Eficácia e segurança da ponte de tirofiban como alternativa à suspensão da terapia antiplaquetária dupla em pacientes submetidos à cirurgia: uma revisão sistemática

Riscado, Lorrane Vieira Siqueira; Pinho, João Henrique Sendrete de; Lobato, Armando de Carvalho

doi:10.1590/1677-5449.210113

Lorrane Vieira Siqueira Riscado

Universidade Federal de Juiz de Fora – UFJF, Faculdade de Medicina – FAMED, Juiz de Fora, MG, Brasil.

https://orcid.org/0000-0002-6944-1416

João Henrique Sendrete de Pinho

Universidade Federal de Juiz de Fora – UFJF, Faculdade de Medicina – FAMED, Juiz de Fora, MG, Brasil.

https://orcid.org/0000-0003-4245-1080

Armando de Carvalho Lobato

Instituto de Cirurgia Vascular e Endovascular de São Paulo – ICVE-SP, São Paulo, SP, Brasil.

https://orcid.org/0000-0003-1672-1841

Conflito de interesse: Os autores declararam não haver conflitos de interesse que precisam ser informados.

Correspondência Lorrane Vieira Siqueira Riscado Av. Presidente Itamar Franco, 2320 - São Mateus CEP 36025-290 - Juiz de Fora (MG), Brasil Tel.: (21) 96655-6256 E-mail: lorrane.vieira1@gmail.com

Informações sobre os autores LVSR e JHSP - Acadêmicos de Medicina, Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). ACL - Chefe, Instituto de Cirurgia Vascular & Endovascular de São Paulo (ICVE- SP).

Contribuições dos autores Concepção e desenho do estudo: LVSR, JHSP Análise e interpretação dos dados: LVSR, JHSP Coleta de dados: LVSR, JHSP Redação do artigo: LVSR, JHSP Revisão crítica do texto: LVSR, JHSP, ACL Aprovação final do artigo: LVSR, JHSP, ACL Análise estatística: N/A. Responsabilidade geral pelo estudo: ACL *Todos os autores leram e aprovaram a versão final submetida ao J Vasc Bras.

População	Pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea (ICP) com stent que se apresentam para cirurgia em uso de terapia antiplaquetária dupla (TAPD) em até 1 ano após a ICP
Intervenção	Ponte de tirofiban com suspensão da TAPD
Controle	Pacientes em que houve suspensão da TAPD sem aplicação do protocolo de ponte de tirofiban
Desfecho	Desfecho primário: ocorrência de evento isquêmico adverso Desfecho secundário: ocorrência de evento hemorrágico

Referência	Período de inclusão	Desenho do estudo	Número de pacientes	Pacientes submetidos à ponte de tirofiban	Tempo entre ICP e cirurgia	Tipo de stent	Tipo de cirurgia	Desfechos
De Servi et al.²⁶	2007-2013	Observacional, retrospectivo	314	87	Mediana de 104 dias e intervalo interquartil de (5-365) dias para os pacientes submetidos à ponte de tirofiban e 105 (0–360) para o grupo controle	Apenas farmacológico (85%); apenas metálico (9,2%); farmacológico e metálico (5,8%) dos pacientes submetidos à ponte de tirofiban. No grupo controle, apenas farmacológico (41,4%); apenas metálico (54,2%); farmacológico e metálico (4,4%) do grupo controle	Cardíaca (32,2%) e não cardíaca (67,8%) nos pacientes submetidos à ponte de tirofiban. Cardíaca (27,8%) e não cardíaca (62,2%) nos pacientes do grupo controle	MACE^a a Eventos clínicos adversos líquidos, definidos como a combinação de eventos cardiocerebrovasculares (MACE = morte por todas as causas, infarto do miocárdio, trombose de stent definitiva, derrame) e sangramentos significativos, classificados de acordo com os critérios do ensaio Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI)36; em 30 dias
Marcos et al.²⁸	2006-2010	Observacional, retrospectivo	36	36	Média de 80 dias e desvio padrão de 66 dias	Farmacológico	Cardíaca (42%); não cardíaca (58%)	MACE^b b Eventos cardíacos adversos maiores, definidos como qualquer morte, infarto miocárdico repetido, revascularização de vaso-alvo, revascularização de lesão-alvo ou trombose de stent; em 30 dias; eventos hemorrágicos^c c Definidos como hematúria, sangramentos gastrointestinais, transfusão de sangue sem sangramento, diminuição da concentração de hemoglobina ou sangramento pós-operatório que requeira nova intervenção; em 30 dias
Polito et al.³⁰	2012-2017	Observacional, retrospectivo	21	21	Média de 7,2 dias e desvio padrão de 3,2 dias	Farmacológico	Cardíaca	Complicações após cirurgia, estado clínico e ecocardiográfico, morte, reinfarto e/ou eventos cardiovasculares e não cardiovasculares em 21,6±15,6 meses de acompanhamento
Savonitto et al.³¹	-	Observacional, prospectivo	30	30	Mediana de 4 meses e intervalo de (1-12) meses	Farmacológico	Cardíaca (30%); não cardíaca (70%)	Morte cardiovascular, IM^d d Definido como sinais clínicos e sintomas de isquemia miocárdica junto com aumento dos níveis de creatinoquinase-MB (CK-MB) maior que 3 vezes o limite normal; , demonstração angiográfica de oclusão aguda da lesão-alvo durante a hospitalização e necessidade de reexploração cirúrgica por causa de sangramento; segurança da terapia^e e Avaliada em termos de número de unidades de constituintes sanguíneos transfundidos e sangramento não operatório, definido de acordo com os critérios do ensaio Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI)36;
Xia et al.³⁴	2011	Observacional, prospectivo	21	21	Mediana de 6 meses e intervalo de (3-8) meses	Farmacológico	Não cardíaca	Morte cardiovascular, IM e revascularização da lesão-alvo entre primeiro e terceiro mês de alta hospitalar; insuficiência ventricular esquerda aguda, angina pectoris instável, eventos adversos hemorrágicos e sangramentos graves^f f Sangramento intracraniano manifesto com redução de Hb de ≥5 g/dL ou hematócrito de ≥15%. entre o primeiro e terceiro mês de alta hospitalar

Características	De Servi et al. ²⁶		Marcos et al. ²⁸	Polito et al. ³⁰	Savonitto et al. ³¹	Xia et al. ³⁴
Características	Ponte de tirofiban	Controle	Marcos et al. ²⁸	Polito et al. ³⁰	Savonitto et al. ³¹	Xia et al. ³⁴
Número de pacientes	87	227	36	21	30	21
Idade	Mediana de 67,4 anos e intervalo interquartil de (25-83) anos	Mediana de 69,2 anos e intervalo interquartil de (41-90) anos	66±11 anos (média ± desvio padrão)	62±9 anos (média ± desvio padrão)	65 (25-80) anos (média ± desvio padrão)	Média de 63 anos e Intervalo de (45-74) anos
Masculino	64 (73,6%)	180 (79,3%)	25 (69,4%)	20 (95,3%)	23 (76,7%)	13 (61,9%)
Feminino	23 (26,4%)	47 (20,7%)	11 (30,6%)	1 (0,7%)	7 (23,3%)	8 (38,1%)
Tabagismo	-	-	2 (5,6%)	12 (57,1%)	-	-
Diabetes	21 (24,1%)	55 (24,2%)	4 (11,1%)	6 (28,6%)	5 (16,7%)	8 (38,1%)
Hipertensão arterial sistêmica	53 (60,9%)	168 (74,0%)	8 (22,2%)	13 (61,9%)	14 (46,7%)	14 (66,7%)
Uso de betabloqueador	67 (77,0%)	155 (68,3%)	-	-	21 (70%)	15 (71,4%)
Uso de estatinas	71 (81,6%)	168 (74,0%)	-	-	23 (76,7%)	20 (95,3%)
Doença vascular periférica	-	-	-	-	4 (13,3%)	5 (23,8%)
Fração de ejeção	51,2±9,1% (média ± desvio padrão)	49,9±10,0% (média ± desvio padrão)	-	9 (42,9%): >55% 7 (33,3%): 45-55% 4 (19,0%): 35-45% 1 (4,8%): <35%	Mediana de 55% com intervalo de (35-68%)	-

Características	De Servi et al. ²⁶	Marcos et al. ²⁸	Polito et al. ³⁰	Savonitto et al. ³¹	Xia et al. ³⁴
Descontinuação do inibidor P2Y₁₂	5 dias antes da cirurgia	5 dias antes da cirurgia	5 dias antes da cirurgia	5 dias antes da cirurgia	5 dias antes da cirurgia
Descontinuação da AAS	Não ocorreu, exceto em caso de laparotomia	Ocorreu em 19,4% dos pacientes, sendo 5 dias antes da cirurgia	Não ocorreu	Não ocorreu, exceto em caso de laparotomia	5 dias antes da cirurgia
Início da infusão de tirofiban	3 dias antes da cirurgia	4±1,5 dias antes da cirurgia (média ± desvio padrão)	3 dias antes da cirurgia	4 dias antes da cirurgia	4 dias antes da cirurgia
Quantidade infundida	0,4 mg/kg/min durante 30 minutos, seguido por 0,1 mg/kg/min (a dose era reduzida em 50% se o clearance de creatinina fosse <30 mL/min)	-	0,1 µg/kg/min (a dose era reduzida em 50% se o clearance de creatinina fosse <30 mL/min)	0,4 µ/kg/min durante 30 minutos, seguido de 0,1 µg/kg/min (a dose era reduzida em 50% se o clearance de creatinina fosse <30 mL/min)	0,1 mg/kg/min
Descontinuação do tirofiban	4 horas antes da cirurgia (8 horas no caso de clearance de creatinina <30 mL/min)	4 horas antes da cirurgia	4 horas antes da cirurgia (8 horas no caso de taxa de filtração glomerular ≤30 mL/min)	4 horas antes da cirurgia (8 horas no caso de clearance de creatinina <30 mL/min)	4 horas antes da cirurgia
Retomada do inibidor P2Y₁₂	Assim que o paciente pudesse retomar a administração oral, sendo uma dose de ataque de 300 mg e posteriormente 75 mg de administração diária	12 a 24 horas após a intervenção	Retomar tão cedo quanto possível	Assim que o paciente pudesse retomar a administração oral, sendo uma dose de ataque de 300 mg e posteriormente 75 mg de administração diária	Após a cirurgia, sendo uma dose de ataque de 300 mg, posteriormente 75 mg uma vez ao dia
Retomada da AAS	12 horas após a intervenção como uma injeção IV de 250 mg de salicilato de lisina acetil uma vez ao dia até que o paciente possa retomar a administração oral, seguindo com 75 a 100 mg uma vez ao dia por via oral	1,6±1,2 dias após a intervenção (média ± desvio padrão)	Retomar tão cedo quanto possível	12 horas após a intervenção como uma injeção IV de 250 mg de salicilato de lisina acetil uma vez ao dia até que o paciente possa retomar a administração oral, seguindo com 75 a 100 mg uma vez ao dia por via oral	Após a cirurgia, sendo uma dose inicial de 300 mg, posteriormente 100 mg uma vez ao dia

Critérios	Bona et al. ²⁵	De Servi et al. ²⁶	D’Urbano et al. ²⁷	Marcos et al. ²⁸	Park et al. ²⁹	Polito et al. ³⁰	Savonitto et al. ³¹	Vlachou et al. ³²	Walker et al. ³³	Xia et al. ³⁴	Zhou et al. ³⁵
Objetivo do estudo
1. A hipótese/objetivo do estudo está claramente presente no resumo, na introdução ou na metodologia?	SIM	SIM	SIM	SIM	SIM	NÃO	SIM	SIM	SIM	SIM	SIM
População do estudo
2. As características dos participantes incluídos são descritas no estudo?	SIM	SIM	SIM	SIM	SIM	SIM	SIM	SIM	SIM	SIM	SIM
3. Os casos foram coletados em mais de um centro?	NÃO	SIM	NÃO	NÃO	NÃO	SIM	SIM	NÃO	NÃO	NÃO	NÃO
4. Os critérios de elegibilidade (critérios de inclusão e exclusão) para entrada no estudo estão explícitos e apropriados?	NÃO	SIM	NÃO	SIM	NÃO	SIM	SIM	NÃO	NÃO	SIM	NÃO
5. Os participantes foram recrutados consecutivamente?	NÃO	SIM	NÃO	SIM	NÃO	NÃO	SIM	NÃO	SIM	SIM	NÃO
6. Os participantes entraram no estudo em um ponto similar da doença?	NÃO	NÃO	NÃO	NÃO	NÃO	NÃO	NÃO	SIM	NÃO	NÃO	NÃO
Intervenção e co-intervenção
7. A intervenção foi claramente descrita no estudo?	SIM	SIM	SIM	SIM	SIM	SIM	SIM	SIM	SIM	SIM	SIM
8. Intervenções adicionais (co-intervenções) foram claramente reportadas no estudo?	SIM	SIM	NÃO	SIM	NÃO	NÃO	SIM	NÃO	NÃO	SIM	SIM
Medida do desfecho
9. As formas de medir o desfecho estão claramente definidas na introdução ou na metodologia do estudo?	NÃO	SIM	NÃO	SIM	NÃO	SIM	SIM	NÃO	SIM	SIM	NÃO
10. Os desfechos relevantes foram medidos apropriadamente com métodos objetivos e/ou subjetivos?	NÃO	SIM	NÃO	SIM	NÃO	SIM	SIM	NÃO	SIM	SIM	NÃO
11. Os desfechos foram medidos antes e depois da intervenção?	NÃO	SIM	NÃO	SIM	NÃO	SIM	SIM	NÃO	NÃO	SIM	NÃO
Análise estatística
12. A análise estatística utilizada para avaliar os desfechos relevantes foi apropriada?	NÃO	SIM	NÃO	NÃO	NÃO	NÃO	SIM	NÃO	NÃO	SIM	NÃO
Resultados e conclusões
13. O período de acompanhamento foi reportado?	SIM	SIM	SIM	SIM	SIM	SIM	NÃO	SIM	NÃO	SIM	NÃO
14. A perda de acompanhamento foi reportada?	NÃO	SIM	NÃO	NÃO	NÃO	NÃO	NÃO	NÃO	NÃO	NÃO	NÃO
15. O estudo fornece estimativas da variabilidade aleatória na análise de dados de desfechos relevantes?	NÃO	SIM	NÃO	SIM	NÃO	SIM	SIM	NÃO	NÃO	NÃO	NÃO
16. Os eventos adversos são reportados?	SIM	SIM	SIM	SIM	NÃO	SIM	SIM	SIM	SIM	SIM	SIM
17. As conclusões do estudo são sustentadas pelos resultados?	SIM	SIM	NÃO	SIM	NÃO	SIM	SIM	SIM	SIM	SIM	NÃO
Conflitos de interesse e financiamento
18. Os conflitos de interesse e as fontes de financiamento do estudo são reportados?	SIM	SIM	NÃO	NÃO	NÃO	NÃO	NÃO	SIM	NÃO	SIM	NÃO
Total	8	17	5	13	4	11	14	8	8	14	5

Resultados	De Servi et al. ²⁶		Marcos et al. ²⁸	Polito et al. ³⁰	Savonitto et al. ³¹	Xia et al. ³⁴
Resultados	Ponte de tirofiban	Controle	Marcos et al. ²⁸	Polito et al. ³⁰	Savonitto et al. ³¹	Xia et al. ³⁴
Número de pacientes	87	227	36	21	30	21
Trombose de stent	0	3	0	1	0	0
Infarto do miocárdio	2	12	0	0	0	0
Morte	0	6	0	0	0	0
Sangramentos	5	36	6	0	2	0

[1] IM = infarto do miocárdio; ICP = intervenção coronária percutânea.

[TFN1] ^a
Eventos clínicos adversos líquidos, definidos como a combinação de eventos cardiocerebrovasculares (MACE = morte por todas as causas, infarto do miocárdio, trombose de stent definitiva, derrame) e sangramentos significativos, classificados de acordo com os critérios do ensaio Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI)36;

[TFN2] ^b
Eventos cardíacos adversos maiores, definidos como qualquer morte, infarto miocárdico repetido, revascularização de vaso-alvo, revascularização de lesão-alvo ou trombose de stent;

[TFN3] ^c
Definidos como hematúria, sangramentos gastrointestinais, transfusão de sangue sem sangramento, diminuição da concentração de hemoglobina ou sangramento pós-operatório que requeira nova intervenção;

[TFN4] ^d
Definido como sinais clínicos e sintomas de isquemia miocárdica junto com aumento dos níveis de creatinoquinase-MB (CK-MB) maior que 3 vezes o limite normal;

[TFN5] ^e
Avaliada em termos de número de unidades de constituintes sanguíneos transfundidos e sangramento não operatório, definido de acordo com os critérios do ensaio Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI)36;

[TFN6] ^f
Sangramento intracraniano manifesto com redução de Hb de ≥5 g/dL ou hematócrito de ≥15%.

Eficácia e segurança da ponte de tirofiban como alternativa à suspensão da terapia antiplaquetária dupla em pacientes submetidos à cirurgia: uma revisão sistemática

Resumo