Correção cirúrgica de fístula carotídeo-jugular traumática

Resumo

Traumatismos cervicais penetrantes podem ser potencialmente fatais. Em cerca de 25% dos casos, há lesão vascular associada, que pode evoluir para fístulas arteriovenosas. Os autores apresentam um caso de correção tardia, por cirurgia aberta, de uma fístula carotídeo-jugular e fazem uma breve revisão sobre o diagnóstico e opções de tratamento dessa condição.

Palavras-chave:
fístula arteriovenosa; ferimentos e lesões; veia jugular; artéria carótida

Abstract

Penetrating neck injuries can be life threatening. In about 25% of cases there are vascular injuries, which can progress to formation of arteriovenous fistulas. The authors present a case of delayed open surgery to repair a carotid-jugular fistula and briefly review the diagnosis and treatment options for this condition.

Keywords:
arteriovenous fistula; wounds and injuries; jugular vein; carotid artery

INTRODUÇÃO

As lesões arteriais podem ser complicadas pelo desenvolvimento de fístulas arteriovenosas (FAVs), que ocorrem como comunicações anormais entre artérias e veias devido a lesões iatrogênicas ou traumáticas^1,2. Um trauma penetrante pode levar à formação de pseudoaneurismas (PSA) e, se houver lesão venosa concomitante, ao desenvolvimento de FAV^2,3. Se não tratada, dependendo de sua localização e tamanho, essa lesão vascular pode apresentar complicações como insuficiência cardíaca congestiva, isquemia cerebral, tromboembolismo ou sangramento^3,4.

As primeiras observações de FAVs foram feitas por Hunter em 1757 e publicadas em 1764⁵. A primeira descrição de fístula carotídeo-jugular pós-traumática foi publicada por Warren et al. em 1951. Esses autores estudaram o débito cardíaco em portadores de FAVs feridos durante a Segunda Guerra Mundial⁶.

As FAVs devem ser corrigidas assim que possível. Nos estágios iniciais, a cirurgia é mais fácil, pois a fibrose e a circulação colateral distorcem a anatomia e aumentam o risco da dissecção^3,7. Além disso, a intervenção precoce pode prevenir hemorragias e a formação de PSA. O tratamento dessas lesões pode incluir tanto técnicas de cirurgia convencional quanto endovasculares^4,7,8.

PARTE I – SITUAÇÃO CLÍNICA

Um homem de 39 anos apresentava história de ferimentos por projéteis de arma de fogo (FPAF) no pescoço e no antebraço esquerdo há 8 meses. Foi atendido em um hospital público, internado e submetido a tratamento cirúrgico por fratura de ossos do antebraço. Posteriormente, recebeu alta sem que lesões vasculares tivessem sido investigadas.

O paciente referiu “zumbido” constante e aumento do volume cervical, que iniciaram pouco tempo após a alta e pioraram de modo insidioso. Na anamnese, detectou-se ainda que era de baixa renda e morava em localidade afastada de grandes centros urbanos. Não havia antecedentes relevantes.

Ao exame físico, observava-se cicatriz resultante do ferimento transfixante na zona cervical II direita, uma volumosa massa pulsátil com sopro e frêmito intensos. A hipótese diagnóstica inicial foi de FAV traumática. Uma angiotomografia (angioTC) confirmou a presença de FAV carotídeo-jugular e demonstrou PSA de carótida. O paciente foi submetido a uma arteriografia seletiva que confirmou o alto débito da fístula, sem outros achados em relação à angioTC (Figura 1).

Figura 1
Exames pré-operatórios. A) Tomografia computadorizada do pescoço (corte axial); B) renderização volumétrica; C) arteriografia seletiva da carótida comum direita (perfil). Seta menor: fístula arteriovenosa; seta maior: pseudoaneurisma carotídeo; * jugular externa direita; c: carótida comum esquerda, j: jugular interna esquerda.

Cogitou-se, então, a correção da fístula por meio endovascular, implantando-se um stent revestido, ou por meio da cirurgia convencional, utilizando-se enxerto sintético ou com veia autóloga.

PARTE II – O QUE FOI FEITO

Optou-se por correção aberta e o procedimento foi realizado sob anestesia geral, através de cervicotomia acompanhando a borda anterior do músculo esternocleidomastoideo direito. Durante a diérese, a veia jugular externa foi ressecada e mantida em solução com heparina, foi identificada a área da FAV e do PSA carotídeo e foram obtidos controles proximais e distais tanto arteriais quanto venosos (para o controle arterial distal, foi necessário isolar as carótidas interna e externa) (Figura 2).

Figura 2
Imagens do ato cirúrgico. A) Antes da correção da lesão e B) após. Seta maior: pseudoaneurisma carotídeo; f: fístula arteriovenosa; * enxerto com jugular externa direita; c: carótida comum direita, j: jugular interna direita; n: reparo do nervo hipoglosso.

Após a obtenção dos controles vasculares, o paciente foi submetido a anticoagulação sistêmica e oclusões arteriais e venosas proximais e distais à lesão. Uma venotomia longitudinal permitiu identificar o grande defeito parietal com comunicação para o lúmen arterial. Optou-se pela ressecção do segmento lesionado, com ligadura dos cotos venosos, e a reconstrução carotídea foi realizada com enxerto da jugular externa previamente colhida, feitas anastomoses termino-terminais, sendo a distal realizada no nível da bifurcação carotídea (Figura 3).

Figura 3
Tomografia computadorizada do pescoço (renderização volumétrica) no 18º mês pós-operatório. * enxerto com jugular externa direita; c: carótida comum direita, as setas apontam as anastomoses proximal e distal do enxerto.

Foi colocado um dreno a vácuo, exteriorizado por contra-abertura, o qual permaneceu por 24 horas. O paciente recebeu alta hospitalar no segundo dia pós-operatório e foi orientado a fazer uso de ácido acetil-salicílico 100 mg/dia durante 3 meses e a manter acompanhamento periódico.

O caso vem sendo acompanhado há 18 meses sem complicações neurológicas. Uma angioTC de controle recente demonstrou perviedade do enxerto venoso, porém com discreta dilatação do calibre ao longo de toda a extensão. Um eco-Doppler colorido demonstrou perviedade do sistema carotídeo, com fluxo laminar na carótida comum pré-anastomose e na carótida interna. Entretanto, devido à dilatação homogênea do enxerto, foi registrado em seu interior um fluxo turbilhonar sem repercussão hemodinâmica. O pico de velocidade sistólica registrado foi de 87,9 cm/s na carótida comum pré-enxerto e 69,2 cm/s na carótida interna.

DISCUSSÃO

O pescoço é vulnerável a lesões que podem acometer vasos sanguíneos, nervos, traqueia e esôfago⁹. Os traumas penetrantes no pescoço estão associados a lesões vasculares em aproximadamente 25% dos casos⁷ e as lesões carotídeas podem ser potencialmente fatais por hemorragia, compressão da via aérea e acidente vascular cerebral^7,10. Fístulas carotídeo-jugulares não são frequentes e correspondem a apenas 4% de todas as FAVs traumáticas¹¹.

O diagnóstico da FAV traumática e do PSA requer anamnese e exame clínico cuidadosos; métodos diagnósticos não invasivos e invasivos podem ser necessários^4,12. Sinais e sintomas de FAV incluem pulsação na região do pescoço, edema, sopro sistólico, frêmito e dilatação de veias superficiais^12-14. O sopro em maquinaria ou locomotiva é patognomônico de FAV¹⁵ e o sinal de Nicoladoni-Branham, que se caracteriza por bradicardia e aumento da pressão arterial média quando se realiza a compressão manual da fístula, pode ser observado em alguns casos^16-18.

Em casos de lesão vascular evidente e instabilidade hemodinâmica, é indicada uma intervenção cirúrgica imediata⁸. Tratamentos eletivos devem ser precedidos de planejamento terapêutico criterioso, que requer avaliação anatômica das estruturas acometidas^4,12. A angioTC, a ressonância magnética (RM) e a ultrassonografia com Doppler são frequentemente utilizadas; em casos selecionados, a angiografia pode desempenhar um papel importante nesse planejamento, tanto para cirurgias convencionais quanto endovasculares ou híbridas^4,16,18. Nesse caso, a arteriografia mostrava opacificação intracraniana apenas quando o cateter era avançado distalmente à FAV; quando em posição proximal, todo o fluxo era desviado para o sistema venoso pela FAV, demonstrando que, do ponto vista funcional, equivalia à ligadura da carótida, por isso a reconstrução cirúrgica pôde ser realizada sem shunt vascular.

Em situações de distorção anatômica, como nas grandes FAVs ou naquelas associadas a PSA, técnicas endovasculares apresentam vantagens sobre a dissecção cirúrgica das estruturas envolvidas^7,12. A escolha da técnica deve levar em conta características anatômicas, tamanho do saco aneurismático, grau de lesão arterial e fluxo arterial distal^7,14. Além disso, a disponibilidade de materiais, a faixa etária do paciente e as condições de acompanhamento a longo prazo também devem ser consideradas.

Técnicas endovasculares são frequentemente indicadas em lesões da artéria vertebral e envolvendo as carótidas nas zonas I ou III, onde o acesso cirúrgico é mais difícil^7,18. As vantagens dessa abordagem são acesso remoto menos invasivo, menor hemorragia, tempo de internação mais curto e consequentemente menor custo^7,12. Entretanto, estudos demonstram que o tratamento endovascular de FAV e PSA traumáticos apresenta riscos potenciais de estenose tardia intra-stent, tromboembolismo e formação de PSA no local de punção arterial^4,12.

Em relação à técnica cirúrgica convencional, o reparo aberto da fístula carotídeo-jugular pode ser realizado com enxertos, anastomoses termino-terminais, remendos (patches), suturas e ligaduras⁸; quando possível a ligadura deve ser evitada, já que está associada a resultados menos favoráveis que a reconstrução arterial⁹. Além disso, a reconstrução arterial com veia autóloga representa uma solução mais durável e com risco mais baixo de infecção em relação ao uso de materiais protéticos^3,4. Porém, o enxerto venoso pode apresentar dilatação tardia, especialmente em jovens, como no caso apresentado, o que requer acompanhamento^2,3.

A veia safena magna pode ser utilizada com baixas taxas de trombose e infecção, porém requer incisão adicional no membro inferior, com consequente aumento do tempo cirúrgico^2,8. Tendo em vista o benefício de um enxerto autólogo e o fato da veia jugular externa já apresentar-se dilatada e com parede espessada (pela pressurização da FAV), a equipe cirúrgica optou pelo uso dela, descartando a necessidade de incisões adicionais e diminuindo o tempo cirúrgico.

O tratamento endovascular estava disponível e o implante de um stent revestido seria factível e tecnicamente mais simples do que a dissecção cirúrgica em um caso como este. Entretanto, a escolha da técnica convencional em detrimento da endovascular levou em consideração os riscos de complicações tardias e a escassez de estudos que avaliem sua eficácia a longo prazo, já que o paciente era muito jovem². Além disso, o reparo endovascular também requer terapia antiplaquetária pós-operatória de longa duração para evitar complicações troboembólicas e oclusão do stent e a vigilância com exames de imagem periódicos, o que dificulta a adesão ao tratamento, especialmente quando o paciente apresenta situação de vulnerabilidade socioeconômica^4,19, como é o caso do paciente descrito.

• Como citar: Góes Junior AMO, Jeha Neto SAH, Dias DV, Ferreira JMT. Correção cirúrgica de fístula carotídeo-jugular traumática. J Vasc Bras. 2020;19: e20200008. https://doi.org/10.1590/1677-5449.200008
• Informações sobre financiamento: Nenhuma.
• O paciente foi tratado no serviço privado onde os autores atuam e eles orientaram as acadêmicas de medicina quanto à preparação do manuscrito.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Nov 2020
• Data do Fascículo
  2020

Histórico

• Recebido
  22 Jan 2020
• Aceito
  03 Jun 2020