Total laparoscopic aortic surgery for treatment of limb critical ischemia: report of the first case in Brazil

jvb Jornal Vascular Brasileiro J. vasc. bras. 1677-5449 1677-7301 Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV) Porto Alegre, RS, Brazil Laparoscopic surgery has been increasingly used as a less invasive surgical option for the treatment of aortoiliac occlusive atherosclerotic disease. The objective of this case report was to describe the results of the first total laparoscopic surgery conducted in Brazil for the treatment of the aortoiliac occlusive disease in a patient with critical ischemia. Total time of surgery, time of aortic dissection and exposure before clamping, time of retroperitoneal exposure of the aorta, and time of total clamping and proximal anastomosis using total laparoscopic technique were 220 minutes, 15 and 27 minutes, 42 minutes, 110 minutes, and 78 minutes, respectively. The laparoscopic technique is an additional minimally invasive tool, being feasible, safe, and effective for the treatment of extensive aortoiliac occlusive disease. This technique, which is nothing more than a conventional surgery performed under laparoscopic viewing, brings good long-term results associated with technical elegance. RELATO DE CASO Cirurgia aórtica totalmente laparoscópica para tratamento de isquemia crítica de membros: relato do primeiro caso no Brasil Ricardo de Alvarenga YoshidaI; Winston Bonetti YoshidaII; Hamilton de Almeida RolloII; Ralf KolvenbachIII; Rodrigo Gibin JaldimIV; Fernando Cordeiro PimentelIV; Aline Helena Gonzáles FaresIV ICirurgião vascular e endovascular, Doutorando e colaborador, Disciplina de Cirurgia Vascular e Endovascular, Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB), UNESP, Botucatu, SP IIProfessor adjunto livre-docente, Disciplina de Cirurgia Vascular e Endovascular, FMB, UNESP, Botucatu, SP IIIProfessor titular, Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular, Hospital Augusta, Dusseldorf, Alemanha IVResidente, Disciplina de Cirurgia Vascular e Endovascular, FMB, UNESP, Botucatu, SP Correspondência RESUMO A cirurgia videolaparoscópica (CVL) vem evoluindo como alternativa cirúrgica menos invasiva para o tratamento da doença aterosclerótica oclusiva aortoilíaca. O objetivo deste relato de caso foi demonstrar os resultados da primeira cirurgia aórtica totalmente laparoscópica relatada no Brasil para o tratamento da doença oclusiva aortoilíaca em paciente com isquemia crítica. Os tempos cirúrgicos totais de dissecção e exposição da aorta antes do clampeamento, exposição retroperitoneal da aorta, clampeamento total e da anastomose proximal com técnica totalmente laparoscópica foram de 220 minutos, 15 e 27 minutos, 42 minutos, 110 minutos e 78 minutos, respectivamente. A técnica videolaparoscópica é mais uma ferramenta minimamente invasiva, viável, segura e eficaz para o tratamento da doença oclusiva aortoilíaca extensa. Ela, que nada mais é do que a cirurgia convencional realizada sob visão laparoscópica, tem bons resultados a longo prazo, que se associam à elegância técnica. Palavras-chave: Cirurgia videoassistida, aorta, doenças vasculares, aterosclerose. Introdução A aterosclerose é tida como uma doença da civilização, que cresce com ela e que a cada dia acomete indivíduos mais jovens1-3. De distribuição mundial aparentemente regular, manifesta-se em cerca de 3 a 10% da população, aumentando para 15 a 20% em pessoas acima de 70 anos1-3. A incidência média anual de doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) ou aterosclerose sintomática, de acordo com estudo de Framingham4, é de 26 por 10.000 homens e de 12 por 10.000 mulheres, aumentado com a idade. Dos pacientes com 50 anos ou mais, na apresentação inicial desta doença, 20 a 30% encontram-se assintomáticos, 30 a 40% têm dores atípicas nas pernas, 10 a 35% têm claudicação intermitente típica e 1 a 3% têm isquemia crítica5. Após 5 anos de evolução, dos pacientes que não se apresentam inicialmente com isquemia crítica, 70 a 80% estabilizam os sintomas de claudicação, 10 a 20% pioram da claudicação e 5 a 10% desenvolvem isquemia crítica5. Já dos pacientes que se apresentam inicialmente com isquemia crítica, 45% permanecem vivos com os dois membros, 30% são amputados e 25% falecem5,6. Em geral, as isquemias críticas por oclusões aortoilíacas são mais graves quando apresentam oclusão completa desse território (lesões TASC D) ou quando associadas a lesões subjacentes do território femoropoplíteo ou poplíteo-distal5. O padrão-ouro para o tratamento das lesões TASC D é a cirurgia convencional, incluindo: enxertos anatômicos (trasperitoneais ou retroperitoneais), enxertos extra-anatômicos e endarterectomias; porém, a técnica endovascular pode ser empregada para casos selecionados5. Mais recentemente têm sido relatadas experiências com a cirurgia videoassistida para esses casos vista como uma alternativa minimante invasiva para as reconstruções aortoilíacas7-10. O objetivo deste relato de caso é demonstrar os resultados da primeira cirurgia totalmente laparoscópica relatada no Brasil para o tratamento da doença oclusiva aortoilíaca em paciente com isquemia crítica. Relato do caso Paciente do sexo masculino, lavrador, 57 anos, proveniente de Igaraçu do Tietê (SP), apresentava história de claudicação intermitente para 500 m na panturrilha esquerda há 3 anos com piora progressiva até que, 30 dias antes da internação, apresentava dor mesmo sem andar (dor em repouso), esfriamento do pé esquerdo e arroxeamento local. Para aliviar a dor necessitava deixar o membro pendente e fazer uso de analgésicos fortes. A arteriografia (23/04/2009) mostrou oclusão da artéria ilíaca externa esquerda com reenchimento da artéria femoral comum esquerda e de seus ramos (Figura 1). A ultrassonografia (US) com Doppler colorido (duplex) mostrou ausência de aneurismas e pouca calcificação arterial (6/5/09) (Figura 2). O paciente apresentava como comorbidades associadas: hipertensão arterial sistêmica (HAS), tabagismo (uso de fumo de corda por 17 anos) e ex-etilismo. Ao exame físico, o paciente apresentava cianose e palidez no pé esquerdo e não apresentava qualquer pulso palpável no membro inferior esquerdo (MIE), sendo que à direita podiam ser palpados todos os pulsos com intensidade diminuída, principalmente no caso dos distais. O índice tornozelo-braquial (ITB) mostrou os seguintes valores para o MIE: poplíteo (POP) = 0,62; tibial anterior (TA) = 0,41; tibial posterior (TP) = 0,45 e fibular (Fib) = 0,45. Exames pré-operatórios e avaliação cardiológica padrão revelaram risco intermediário para evento cardiovascular, segundo o algoritmo do American College of Physicians. O objetivo foi fazer a cirurgia de reconstrução aortoilíaca por meio de enxerto aortofemoral por técnica totalmente laparoscópica. O paciente foi submetido a anestesia geral e introdução de sonda nasogástrica. A seguir, o paciente foi posicionado na mesa operatória sobre um coxim, em decúbito lateral direito, com o braço esquerdo acima do tronco (Figura 3 A). Após antissepsia e colocação de campos estéreis, iniciou-se a operação com dissecção da artéria femoral e de seus ramos na virilha. A seguir, foi introduzido trocar ao lado da cicatriz umbilical, iniciando-se o pneumoperitônio por essa via. Este foi mantido com pressão de 12 mm Hg de CO2. Pelo trocar, foi introduzida uma ótica de 30°. Dois outros trocares de 11 mm (Endopath® - Johnson & Johnson) foram colocados lateralmente à linha média, abaixo e acima do umbigo (Figura 3 B). Outros quatro trocares foram colocados em torno do lado esquerdo, tendo como referência o rebordo costal, a linha axilar média, musculatura dorsal e crista ilíaca, totalizando sete portais (Figura 4). A exposição da aorta iniciou-se com a mobilização medial do hemicólon esquerdo distal usando graspers, tesouras laparoscópicas e bisturi harmônico (ULTRACISION® - Johnson & Johnson), seguindo as orientações da técnica Apron11 (Figura 5). Após a completa dissecção da aorta distal e da sua bifurcação (Figura 5), foi administrada heparina endovenosa (100 UI/kg). Um clampe aórtico laparoscópico (clampe vascular laparoscópico Storz®) foi posicionado na aorta distal infrarrenal, e o outro clampe, na aorta logo acima de sua bifurcação através de portais localizados abaixo do rebordo costal e crista ilíaca, respectivamente (Figura 6). Foi inserida prótese de Dacron 8 mm na cavidade através de um dos portais. Não foi necessária a ligadura de artérias lombares nesse segmento aórtico. Após aortotomia longitudinal, anastomose proximal foi realizada sob visão totalmente laparoscópica, utilizando-se técnica de Coggia12 com sutura contínua com três fios Prolene® 4.0 (Ethicon® - Johnson & Johnson®) entre a aorta distal e a prótese de Dacron 8 (Figura 7). Após liberação do fluxo e revisão de hemostasia, que não mostrou sangramentos pela sutura, a anastomose foi coberta por Surgicell® (Ethicon® - Johnson & Johnson) e o enxerto foi recoberto pelo hemicólon E e pelo peritônio simplesmente recolocando o paciente em decúbito horizontal. Foi exteriorizado o ramo distal da prótese pela inguinotomia esquerda, previamente realizada no início da cirurgia, e feito fechamento dos portais. Foi deixado dreno de aspiração previsto para permanecer por até 24 horas. Foi feita arteriotomia longitudinal da artéria femoral comum (AFC) esquerda, previamente exposta, notando-se refluxo normal pela artéria femoral profunda e nenhum refluxo pela artéria femoral superficial (AFS). Além disso, foi observada placa aterosclerótica ocupando grande parte da luz distal da AFC que se entendia para a AFS. Optou-se por endarterectomia da AFC distal e da AFS ostial, realizada com sucesso. Foi então confeccionada a anastomose término-lateral do enxerto na AFC (Figura 8). Ao final do procedimento, pulsos femoral, poplíteo e tibial anterior foram palpados. O paciente evoluiu bem, com manutenção dos pulsos femoral, poplíteo e tibial anterior, com ITB à esquerda: TP = 1,0; Fib = 1,0. Apresentou dor no flanco esquerdo com peritonismo local. O hemiabdome direito não apresentava dor à palpação. Os ruídos hidroaéreos encontravam-se presentes, porém diminuídos. Os sinais vitais e a diurese estavam normais.Não houve alteração dos níveis de hematócrito e hemoglobina em relação ao pré-operatório. O paciente não apresentou náuseas, vômitos ou mal-estar. Foi submetido a tomografia computadorizada de controle, que revelou enxerto sem alterações, ausência de sangramentos, porém com pequeno hematoma local em hemiabdome esquerdo, não havendo sinais de alterações viscerais. A dor abdominal melhorou com dimeticona VO. No segundo dia de pós-operatório (PO), o paciente encontrava-se praticamente sem dor abdominal, com todas as incisões sem alterações (Figura 9), alimentando-se regularmente e sem dor no membro operado. Teve alta no terceiro dia de PO, deambulando e sem queixas. Resultados O tempo cirúrgico total foi de 220 minutos. Os tempos de dissecção e exposição da aorta, antes do clampeamento, foram de 15 e 27 minutos, respectivamente. O tempo cirúrgico para a exposição retroperitoneal da aorta, antes do clampeamento aórtico, ambos realizados com a técnica Apron11, bem como para sua dissecção com bisturi harmônico (ULTRACISION® - Johnson & Johnson®), foi de 42 minutos. O tempo de clampeamento total foi de 110 minutos, e o da anastomose proximal com técnica totalmente laparoscópica foi de 78 minutos. Não houve lesões inadvertidas de vasos sanguíneos ou de estruturas vizinhas. A anastomose proximal foi revisada ao término da anastomose distal, não sendo evidenciados defeitos técnicos, estenoses ou vazamentos. O inventário final da cavidade abdominal não mostrou lesões de órgãos intracavitários. Discussão A determinação do melhor método de revascularização para o tratamento sintomático da DAOP se baseia no equilíbrio entre o risco de uma intervenção específica e o grau de durabilidade da melhora que se pode esperar da mesma5. Fluxo adequado e apropriado deságue são necessários para manter o funcionamento dos segmentos revascularizados5. Em geral, os resultados da revascularização dependem da extensão da doença arterial subjacente, do grau da doença sistêmica (comorbidades que podem influenciar na sobrevida do paciente e na perviedade do enxerto) e do tipo de cirurgia realizada5. Devido à gravidade dos pacientes portadores de DAOP, que apresentam doença sistêmica e multissegmentar acompanhada de inúmeras comorbidades13, houve sempre uma busca constante por procedimentos menos invasivos no tratamento cirúrgico desses pacientes, mas que mantivessem os bons resultados a longo prazo dos tratamentos convencionais. Dessa perspectiva, o tratamento endovascular trouxe considerável avanço para esses casos, com o advento das angioplastias com balão, implantes de stents e endopróteses, trombólises e aterectomias, dentre outros procedimentos5. Segundo o Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)5, as lesões TASC A e B são as que apresentam os melhores resultados com o tratamento endovascular, sendo empregado este, então, como primeira escolha. Já as lesões TASC C e D podem ser tratadas pela técnica endovascular, mas seu uso só é justificado em pacientes que não toleram clinicamente a cirurgia convencional5. Os acessos cirúrgicos mais utilizados para as reconstruções aortoilíacas são o transperitoneal e o retroperitoneal14. Os dados da literatura não são uniformes quanto aos resultados comparativos entre essas duas abordagens, mas, em geral, em relação ao tempo cirúrgico, reposição de líquidos e hospitalização, são menores para a via retroperitoneal14,15. De qualquer maneira, ambos os acessos são considerados procedimentos invasivos que necessitam de cuidados pós-operatórios intensivos, apresentando morbidade considerável, além de provocarem elevada resposta inflamatória e estresse oxidativo16,17. A cirurgia videolaparoscópica tem sido empregada rotineiramente para o tratamento de oclusões aortoilíacas em alguns centros da Europa e do Canadá7-9,12,18. As vantagens apresentadas por esta técnica nas reconstruções aórticas são: menor invasividade, trauma cirúrgico reduzido, menor incisão abdominal e dor pós-operatória, alimentação oral precoce e permanência hospitalar reduzida9,19,20. As cirurgias aórticas laparoscópicas tiveram resultados similares ou melhores que os da cirurgia aberta convencional quando comparados parâmetros hemodinâmicos, metabólicos e inflamatórios16, assim como em relação ao seguimento em longo prazo7,8,21. Elas podem ser realizadas por via totalmente laparoscópica7-9, 19 ou por minilaparotomia9,10,19,22, com resultados semelhantes em longo prazo entre si, já que a única diferença entre as duas está na via de realização das anastomoses19. No entanto, para se atingir tais resultados, é necessário atravessar uma longa curva de aprendizado19,20,23. No presente estudo, acreditamos que uma diminuição dos tempos cirúrgicos poderia ser ainda mais significativa se as operações tivessem sido realizadas por um cirurgião principal e mais dois auxiliares, conforme sugerido pela literatura, pois o acúmulo de funções de câmera e auxiliar cirúrgico por um mesmo auxiliar dificultam a realização das anastomoses9,19-21,24. Entretanto, mesmo com essas dificuldades técnicas, os tempos cirúrgicos aqui apresentados não diferiram significativamente dos encontrados na literatura8,9,21,23,25. A técnica videolaparoscópica é mais uma ferramenta minimamente invasiva, viável, segura e eficaz para o tratamento da doença oclusiva aortoilíaca extensa7-9,12,19,21. Esta, que nada mais é do que a cirurgia convencional realizada sob visão laparoscópica, tem bons resultados a longo prazo, que se associam à elegância técnica7,8,10,19,20, no entanto uma longa curva de aprendizado19,20,23,24, que decresce com o tempo e à medida que cresce a experiência e vivência com os materiais e com a visão não estereoscópica. Esta técnica pode ser realizada com perfeição por cirurgiões vasculares, sendo que também cirurgiões gerais, ginecologistas e urologistas realizam cirurgias laparoscópicas complexas. O treinamento intensivo, os cursos de laparoscopia e a busca constante de aprimoramento técnico devem ser perseguidos para se obter resultados similares aos da cirurgia convencional. Agradecimentos Os autores agradecem às empresas Johnson & Johnson - Divisão Ethicon Endo-Surgery, Karl Storz Alemanha e Brasil, pelo apoio e disponibilização de equipamentos e materiais para a realização deste projeto. Correspondência: Ricardo de Alvarenga Yoshida Depto de Cirurgia e Ortopedia Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP CEP 18618-970 – Botucatu, SP Tel.: [phone] E-mail: [e-mail] Artigo submetido em 08.06.09, aceito em 05.10.09. Os autores declaram não possuir interesses comerciais nos produtos usados neste trabalho. Entretanto, receberam apoio das empresas Johnson & Johnson e Karl Storz. 1. Yoshida RA, Yoshida WB, Maffei FH, et al. Comparative study of evolution and survival of patients with intermittent claudication, with or without limitation for exercises, followed in a specific outpatient setting. J Vasc Bras. 2008;7:112-22. 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