contuso	11 (04,17)	Nível de amputaçãoe	(n=53)
Penetrante#	6 (02,27)	Quirodáctilo	4 (07,69)
Queda	6 (02,27)	Mão	1 (01,92)
Queimaduras	5 (01,89)	Antebraço	6 (11,54)
Procedimento cirúrgico	4 (01,52)	Braço	4 (07,69)
Mordida de animal	1 (0,38)	Coxa	27 (51,93)
Picada de ofídio	1 (0,38)	Perna	7 (13,46)
		Pé	2 (03,77)
		Pododáctilo	1 (01,92)

• #: acidentes com madeira, vidro e objetos estranhos. †: lâminas. a: ?2(5)=402,05, p<0,0001. b: ?2(10)=506,58, p<0,0001. c: ?2(4)=299,30, p<0,0001. d: ?2(3)=426,31, p<0,0001. e: ?2(7)=79,08, p<0,0001.

Tabela 2.
Caracterização das 264 vítimas de traumatismos vasculares atendidas no Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência, quanto à região acometida, descrição da lesão vascular, tipo de cirurgia, estrutura lesionada, apresentação clínica e evolução pós-operatório - Pará, 2011-2013, número absoluto (frequência) e porcentagem entre parênteses.

Região acometidaa	(n=264)	Estrutura lesionadad	(n=264)
Membros inferiores	120 (45,45)	Artéria	102 (38,64)
Membros superiores	93 (35,23)	Veia	18 (6,82)
Tórax	19 (7,20)	Artéria/Veia	72 (27,27)
Pescoço	16 (6,06)	Coração	3 (1,14)
Abdome	13 (4,92)	Vasos Musculares	66 (25,00)
Face	1 (0,38)	Vasos Mesentéricos	3 (1,14)
Pelve	1 (0,38)
Pênis	1 (0,38)
Descrição da lesão vascularb	(n=264)	Apresentação Clínicae	(n=264)
Secção parcial	125 (47,35)	Hemorragia ativa	154 (58,33)
Secção total	51 (19,32)	Hematoma	48 (18,18)
Trombose	8 (3,03)	Isquemia	24 (9,09)
Fístula arteriovenosa	1 (0,38)	Choque Hipovolêmico	20 (7,58)
Outros (NFD)	79 (29,92)	Síndrome Compartimental	16 (6,06)
		Síndrome do tamponamento cardíaco	2 (0,76)
Tipos de cirurgiac	(n=264)	Evolução pós-operatóriaf	(n=264)
Ligadura	80 (30,30)	Alta	163 (61,74)
Exploração vascular	43 (16,29)	Amputação	37 (14,02)
Enxerto autologo	39 (14,77)	Óbito	28 (10,61)
Amputação	33 (12,50)	Infecção	25 (9,47)
Anastomose	17 (6,44)	Síndrome compartimental	2 (0,76)
Fasciotomia	16 (6,06)	Limitação funcional	3 (1,14)
Revascularização	15 (5,68)	Pseudoaneurisma	1 (0,38)
Correção de Pseudoaneurisma	12 (4,55)	Deiscência	1 (0,38)
Sutura	5 (1,89)	Fasciotomia	4 (1,52)
Janela Pericárdica	2 (0,76)
Enxerto sintético	1 (0,38)

• NFD: não foi descrito o tipo de lesão vascular no prontuário. a: ?2(7)=458,36, p<0,0001. b: ?2(4)=200,62, p<0,0001. c: ?2(10)=230,66, p<0,0001. d: ?2(5)=197,05, p<0,0001. e: ?2(5)=355,46, p<0,0001. f: ?2(8)=737,53, p<0,0001.

Tabela 3.
Caracterização das 264 vítimas de traumatismos vasculares atendidas no Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência, quanto à presença de fratura, tipo de cirurgia, reinternação, tempo de internação e profissionais que atenderam - Pará, 2011-2013, número absoluto (frequência) e porcentagem entre parênteses

Fraturaa	(n=264)	Cirurgiasd	(n=264)	Reinternaçãoi	(n=264)
Sim	188 (71,21)	Imediatas	178 (67,42)	Sim	55 (20,83)
Não	76 (28,79)	Não imediatas	86 (32,58)	Não	209 (79,17)
Tempo de internação	Hospitalar (n=264)b	UTI (n=44)c	Profissional	Sim	Não
< 1 semana	150 (56,82)	32 (72,73)	Fisioterapeutae	98 (37,12)	166 (62,88)
2-4 semanas	74 (28,03)	7 (15,91)	Psicólogof	30 (11,36)	234 (88,64)
1-2 meses	32 (12,12)	5 (11,36)	Terapeuta Ocupacionalg	14 (05,30)	250 (94,70)
2-3 meses	3 (01,14)	-	Fonoaudiólogoh	3 (01,14)	261 (98,86)
> 3 meses	5 (01,89)	-

• a: ?2(1)=47,52, p<0,0001. b: ?2(4)=285,89, p<0,0001. c: ?2(2)=30,86, p<0,0001. d: ?2(1)=32,06, p<0,0001. e: ?2(1)=17,52, p<0,0001. f: ?2(1)=157,64, p<0,0001. g: ?2(1)=210,97, p<0,0001. h: ?2(1)=252,14, p<0,0001. i: ?2(1)=89,84, p<0,0001.

Dentre as vítimas, 251 (95,08%) foram do sexo masculino e 13 (04,92%), do sexo feminino [χ²(1)=214,56; p<0,0001]; observou-se que a média de idade das vítimas do sexo masculino (28,98±12,33) e feminino (34,85±24,23) foi similar, e não houve diferença estatisticamente significativa [U=1541,5; IC95%= -6,00 a 10,00; p=0,74]. Quanto à procedência das vítimas, 95 (35,98%) foram de Belém e 169 (64,02%), de outras cidades do Estado [χ²(1)=20,74; p<0,0001]. O número de óbitos total foi de 33 (12,5%), sendo que em apenas cinco casos ocorreram durante o procedimento cirúrgico. A Tabela 4 apresenta a distribuição da frequência dos acometimentos nas principais artérias e veias.

Tabela 4.
Frequência de acometimentos nas artérias e veias envolvidas nos traumas vasculares dos casos atendidos no Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência - Pará, 2011-2013, número absoluto (frequência) e porcentagem entre parênteses

Artérias acometidas†	(n=264)	Veias acometidas#	(n=264)
A. carótida comum	4 (1,52)	V. jugular interna	1 (0,38)
A. carótida externa	3 (1,14)	V. jugular externa	4 (1,52)
A. subclávia	9 (3,41)	V. subclávia	4 (1,52)
A. axilar	9 (3,41)	V. cava superior	2 (0,76)
A. braquial	26 (9,85)	V. cava inferior abdominal	3 (1,14)
A. radial	7 (2,65)	V. axilar	3 (1,14)
A. ulnar	18 (6,82)	V. braquial	8 (3,03)
A. radial e ulnar	6 (2,27)	V. basílica	5 (1,89)
A. aorta abdominal	2 (0,76)	V. ulnar	2 (0,76)
A. mesentérica	7 (2,65)	V. ilíaca comum	4 (1,52)
A. ilíaca comum	1 (0,38)	V. femoral comum	9 (3,41)
A. ilíaca interna	1 (0,38)	V. femoral profunda	2 (0,76)
A. femoral comum	9 (3,41)	V. femoral superficial	13 (4,92)
A. femoral superficial	15 (5,68)	V. safena magna	5 (1,89)
A. femoral profunda	2 (0,76)	V. poplítea	11 (4,17)
A. poplítea	19 (7,20)	V. tibial	5 (1,89)
A. tibial anterior	7 (2,65)	V. profundas do MMII	114 (43,18)
A. tibial posterior	8 (3,03)	Sem acometimento venoso	69 (26,14)
A. tibial anterior e posterior	3 (1,14)	_	_
A. fíbular	1 (0,38)	_	_
A. plantar	1 (0,38)	_	_
Vasos musculares	100 (37,88)	_	_
Sem acometimento arterial	6 (2,27)	_	_

• †: ?2(22)=795,22, p<0,0001. #: ?2(17)=986,86, p<0,0001.

Houve associação estatisticamente significativa entre o mecanismo de trauma e a região anatômica acometida [χ2(6)=50,25; CC=0,4; p≤0,001] (Tabela 5). Também houve associação entre estrutura lesionada e apresentação clínica em traumas vasculares [χ²(6)=21,61; CC=0,3; p=0,001] (Tabela 6), e entre descrição da lesão vascular e estrutura lesionada [χ²(6)=66,68; CC=0,4; p<0,001] (Tabela 7). Não houve associação entre o tempo de admissão do paciente no hospital (mais de 8 horas, 3-6 horas e menor que 3 horas) com os índices de amputações [χ2(2)=0,58; CC=0,05; p=0,58].

Tabela 5.
Associação entre mecanismo de trauma e região anatômica acometida nos casos atendidos no Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência - Pará, 2011-2013.

Mecanismo de Trauma	Região Anatômica						Total n (%)
	MMII		MMSS		FPTAP†
Ferimento por Arma Branca	15	23,08a	36	55,38a	14	21,54a	65 (24,62)
		12,50b		38,71b		27,45b
Ferimento por Arma de Fogo	60	54,55a	24	21,82a	26	23,64a	110 (41,67)
		50,00b		25,81b		50,98b
Acidente de Trânsito	31	73,81a	5	11,90a	6	14,29a	42 (15,91)
		25,83b		05,38b		11,76b
Outros#	14	29,79a	28	59,57a	5	10,64a	47 (17,80)
		11,67b		30,11b		09,80b
Total n (%)	120 (45,45)		93 (35,23)		51 (19,32)		264 (100,00)

• #: penetrante (acidentes com madeira, vidro e objetos estranhos), acidente de trabalho, contuso, procedimento cirúrgico, queda, mordida de animal, picada de ofídio e queimaduras. †: face, pescoço, tórax, abdome e pelve. a: porcentagem em relação ao mecanismo de trauma. b: porcentagem em relação à região anatômica acometida. ?2(6)=50,25; CC=0,4; p=0,001.

Tabela 6.
Associação entre estrutura lesionada e apresentação clínica nos casos atendidos no Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência - Pará, 2011-2013.

Estrutura lesionada	Apresentação Clínica						Total n (%)
	Hemorragia ativa		Hematoma		Outros†
Artéria	67	65,69a	25	24,51a	10	9,81a	102 (38,64)
		43,51b		52,08b		16,13b
Artéria/ veia	38	52,78a	8	11,11a	26	36,11a	72 (27,27)
		24,68b		16,67b		41,94b
Vasos musculares	37	56,06a	9	13,64a	20	30,30a	66 (25,00)
		24,06b		18,75b		32,26b
Outros#	12	50,00a	6	25,00a	6	25,00a	24 (9,09)
		7,79b		12,50b		9,68b
Total n (%)	154 (58,33)		48 (18,18)		62 (23,49)		264 (100,00)

• #: isquemia, choque hipovolêmico, síndrome compartimental e síndrome do tamponamento cardíaco. †: veia, coração e vasos mesentéricos. a: porcentagem em relação à estrutura lesionada. b: porcentagem em relação à apresentação clínica. ?2(6)=21,61; CC=0,3; p=0,001.

Tabela 7.
Associação entre descrição da lesão vascular e estrutura lesionada nos casos atendidos no Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência - Pará, 2011-2013.

Descrição da lesão vascular	Estrutura lesionada
	Artéria		Artéria/ veia		Vasos musculares		Outros†		Total n (%)
Secção parcial	67	53,60a	35	28,00a	11	8,80a	12	9,60a	125 (47,35)
		65,69b		48,61b		16,66b		50,00b
Secção total	17	33,33a	22	43,14a	8	15,69a	4	7,84a	51 (19,32)
		16,67b		30,56b		12,12b		16,67b
Outros#	18	20,46a	15	17,05a	47	53,41a	8	9,09a	88 (33,33)
		17,65b		20,83b		71,21b		33,33b
Total n (%)	102 (38,64)		72 (27,27)		66 (25,00)		24 (9,09)		264 (100,00)

• #: trombose, fístula arteriovenosa e outros. †: veia, coração e vasos mesentéricos. a: porcentagem em relação à descrição da lesão vascular. b: porcentagem em relação à estrutura lesionada. ?2(6)=66,68; CC=0,4; p<0,001.

Foi possível, também, traçar a relação entre o tipo de cirurgia e evolução no pós-operatório, sendo a cirurgia de ligadura a que mais repercutiu em alta e óbito dos pacientes (Tabela 8).

Tabela 8.
Relação entre tipo de cirurgia e evolução no pós-operatório nos casos atendidos no Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência - Pará, 2011-2013.

Tipos de cirurgia	Evolução no Pós-operatório
	Alta		Amputação		Infecção		Óbito		Outros†		Total n (%)
Amputação	2	6,06a	24	72,73a	6	18,18a	1	3,03a	0	0,00a	33 (12,50)
		1,23b		64,87b		24,00b		3,57b		0,00b
Correção de pseudoaneurisma	8	66,67a	0	0,00a	2	16,67a	1	8,33a	1	8,33a	12 (4,55)
		4,91b		0,00b		8,00b		3,57b		9,09b
Enxerto autólogo	30	76,92a	2	5,13a	2	5,13a	2	5,13a	3	7,69a	39 (14,77)
		18,41b		5,41b		8,00b		7,14b		27,27b
Exploração vascular	30	69,77a	0	0,00a	3	6,98a	8	18,61a	2	4,65a	43 (16,28)
		18,41b		0,00b		12,00b		28,57b		18,18b
Fasciotomia	10	62,50a	2	12,50a	3	18,75a	0	0,00a	1	6,25a	16 (6,06)
		6,13b		5,40b		12,00b		0,00b		9,09b
Ligadura	52	65,00a	6	7,50a	7	8,75a	13	16,25a	2	2,50a	80 (30,30)
		31,90b		16,22b		28,00b		46,43b		18,18b
Anastomose	12	70,59a	2	11,76a	1	5,88a	2	11,76a	0	0,00a	17 (6,44)
		7,36b		5,40b		4,00b		7,14b		0,00b
Revascularização	12	80,00a	1	6,67a	1	6,67a	0	0,00a	1	6,67a	15 (5,68)
		7,36b		2,70b		4,00b		0,00b		9,09b
Outros#	7	77,78a	0	0,00a	0	0,00a	1	11,11a	1	11,11a	26 (3,41)
		4,29b		0,00b		0,00b		3,57b		9,09b
Total n (%)	163 (61,74)		37 (14,01)		25 (9,47)		28 (10,61)		11 (4,17)		264 (100,00)

• #: sutura, janela pericárdica e enxerto sintético. †: síndrome compartimental, limitação funcional, pseudoaneurisma, deiscência e fasciotomia. a: porcentagem em relação ao tipo de cirurgia. b: porcentagem em relação à evolução no pós-operatório dos pacientes.

DISCUSSÃO

A análise das características de traumas vasculares normalmente é extraída de vítimas militares, em períodos de guerras. Assim, devido aos poucos estudos sobre as características dos traumatismos vasculares na população civil e à ausência do perfil de vítimas do Estado do Pará, este estudo caracterizou, pela primeira vez, os traumatismos vasculares nesse Estado, relacionando-os às suas variáveis clínicas e demográficas, atendendo à deficiência de um perfil das vítimas paraenses deste acometimento.

Como objeto de estudo, foram selecionados 264 prontuários de vítimas paraenses atendidas no HMUE, no período de fevereiro de 2011 até março de 2013. Foi selecionado esse período por corresponder ao mesmo período da iniciativa do Estado do Pará em tornar o HMUE referência no atendimento de urgência e emergência, atendendo 24 horas, a todas as complexidades de traumas, assim tornando o atendimento em traumatismos vasculares o mais frequente nesse hospital. O número de prontuários analisados foi um número bem expressivo^{4 , 12 , 13}, garantindo a análise de 90,41% de todos os atendimentos de trauma vascular no HMUE no período analisado.

As vítimas do sexo masculino e aquelas na faixa etária entre 16 e 46 anos foram preponderantemente acometidas, corroborando com outros estudos^{2 , 3 , 5 , 11}; contudo, houve similaridade entre as idades médias, de acordo com o sexo da vítima. Dentre as 264 vítimas, 64,02% foram procedentes de regiões fora de Belém e a maioria utilizou principalmente, como meio de transporte, o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), para o atendimento hospitalar, o que culminou, na maioria dos casos, no longo período entre o atendimento inicial e o momento de reparo cirúrgico da lesão, sendo tal período predominantemente maior que 8 horas. Provavelmente, a maior frequência do tempo superior a 8 horas para transportar a vítima ocorreu devido às ambulâncias despenderem tempo para chegar ao local de ocorrência e retornarem ao hospital. A diminuição do tempo entre a admissão e o início da cirurgia está relacionada à manutenção do membro acometido e suas funções, após a cirurgia de reparação vascular^{3 , 14}. Porém, neste estudo, notou-se que não houve associação entre os tempos de admissão e os casos de amputação. Isto, possivelmente, deve-se à melhoria das técnicas cirúrgicas e da qualidade de atendimento a essas vítimas durante o trajeto até o hospital, pois, nas últimas três décadas, foram desenvolvidos centros de trauma e sistemas integrados de atendimento à vítima de traumatismos, com a sistematização do atendimento inicial e o transporte das vítimas de traumas, possibilitando uma remoção mais segura, para diminuir a taxa de mortalidade¹⁴.

Neste estudo, a taxa de mortalidade total foi de 12,5% casos: cinco óbitos ocorreram durante o procedimento cirúrgico e 28, por complicações devido ao trauma. Essa taxa de mortalidade é bem significativa, o que está em concordância com a literatura mundial^{1 , 4 , 12 , 15 , 16} e corroborando com a pesquisa de Markov et al.¹⁷, que afirmam que este tipo de trauma alcança 8% de mortalidade em lesões arteriais graves.

Na presente pesquisa, os traumatismos foram predominantemente provocados por arma de fogo, seguida por arma branca e acidentes de trânsito. Está em conformidade com a OMS que acidentes de trânsito figurem entre as causas dos traumatismos vasculares, pois, segundo a organização, os acidentes de trânsito representaram 2,20% do total de mortes no Brasil e a expectativa é de que, em 2030, passarão a representar 3,60%⁵. Além disso, de acordo com as características comportamentais da sociedade, nas últimas décadas, os ferimentos vasculares aumentaram proporcionalmente ao número de acidentes automobilísticos, assaltos com arma de fogo e procedimentos médicos invasivos^{2 , 3 , 11 , 18}. Outros mecanismos de lesões vasculares foram os acidentes de trabalho, as contusões, as complicações de procedimentos cirúrgicos e os acidentes com animais e queimaduras. Estes, possivelmente, foram menos frequentes por serem mais passíveis de prevenção. No Brasil, principalmente nos serviços de urgência e emergência, os traumas penetrantes predominam sobre o contuso e representam um número significativo de lesão vascular^{2 , 4 , 7}.

Os achados deste estudo assinalam que a maior incidência das lesões foi em membros inferiores, tendo como principais vasos acometidos a artéria e a veia poplítea, e a artéria e a veia femoral superficial. Note-se que as lesões de membro superior representaram a segunda região de maior acometimento, apresentando como principais vasos acometidos a artéria e a veia braquial. Entretanto, dados relacionados ao segmento corporal acometido por traumas vasculares atendidos no SUS⁶, em 2004, indicam que, no Brasil, a incidência de lesões vasculares traumáticas foi maior em membros superiores - 73,43/100.000 internações, seguida pela incidência de lesões vasculares traumáticas de membros inferiores - 59,14/100.000; mostra-se, assim, que há relativa diferença com os dados nacionais. Os resultados desta pesquisa discordam com os dados do SUS em nível de Brasil, possivelmente porque houve o aumento do número de traumas envolvendo armas de fogo no Pará nos últimos anos, relativo à violência em cidades interioranas^{4 , 19}. A análise da relação entre o mecanismo de trauma e a região acometida confirmou que o ferimento por armas de fogo foi o mecanismo de lesão que mais lesionou os membros inferiores.

A incidência de lesão de abdome foi registrada em 4,92% dos casos e, dentre estes, ocorreu o acometimento predominante da aorta abdominal e da veia cava inferior, sendo que todos esses casos apresentaram choque hipovolêmico na admissão hospitalar e evoluíram a óbito. Esses resultados estão de acordo com Hansen et al.²⁰, que afirmam que as lesões abdominais, sejam mecanismos de lesões abertos ou fechados, possuem maior risco de acometimento de veia cava inferior e aorta abdominal, além de lesão de vários órgãos e alta taxa de mortalidade.

As lesões vasculares apresentam tipos específicos que configuram o quadro clínico. Na maioria dos casos, as lesões vasculares podem ser do tipo hemorrágicas, isquêmicas e hemorrágicas/isquêmicas, e podem provocar síndromes compartimentais, apresentam-se também como hematomas, bastante frequentes na admissão hospitalar, representando um desafio clínico para manutenção do membro e estabilidade hemodinâmica^{2 , 8}. Esta pesquisa revelou o predomínio da hemorragia ativa em mais de 50% dos casos durante a admissão hospitalar, seguida por hematomas, isquemia e choque hipovolêmico. A síndrome compartimental e a síndrome do tamponamento cardíaco, somados, não chegaram a 25% dos casos admitidos no período. Os dados confirmaram a associação entre estrutura lesionada e apresentação clínica, em que a maioria dos casos de hemorragia ativa e hematoma foi decorrente das lesões de artérias, e entre a descrição da lesão vascular e estrutura lesionada. Dessa forma, essas associações colaboram na intervenção mais eficaz às vítimas, tanto na identificação mais rápida da gravidade da lesão quanto na melhor conduta a ser tomada pela equipe médica.

Neste estudo, 71,21% dos casos de lesão vascular foram associados a fraturas. A alta incidência desta associação ocorre devido à proximidade dos ossos e dos vasos sanguíneos nos membros; geralmente, ocorrem lesões complexas associadas às fraturas⁸. Para os casos de lesão de membros associados a fraturas, a isquemia periférica aguda é a complicação mais severa, envolvendo complicações como a necrose tecidual e o metabolismo anaeróbico dos músculos lesionados, que levam à insuficiência hepática e renal⁸. Em diversas pesquisas experimentais e clínicas, as lesões de membros foram descritas, visando a bases fundamentais para o reparo vascular e do controle da hemorragia secundária, controlada por meio da técnica de sutura adequada à lesão^{4 , 8 , 11}.

Em todos os casos, foram realizadas cirurgias de reparação vascular, tendo como prevalência as cirurgias de ligadura de veias e artérias, seguidas de exploração vascular; enxertos autólogos; amputações; revascularizações; fasciotomias; correções de pseudoaneurismas; suturas, e enxertos sintéticos. As cirurgias de ligadura foram as que mais repercutiram em alta do paciente, mas também foram as que mais repercutiram em óbito. Isto configura toda a complexidade que existe na atuação de vítimas de traumatismo vascular^{21 , 22} e a dificuldade de traçar uma associação entre o tipo de cirurgia e o prognóstico do paciente. As amputações provavelmente foram realizadas para controle de danos, em casos críticos, nos quais a necessidade de um tempo prolongado de cirurgia poderia envolver risco de morte, conforme preconizado em estudos realizados em vítimas militares²³. Os estudos que objetivaram determinar o comportamento dos enxertos arteriais concluíram que o enxerto vascular venoso autólogo permanece vivo, pelo fato de possuir endotélio verdadeiro nutrido pela própria corrente sanguínea, e de que a túnica muscular se hipertrofia e adquire a propriedade da artéria. Os conceitos adquiridos nos traumatismos vasculares sempre serviram como fonte à incorporação das técnicas²² e, ainda hoje, esse método constitui o transplante vascular ideal. O enxerto autólogo de veia mostra-se com melhores resultados na conduta inicial de salvamento do membro do que as próteses de enxerto sintético²³.

Os pós-operatórios apresentaram mais de 60% dos casos sem complicações e evoluíram à alta melhorada. É possível associar esse resultado satisfatório com o avanço das técnicas médicas nas cirurgias e a inclusão de profissionais de reabilitação. Estes configuram dois pontos diferentes, quando comparado a estudos com vítimas militares, nos quais se apontam altas taxas de morbidade e mortalidade^{21 , 22 , 24 - 26}. As amputações, como complicações pós-operatórias, representam 14,02% dos casos por isquemia do membro e infecções. A infecção ocorreu em menos de 10% dos casos. Esta corresponde ao maior obstáculo a ser enfrentado pela cirurgia vascular, sendo responsável por trombose e falência das suturas, bem como por provocar hemorragias com ligaduras arteriais e posterior gangrena^{1 , 8}. No presente estudo, pode-se associar a infecção a apenas um caso, em que houve deiscência da ferida operatória.

A síndrome compartimental ocorreu em 0,76% dos casos; a forma aguda da síndrome compartimental é frequente nos traumatismos que evoluem com edema e hemorragia, e por compressão extrínseca, como enfaixamentos, garrotes, aparelho gessado e pressão postural sobre o membro⁸. A limitação funcional acometeu apenas 1,14% dos casos e decorre de lesões neurológicas, secundárias à lesão traumática vascular ou podem estar associadas a lesões traumáticas graves, envolvendo comprometimento de vários tecidos^{8 , 19}.

O período de internação hospitalar mais frequente foi menor que uma semana, correspondendo a mais de 55% dos casos, sendo que, em somente 44 casos, houve a necessidade de internação em UTI; nesta, o período de internação mais frequente também foi menor que uma semana (72,73%). Na avaliação pós-cirúrgica, podem ser observadas as alterações na cor das extremidades, na parte mais distal do membro, como palidez e cianose, além de esfriamento^{19 , 22}; há necessidade de pesquisar outros sinais e sintomas, como discrepâncias entre pulsos, palidez cutânea, esfriamento, parestesia e restrições funcionais motoras, sendo que esses sintomas são sinais de isquemia dos nervos¹⁹. Portanto, há a necessidade de um período adequado de internação hospitalar para avaliação dessas lesões e do processo de cicatrização pós-cirúrgica. No Brasil, os registros das sequelas por causas externas atendidas nas internações em caráter de urgência, entre todas as faixas etárias, foram de 1.336 casos em 2011, aumentando para 2.038 casos em 2013; com essa progressão, os hospitais necessitam da especialização de várias categorias profissionais para colaborar com a reabilitação das sequelas causadas pelos traumas em geral^{12 , 19}. Os fisioterapeutas atuaram mais nos casos, seguidos pelos psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos; entretanto, na maioria dos casos, as vítimas não foram atendidas por nenhum desses profissionais. É sabido sobre a importância desses profissionais na reabilitação, atuando de diversas formas para garantir a evolução do paciente em menor tempo e com melhor qualidade; porém, percebe-se que nenhum desses profissionais atuou em pelo menos 40% dos casos. Até o momento, ainda não foi relatado na literatura a atuação desses profissionais em casos exclusivos de traumatismos vasculares. Portanto, esta abordagem torna-se interessante em futuras pesquisas.

As características dos traumas vasculares descritas neste estudo possibilitam a análise de procedimentos técnicos, envolvendo ampla abrangência de várias áreas da saúde e a administração de recursos públicos. Desse modo, contribui-se para o enriquecimento teórico no contexto de traumas e o estabelecimento de estratégias de prevenção e controle destes, que já se tornaram um problema de saúde pública.

CONCLUSÃO

A prevalência dos casos, em vítimas do Estado do Pará, foi dos civis, do sexo masculino e em idade produtiva, não procedentes da capital do Estado. A violência urbana e os acidentes de trânsito foram as principais causas de traumatismos vasculares. As estruturas vasculares mais lesionadas foram as arteriais e a principal região anatômica lesionada foi o membro inferior. Há modesta atuação de profissionais de reabilitação nesses casos. Os pós-operatórios, em geral, não apresentaram complicações e evoluíram à alta melhorada, porém o número de casos de vítimas que sofreu amputação e/ou evoluiu a óbito é significativo.

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• Fonte de financiamento: Financiado pelo Ministério da Saúde por meio do Programa de Residência Multiprofissional/UEPA.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Apr-Jun 2015

Histórico

• Recebido
  29 Maio 2014
• Aceito
  12 Nov 2014