DISTRIBUCIÓN ESPACIAL DE FACTORES DE RIESGO Y NIVELES DE FLÚOR EN ABASTECIMIENTO PÚBLICO DE AGUA A ESCALA MUNICIPAL

mercator Mercator (Fortaleza) Mercator (Fortaleza) 1676-8329 1984-2201 Universidade Federal do Ceará Resumen La fluoración de los suministros públicos de agua es una medida importante para prevenir la caries dental y está vinculada al objetivo 6 del desarrollo sostenible. El objetivo del estudio fue promover una evaluación estatal del contenido de fluoruro en el agua. Para eso, el análisis de datos secundarios del SISAGUA (ciudad, año, fecha, origen y punto de colecta; forma de abastecimiento; sistema de abastecimiento; concentraciones de cloro y flúor) y del IBGE (IDH, población, índice de desarrollo municipal FIRJAN y población estimada) para distribución espacial y análisis de factores de riesgo. De las 26.390 muestras recolectadas, solo el 17,8% presentó un contenido ideal de flúor, con mayor prevalencia en las recolectas realizadas en 2016, en áreas urbanas aisladas, en sistemas de abastecimiento de agua y con presencia de cloro por encima del óptimo (p < 0,001). De los 182 municipios evaluados, solo el 16,7% tuvo la mayoría de muestras recolectadas con contenido ideal de flúor. En un análisis multivariado, los municipios con población menor de 30 mil habitantes tuvieron una prevalencia de contenido inadecuado de flúor (por debajo o por encima del ideal) 2,12 (IC95%=1,92-4,88) veces mayor que los municipios con gran población. Se concluye que menos de la quinta parte de la población de Ceará está expuesta a niveles adecuados de fluoruro en el suministro público de agua y las ciudades con población inferior a 30 mil habitantes son las más afectadas. INTRODUCTION The human right to quality water has been recognized by the United Nations (UN) since 2010 and is among the sustainable development objectives advocated by the organization and endorsed by Brazil (United Nations Brazil, 2022). The Sustainable Development Goals are a global call to action to end poverty, protect the environment and climate, and ensure that people everywhere can enjoy peace and prosperity. Number Six of the seventeen recommended objectives refers to drinking water and sanitation. Fluoride content is the most critical water quality parameter for preventing and reducing the incidence of dental caries on a large scale (SILVA; HELLER, 2016). Although it is available topically in toothpaste and dental clinics, the systemic route through water fluoridation successfully prevents public health problems (RAMIRES; BUZALAF, 2007), offering the best cost-benefit in the prevention of dental caries (PETERSEN; OGAWA, 2016). Since 1974, Federal Law 6.050, which requires water fluoridation units to be installed in all new and/or reformed water treatment plants, compelled the Brazilian government to invest in water fluoridation actions (BRASIL, 1974). The Brazilian decision to add fluoride to public supply systems is due to its territorial extension, the low costs involved, and the universal nature of the benefits regardless of the population's socioeconomic condition. However, ideal fluorine levels must be uninterrupted for this benefit to be effective (KOZLOWSKI; PEREIRA, 2003). The literature describes the ideal consumption of fluoride doses in the water based on the annual average of the maximum daily temperature. According to temperatures in Brazilian locations, fluoride levels should be between 0.6 and 0.8 mg F/l to prevent dental caries (FRAZÃO; PERES; CURY, 2011). Below-optimal levels are ineffective in preventing caries, while above-optimal levels increase the risk of dental and bone fluorosis (NORO; OLIVEIRA; LEITE, 2006). A study by Frazão and Narvai (2017) showed an increase in the number of Brazilian municipalities with fluoridated water (from 67.7% to 76.3%) in the first decade of this millennium. However, this increase was influenced by factors such as the municipalities' size and human development index. In this context, it is necessary to investigate whether fluoridation occurs adequately, that is, at appropriate levels, to prevent dental caries (FRAZÃO; PERES; CURY, 2011). Moreover, investigating whether factors mediate these levels is essential for evaluating this critical public policy. In this context, through Normative Instruction 01 of March 7, 2005, the Ministry of Health establishes the competencies of Environmental Health Surveillance in the three governmental spheres. One of its attributions was the surveillance of water for human consumption, leading to the development of the National Program for Surveillance of Water Quality for Human Consumption (VIGIAGUA). In 2005, the Ministry of Health also issued Ordinance 518, which establishes the potability standards of drinking water, which includes fluoride content monitoring for effective surveillance of the population's supply. Consequently, in 2005, VIGIAGUA was executed in the State of Ceará and is coordinated and monitored by the Environmental Surveillance Cell (CEVAM), which is part of the Secretariat of Surveillance and Regulation in Health's (SEVIR) Coordination of Surveillance in Environmental Health and Occupational Health (COVAT) in the state's Health Department. It aims to guarantee the population's access to quality water that meets potability standards and assesses their health risks (XAVIER et al., 2019). However, despite VIGIAGUA's implementation in Ceará, this program has been ineffective in monitoring ideal fluoride levels because, before 2014, it was impossible to carry out laboratory control of these levels. Furthermore, there is no knowledge as to whether there are variables that mediate a possible variance between municipalities and over time in each one (RAMIRO et al., 2018). Given the importance of controlling the fluoride content in reducing dental caries rates and protecting against dental bone fluorosis, the present study aims to promote the evaluation of fluoride content in water at a state level. METHODOLOGY TYPE OF STUDY AND TARGET POPULATION This research developed an ecological study based on analyzing secondary data from the Water Quality Surveillance Information System for Human Consumption (SISAGUA) and the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE) of the municipalities of Ceará. SAMPLE COLLECTION The points determined by SISAGUA for water collection are defined by the municipalities based on the risk and vulnerability criteria of the population covered by the water supply system, with guidance from the Guide for Surveillance and Control of Water Quality for Human Consumption of the Ministry of Health (BRAZIL, 2006). The employees responsible for the collection are trained, and the instruments are calibrated for this purpose. The samples, reviewed by the supervisor, are evaluated and interpreted later. The electrometric method was used to analyze the samples employing an ion-specific electrode. The research assessed the total number of collections. DATA EXTRACTION The study's data source was the SISAGUA database from all Ceara's municipalities in the years available: 2014, 2015, and 2016. This information was exported to spreadsheets, where the following variables were selected: name and code of the municipality; Regional Health Coordination (Cres) where the municipality is located; year and date of collection of the water sample; form of supply (water supply system-SAA, collective alternative solution-SAC, individual alternative solution-SAI); name and code of the water supply system; origin of the collection (treatment plant, distribution system, intra-household); collection point; zone (rural, urban); description of the location (address); concentration of free residual chlorine in the water sample (value in mg/l) and fluoride concentration in the water sample (value in mg/l). The data were obtained from the environmental surveillance center of the health promotion and protection coordination of the Health Department of Ceará. The information was used to calculate the following indicators: Municipal annual average fluoride levels (in part per million [ppm]) for 2014, 2015, and 2016. After that, the samples were categorized by ranges of water fluoride content as suggested for locations with an average temperature between 26.3°C and 32.5°C; ideal content between 0.6-0.8 ppm fluoride per municipality/Cres (Regional Health Coordination) per year; sub-optimal fluoride content (below 0.6 ppm) per municipality/Cres per year; and above ideal fluoride content (>0.8 ppm) per municipality/Cres per year (CECOL/USP, 2011). SOCIODEMOGRAPHIC PROFILE OF MUNICIPALITIES As well as the samples, the municipalities were categorized according to the same parameter as the most frequent collection profile (below ideal, ideal, above ideal)12 and subsequently correlated with sociodemographic data. Next, information on the following indicators was accessed on the IBGE (Brazilian Institute of Geography and Statistics) website: the 2010 Human Development Index, the 2010 FIRJAN Municipal Development Index, and the 2019 population estimate (IBGE, 2020). The FIRJAN Municipal Development Index (IFDM) analyzes three socioeconomic development aspects of over 5,000 Brazilian municipalities: Employment and Income, Education, and Health. Created in 2008, the index is composed exclusively of official public statistics provided by the Ministries of Labor, Education, and Health. The index ranges from 0 to 1 point; the closer to 1, the greater the municipality's socioeconomic development. The data are available at https://www.firjan.com.br/ifdm/ (FIRJAN, 2020). DATA ANALYSIS The data were exported to the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) software, version 20.0 for Windows; the analyses were performed with a confidence level of 95%. The quantitative variables were categorized and crossed with the fluoride samples and municipalities using the chi-square and Fisher's exact tests. The QGIS 3.12 software was used to construct the georeferenced data. RESULTS ANALYSIS OF THE WATER SAMPLES In total, 26,390 samples were collected and evaluated in 182 of Ceará's 184 municipalities. There was a median of 134 collections per municipality, ranging from 2 to 3,734 between 2014 and 2016. Only the municipalities of Abaiara and Barro, in the south of the state, did not have samples analyzed in this period. The fluoride content of most of the samples (63%) was below the ideal, 17.8% had an ideal content, and 19.2% had levels above the ideal (p < 0.001) (Table 1, Figure 1). Table 1 Number of observations per year, zone, collection form, and chlorine content concerning water fluoridation in municipalities in the state of Ceará. Total Fluoride Content p-Value Below Ideal Ideal Above Ideal Total 26390 16624 (63.0%) 4707 (17.8%) 5059 (19.2%) <0.001 Year 2014 9199 (34.9%) 5572 (60.6%) 1606 (17.5%) 2021 (22.0 %)* <0.001 2015 9161 (34.7%) 5716 (62.4%) 1591 (17.4%) 1854 (20.2%)* 2016 8030 (30.4%) 5336 (66.4 %)* 1510 (18.8 %)* 1184 (14.7%) Zone Rural 2083 (8.1%) 1533 (73.6%) 269 (12.9 %)* 281 (13.5 %)* <0.001 Urban 23667 (91.9%) 14669 (62.0 %)* 4320 (18.2%) 4678 (19.8%) Area Category Neighborhood 20995 (81.5%) 12701 (60.5 %)* 3967 (18.9%) 4327 (20.6%) <0.001 Quilombola community 5 (0.0%) 5 (100.0 %)* 0 (0.0%) 0 (0.0%) Riverine community 4 (0.0%) 3 (75.0 %)* 1 (25.0%) 0 (0.0%) Nucleus / rural prop 131 (0.5%) 109 (83.2 %)* 21 (16.0%) 1 (0.8%) Village/hamlet 1931 (7.5%) 1408 (72.9 %)* 244 (12.6%) 279 (14.4%) Settlement project 12 (0.0%) 8 (66.7 %)* 3 (25.0%) 1 (8.3%) District headquarters 2592 (10.1%) 1942 (74.92 %)* 340 (13.12%) 310 (12.0%) Isolated urban area 80 (0.3%) 26 (32.5%) 13 (16.2%)* 41 (51.2 %)* Form Water supply system 24698 (93.6%) 15279 (61.9 %)* 4559 (18.5 %)* 4860 (19.7%) <0.001 Collective alternative solutions 958 (3.6%) 748 (78.1%) 86 (9.0%) 124 (12.9 %)* Individual workarounds 734 (2.8%) 597 (81.3%) 62 (8.4%) 75 (10.2 %)* Origin of Collection Treatment station 496 (1.9%) 292 (58.9%) 109 (22.0%) 95 (19.1 %)* <0.001 Intradomiciliary 2009 (7.6%) 1443 (71.8%) 273 (13.6%) 293 (14.6 %)* Pickup point 144 (0.5%) 130 (90.3 %)* 9 (6.2%) 5 (3.5%) Distribution system 22484 (85.2%) 13775 (61.3%) 4213 (18.7%) 4496 (20.0 %)* Alternative solution 1257 (4.8%) 984 (78.3%) 103 (8.2%) 170 (13.5 %)* Free residual chlorine No chlorine 764 (6.7%) 578 (75.6 %)* 109 (14.3%) 77 (10.1%) <0.001 Suboptimal 137 (1.2%) 84 (61.3%) 23 (16.8%) 30 (21.9 %)* Ideal 1945 (17.1%) 1284 (66.0%) 314 (16.1%) 347 (17.8 %)* Above ideal 8510 (74.9%) 5034 (59.1%) 1757 (20.6 %)* 1719 (20.2 %)* * p<0.05, Fisher's exact test or Pearson's chi-square (n, %). Figure 1 Municipalities in Ceará with most samples below ideal, ideal, or above ideal for fluoride concentration in the water consumed by the population in the years 2014, 2015, and 2016. The number of samples collected with above-optimal content was significantly higher in 2014 and 2015, while in 2016, the proportion of samples with ideal and below-optimal content was higher (p < 0.001). The samples collected in the rural area had a higher proportion of ideal or above ideal levels (p < 0.001). Samples from quilombola and riverine communities, nucleus/rural properties, villages/hamlets, settlement projects, and district headquarters had a significantly higher proportion of suboptimal samples than collections from isolated urban areas (p < 0.001) (Table 1). The samples collected from alternative collective and individual solutions had above-standard contents, while the samples from water supply systems had a higher prevalence of ideal or above ideal content (p < 0.001). Sampling from catchments showed a higher prevalence of lower than ideal fluoride content, while collections from treatment stations, intra-household, distribution systems, and alternative solutions demonstrated elevated frequencies of high fluoride content (p < 0.001) (Table 1). SOCIODEMOGRAPHIC PROFILE OF MUNICIPALITIES IN CEARÁ AND ITS INFLUENCE ON THE FLUORIDE CONTENT OF WATER In Ceará, the samples from most of the municipalities had a below-optimal fluoride rate (66.5%), in 32 of them, most of the samples had an ideal fluoride content (16.7%), and in 24 municipalities, most of the samples had an above-optimal fluoride content (12.5) (p < 0.001). In 2010, most of these municipalities had an average HDI between 0.600 and 0.699 (71.4%). In the same year, the Municipal Development FIRJAN Index was between 0.6 and 0.8 (70.0%), and in 2019, the estimated population was between 15 and 30 thousand inhabitants (36.3%). Regarding the collection points per municipality, most had between 101 and 200 water points sampled (40.1%). Their water systems were integrated (50.2%) and supplied by the Water and Sewage Company of the State of Ceará (CAGECE) (90.1%). The following variables were not significantly associated with the municipalities' available fluoride content: Region, 2010 HDI, 2010 FIRJAN Index, 2019 Population, Number of water collection points, and water system and supply service (Table 2). However, in the multivariate analysis, municipalities with a population of up to 30 thousand inhabitants evidenced 2.12 times (95% CI = 1.92-4.88) higher prevalence of inadequate fluoride rates (p=0.037) (Table 3). Table 2 Sociodemographic profile and water distribution services of the municipalities and their influence on the municipal fluoride content. Total Fluoride Content p-Value Below Ideal Ideal Above Ideal Total 182 126 (66.5%) 32 (16.7%) 24 (12.5%) <0.001 Region Metropolitan area of Fortaleza 19 (10.4%) 9 (47.9%) 6 (31.6%) 4 (21.1%) 0.090 Interior 163 (89.6%) 117 (71.8%) 26 (16.0%) 20 (12.3%) 2010 HDI 0.500-0.599 48 (26.4%) 36 (75.0%) 8 (16.7%) 4 (8.3%) 0.714 0.600-0.699 130 (71.4%) 88 (67.7%) 23 (17.7%) 19 (14.6%) 0.700-0.799 4 (2.2%) 2 (50.0%) 1 (25.0%) 1 (25.0%) 2010 FIRJAN Index 0.4-0.6 49 (28.8%) 38 (77.6%) 8 (16.3%) 3 (6.1%) 0.166 0.6-0.8 119 (70.0%) 75 (63.0%) 24 (20.2%) 20 (16.8%) >0.8 2 (1.2%) 1 (50.0%) 0 (0.0%) 1 (50.0%) 2019 Population up to 15 thousand 51 (28.0%) 38 (74.5%) 9 (17.6%) 4 (7.8%) 0.391 15-30 thousand 66 (36.3%) 44 (66.7%) 12 (18.2%) 10 (15.2%) 30-60 thousand 39 (21.4%) 27 (69.2%) 4 (10.3%) 8 (20.5%) >60 thousand 26 (14.3%) 17 (65.4%) 7 (26.9%) 2 (7.7%) Number of water sample points up to 50 25 (13.7%) 16 (64.0%) 3 (12.0%) 6 (24.0%) 0.296 51-100 38 (20.9%) 27 (71.1%) 4 (10.5%) 7 (18.4%) 101-200 73 (40.1%) 52 (71.2%) 14 (19.2%) 7 (9.6%) >200 46 (25.3%) 31 (67.4%) 11 (23.9%) 4 (8.7%) Water System Isolated – underground spring 57 (31.1%) 41 (71.9%) 9 (15.8%) 7 (12.3%) 0.773 Isolated - surface/mixed water source 34 (18.7%) 23 (67.6%) 8 (23.5%) 3 (8.8%) Integrated system 91 (50.2%) 62 (68.1%) 15 (16.5%) 14 (15.4%) Supply Service SAAE 18 (9.9%) 12 (66.7%) 1 (5.6%) 5 (27.8%) 0.087 Cagece 164 (90.1%) 114 (69.5%) 31 (18.9%) 19 (11.6%) *p<0.05, Fisher's exact test or Pearson's chi-square (n, %). HDI = Human Development Index; SAAE = Autonomous Water and Sewage Service; CAGECE=Water and Sewage Company of the State of Ceará; 2010 FIRJAN Index = 2010 FIRJAN Index of Municipal Development. Table 3 Multivariate analysis of risk factors for inadequate municipal low fluoride rates in the state of Ceará. p-Value Adjusted OR (95%CI) Non-ideal fluoride level Region (Fortaleza metropolitan area) 0.315 0.55(0.17-1.76) Number of collection points (up to 100) 0.717 1.21(0.43-3.37) HDI (up to 0.699) 0.736 0.84(0.32-2.26) FIRJAN Index (up to 0.6) 0.663 1.24(0.47-3.28) Population (Up to 30,000) 0.037* 2.12(1.924.88) Water system (isolated) 0.776 1.12(0.51-2.49) Supply Service (SAAE) 0.148 4.69(0.58-38.01) * *p<0.05, multinomial logistic regression ; OR = Oddsratio ; 95%CI = 95% confidence interval of the adjusted OR. HDI = Human Development Index; FIRJAN Index 2010= FIRJAN Index of Municipal Development 2010; SAAE = Autonomous Water and Sewage Service. DISCUSSION A meager percentage of municipalities in Ceará had ideal fluoride levels in their public water supply. This fact is worrying given the WHO recommendations on the Guidelines for Drinking Water Quality (FAWELL et al., 2006) and Federal Law 6.050 (BRAZIL, 1974) on the need for the population to benefit from collective fluoridation coverage. It was also observed that small municipalities were 2.12 times more likely to have a non-ideal fluoride rate, demonstrating that size is a factor that influences water fluoridation in the state of Ceará. In addition to their specific purposes, public health policies should act to reduce inequalities. However, this is not the case in all situations; frequently, implementing particular actions results in increased inequalities. Thus, it is imperative to analyze concrete circumstances of policy implementation so that adjustments can be made, if necessary. Thus, the objective of mapping the fluoride content of the municipalities of Ceará and evaluating risk factors at inadequate levels was to collaborate with public policies to provide information and contribute to planning and controlling government actions. Appropriate guidelines for fluoride use have a radical influence on oral health, improving overall health and quality of life for populations worldwide. These policies range from interventions at the population level to households at the individual level (WHELTON et al., 2019). According to Narvai et al. (2014), since the consolidation of knowledge about the impact of toothpaste on the prevention of dental caries (FEATHERSTONE, 1999; NADANOVSKY; SHEIHAM, 1995), the need to continue investing in water fluoridation is up for debate. However, according to Horowitz (1996), water fluoridation remains effective, especially for at-risk populations, such as the population of the Northeast, the Brazilian region with the worst epidemiological data related to dental caries (SAINTRAIN et al., 2015). Furthermore, Antunes and Narvai (2010) considered that water fluoridation coverage in Brazil is extremely unequal, noting that there is more intervention in the southern and southeastern states, which concentrate most of the country's wealth. In contrast, it was insufficient in the northern and northeastern regions, demonstrating the relevance of this study in a northeastern state. The prevalence of inadequate (below or above standard) fluoride content detected in municipalities with smaller populations (fewer than 30 thousand inhabitants), which had 2.12 times more chances of having a non-ideal fluoride rate, is corroborated by Saliba, Moimaz, and Tiano (2006). These researchers considered that small and medium-sized municipalities might have difficulties controlling the addition of fluoride in public water supplies due to the lack of laboratory and technical infrastructure. In 2006, Saliba, Moimaz, and Tiano analyzed the fluoride content of the water supply of 40 small and medium-sized municipalities in São Paulo. Of the 144 water points sampled, 61.81% were classified as unacceptable. It was found that 33 of these municipalities carried out fluoridation; in 78.79% of them, the fluoride content varied between the points over the study period. Thus, it may be that most of these municipalities do not maintain adequate control over fluoride levels in the water supply since the addition of fluoride occurs discontinuously and mainly at levels outside the parameters. Similar data were found in the present study, with a great deal of variation in fluoride levels between the municipalities studied and within the municipalities themselves, varying by location and month of collection. It’s noteworthy that despite Federal Law No. 6.050 (BRASIL, 1974), which determines the mandatory fluoridation of Brazilian municipalities with water treatment plants, there are still several locations without access to fluoridated water. This is the case even though the consumption of fluoridated water allows the frequent exposure of the population to small daily levels of fluoride, a proven effective action in preventing dental disease (FIGUEIREDO, 2016). Our research detected that most of the municipalities in Ceará (n=126; 68.4%) had some samples with a fluoride rate below the ideal, and most of the samples in 32 municipalities had ideal fluoride contents. In twenty-four municipalities, most samples collected had a fluoride content above the ideal. This diversity of these results should consider that Fluoride (F) is known to have beneficial and adverse effects in humans, depending on the total intake (VEEPERV; KARRO, 2019). Even where treated water is available, it is common for groundwater to be a water source for the community, especially in rural regions. Examples have been observed in the rural area of Sobral-CE (MORAIS, 1999) and Catolé do Rocha-PB (MARTINS; FORTE; SAMPAIO, 2012). Consequently, a long-term groundwater monitoring study was conducted in Estonia to evaluate the occurrence of fluoride rates in the water and their relationship with the groundwater calcium content. It was noted that the occurrence of fluorides is correlated with variations in groundwater, such as the chemical type, which is the function of the proportional content of the main cations and anions (VEEPERV; KARRO, 2019). The calcium ion content in groundwater has an essential effect on fluorine concentration, as Ca removes F from water through the formation and precipitation of CaF2 (VEEPERV; KARRO, 2019). In our research, we could not investigate this issue in depth; however, our findings from the rural area, where groundwater use is more common, show statistically significant differences in the proportion of ideal or above ideal fluoride content. According to Yarmolinsky et al. (2009), it is possible to accept slightly higher levels of fluoride in water if its occurrence is natural; that is to say, especially in contexts of water scarcity, it is acceptable to permit the ingestion of waters with 1.3 mg F/L or 1.4 mg F/L. The concentration of natural fluoride of 1.5 mg F/L is tolerable for consumption in Brazil if there is no acceptable cost-benefit technology to adjust/remove its excess (FRAZÃO et al., 2013). If we consider this indication, a slightly larger percentage of our sample may be regarded as adequate, but the vast majority of samples are outside the desirable standard. The sampling in the quilombola and riverside communities, nucleus/rural property, village/village, settlement project, or district headquarters had a higher proportion of samples below the ideal and significantly higher compared to tests in isolated urban areas. These data reflect the social inequality that persists among less favored populations and the difficulty of some public policies in reducing social inequalities. For Frazão et al. (2013), fluoridation of public water supply is an essential national policy strategy for intervention on oral health inequalities. Moreover, this requires planning measures and constant improvement by both the health and environmental sectors. A comparative study analyzed a quilombola community with a water supply with an adequate fluoride concentration (0.6 to 0.9 mgF/L), depending on the temperature, and another community not supplied by a fluoridated water network. The water analysis carried out by the UFRGS Ecology Center observed a negligible fluoride detection limit (0.12; 0.14; 0.10 mgF/L) in the waters collected in the supply source of this rural community. Consequently, this community had a higher caries index when compared to the community that had access to fluoridated water. Therefore, the supply of fluoridated water proves to be extremely important in the collective sphere (FIGUEIREDO, 2016) and for vulnerable populations, as already advocated by Horowitz (1996). However, fluoride can also have adverse effects (NORO; OLIVEIRA; LEITE, 2006). Most samples in twenty-four municipalities had high fluoride contents; therefore, there are potential negative effects, such as dental and/or bone fluorosis, which must be considered in implementing this public policy. Research makes clear that fluorine only has an affinity for mineralized tissues. Thus, while there is a risk for teeth and bones, there are evident differences between the two. The critical period for teeth is limited to the child's age during dental development (the pre-eruptive systemic effect). For bones, however, the risk persists throughout the person's life. Therefore, the authors emphasize that knowledge of the fluorosis development mechanism is vital to understanding its occurrence's risk period and its consequent clinical relevance to the surveillance rules regulating optimal concentration (CURY et al., 2019). CONCLUSION Despite the contribution of the present study, it was not without limitations. Firstly, it is worth noting that it was based on secondary data, the municipalities themselves collected and analyzed the samples, so it is impossible to guarantee that the processing was homogenous. The research used three available years of data, raising the interest of conducting a study with a more extended period, thus making it possible to verify the plausible temporal influence on fluoride levels. We conclude that most municipalities in Ceará do not fluoride their waters adequately, either having inefficacious levels below recommendations for the region or concentrations above them, thus risking dental and bone fluorosis. Additionally, we observed that population size influences fluoridation levels, demonstrating the inequity in implementing the water fluoridation policy in Ceará. International data are unequivocal in showing the positive impact of fluoride on the prevention of dental caries. Therefore, it is imperative to adjust the water fluoridation policy in the state of Ceará so that its population can fully enjoy the benefits of this policy, which is implemented with public resources. The reality of small municipalities, as analyzed in the territory of Ceará, is a reason for reflecting on regional urban planning. However, there must be a critical analysis of what this regional urban planning is, as it is directly associated with the development model adopted by the State of Ceará, which accentuates social inequalities. It is necessary to oppose this proposal critically, as Milton Santos (2007, p.11) tells us: "...at first, we considered [these theories] hostile to the interests of underdeveloped countries, and more recently, they appeared to us as the privileged instrument of the diffusion of capital, both to aggravate underdevelopment and to maintain the class structure and ensure the expansion of poverty. [...] Such theories, placed without greater rectitude at the exclusive service of capital and above all of international capital, proved indifferent to the fate of the vast majority of the national collectivities of the Third World." Therefore, when discussing fluoridation in drinking water and the municipalities' responsibility to manage and conduct sanitation policies, it should be borne in mind that we are dealing with a process that has historically reproduced these territories' living conditions. It is necessary to break with this dynamic through Regional Urban Planning that considers the local potential and all the actors involved in the development process. REFERENCES ANTUNES, J. L. F.; NARVAI, P. C. Políticas de saúde bucal no Brasil e seu impacto sobre as desigualdades em saúde. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v.44, n.2, p.360-365, 2010. ANTUNES J. L. F. NARVAI P. C. 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Variation in urban and rural water fluoride levels in Ontario Journal of Canadian Dental Association Ottawa 75 10 707 707 2009 Artigo DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL DE FATORES DE RISCO E TEORES DE FLÚOR NA ÁGUA DE ABASTECIMENTO PÚBLICO EM ESCALA MUNICIPAL 0000-0002-1634-4778 5590614227713686 Magalhães Ivo Augusto Lopes a * 0000-0002-1497-1022 9001313758906930 Carvalho Osmar Abílio de Junior b 0000-0002-1048-0795 5457008433124989 Guimarães Renato Fontes c 0000-0001-7358-6696 5289849728704414 Gomes Roberto Arnaldo Trancoso d (a) PhD Student in Geography. Campinas State University, Campinas (SP), Brazil (b) PhD in Geography. Campinas State University, Campinas (SP), Brazil (c) Master in Territorial Planning and Environmental Management. Professor at National University of Los Comechingones, San Luis, Argentina (d) PhD in Geography. Professor at Campinas State University, Campinas (SP), Brazil (*)CORRESPONDING AUTHOR Address: UNICAMP. Departamento de Geografia. Rua João Pandiá Calógeras, 51, CEP: 13083-870, Campinas (SP), Brasil. Tel: [phone] E-mail: [e-mail] Resumo Fluoretação das águas de abastecimento público é uma importante medida de prevenção da cárie dentária e está vinculada ao objetivo 6 do desenvolvimento sustentável. O estudo objetiva avaliar o teor de flúor nas águas de abastecimento em âmbito estadual. Utilizou-se dados secundários do SISAGUA (município; ano, data, procedência e ponto de coleta; forma de abastecimento; sistema de abastecimento; concentrações de cloro e fluoreto) e do IBGE (IDH, Índice FIRJAN de desenvolvimento municipal e população estimada) para analisar distribuição espacial e fatores de risco da fluoretação. Das 26.390 amostras, apenas 17,8% apresentavam teor de flúor ideal, com maior prevalência nas coletas realizadas em 2016, em áreas urbanas isoladas, em sistemas de abastecimento de água, e com presença de cloro acima do ideal (p < 0,001). Dos 182 municípios avaliados, apenas 16,7% apresentaram maioria das amostras com teor ideal de flúor. Municípios com população inferior a 30 mil habitantes apresentaram prevalência de teor de flúor inadequado (abaixo ou acima do ideal) 2,12 (IC95%=1,92-4,88) vezes superior aos municípios com grandes populações (análise multivariada). Conclui-se que menos de 1/5 da população cearense está exposta a teores adequados de flúor nas águas de abastecimento público e cidades com população inferior a 30 mil habitantes são mais afetadas. Palavras-chave: Flúor Fluoretação das Águas Vigilância em Saúde Ambiental Geografia da Saúde INTRODUÇÃO O direito humano à água de qualidade é reconhecido pela Organização das Nações Unidas (ONU) desde 2010, estando entre os objetivos de desenvolvimento sustentável preconizado pela organização e apoiado pelo Brasil (Nações Unidas Brasil, 2022). Os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável são um apelo global à ação para acabar com a pobreza, proteger o meio ambiente e o clima e garantir que as pessoas, em todos os lugares, possam desfrutar de paz e de prosperidade. Entre os 17 objetivos preconizados, temos o de número 6, que se refere a água potável e saneamento. Dentre os parâmetros de qualidade da água, o teor de flúor é um dos mais importantes por prevenir e reduzir a incidência de cárie dentária em larga escala (SILVA; HELLER, 2016). Apesar de poder ser disponibilizado de forma tópica nos cremes dentais e nos consultórios odontológicos, a via sistêmica por meio da fluoretação das águas apresenta os maiores sucessos na prevenção de problemas de saúde pública (RAMIRES; BUZALAF, 2007), com o melhor custo-benefício na prevenção da cárie dentária (PETERSEN; OGAWA, 2016). Desde 1974, a Lei Federal 6.050, que obriga a existência de unidades de fluoretação das águas em todas as estações de tratamento de águas novas e/ou reformadas, tem feito o governo brasileiro investir em ações relacionadas à fluoretação das águas (BRASIL, 1974). A opção brasileira pela utilização de fluoreto em sistemas de abastecimento público é decorrente de sua extensão territorial, do baixo custo e dos benefícios ocorrerem independentes das condições socioeconômicas da população. Mas para esse benefício ser eficaz, é necessário que o flúor esteja com os teores ideais initerruptamente (KOZLOWSKI; PEREIRA, 2003). As doses ideais de flúor na água a ser consumida são descritas na literatura com base na média anual da temperatura máxima diária. De acordo com as temperaturas nas localidades brasileiras, os níveis de flúor deveriam estar entre 0,6 e 0,8 mg F/l, a fim de prevenir a cárie dentária (FRAZÃO; PERES; CURY, 2011). Teores abaixo do ideal são ineficazes na prevenção da cárie, enquanto teores acima do ideal incrementam o risco de fluorose dental e óssea (NORO; OLIVEIRA; LEITE, 2006). Estudo de Frazão e Narvai (2017) demonstrou aumento no número de municípios brasileiros com água fluoretada (de 67,7% para 76,3%) na primeira década deste milênio. Contudo, este aumento foi influenciado por fatores como tamanho e índice de desenvolvimento humano dos municípios. Neste contexto, é necessário que se investigue se a fluoretação ocorre de forma adequada, ou seja, em níveis eficazes para prevenção de cárie dentária (FRAZÃO; PERES; CURY, 2011). Além disso, investigar se existem fatores mediando estes níveis também é essencial para a avaliação desta importante política pública. Neste contexto, o Ministério da Saúde, por intermédio da Instrução Normativa 01 de 07 de março de 2005, institui as competências da Vigilância em Saúde Ambiental, nas três esferas de gestão, tendo como uma de suas atribuições a Vigilância da água de consumo humano, no qual se desenvolveu o Programa Nacional de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (VIGIAGUA). Para uma efetiva vigilância da água utilizada pela população, o Ministério da Saúde edita ainda em 2005 a Portaria 518, que estabelece os padrões de potabilidade da água de consumo humano, dentre os padrões a serem monitorados está o teor de flúor. Assim, no Ceará, o VIGIAGUA foi implementado em 2005, e é coordenado e acompanhado pelo Célula de Vigilância Ambiental (CEVAM) da Coordenadoria de Vigilância em Saúde Ambiental e da Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora (COVAT) da Secretaria de Vigilância e Regulação em Saúde (SEVIR), da Secretaria de Saúde do Estado do Ceará. Este visa garantir a população acesso a água de qualidade, e que atenda ao padrão de potabilidade, como também avaliar os riscos que representam para a saúde (XAVIER et al., 2019). Todavia, apesar da estruturação do VIGIAGUA no Ceará, esse programa ainda é pouco efetivo no acompanhamento dos teores ideias de flúor, pois somente a partir do ano de 2014 foi possível a realização de controle laboratorial de seus teores. Adicionalmente, não se sabe se há variáveis mediadoras de uma possível variância entre os municípios, e ao longo do tempo em cada município (RAMIRO et al., 2018). Assim, tendo em vista a importância do controle do teor de flúor na redução dos índices de cárie dentária e na segurança quanto a fluorose ósseo dentária, o presente estudo se propôs promover a avaliação de âmbito estadual do teor de flúor existentes na água. METODOLOGIA TIPO DE ESTUDO E POPULAÇÃO ALVO A presente pesquisa desenvolveu um estudo do tipo ecológico, a partir da análise de dados secundários do Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (SISAGUA) e do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) dos Municípios do Ceará. COLETA DAS AMOSTRAS TOs pontos determinados para a coleta de água pelo SISAGUA são definidos pelos municípios a partir de critérios de riscos e vulnerabilidade da população coberta pelo sistema de abastecimento de água, com orientação do Guia de Vigilância e Controle da Qualidade da Água par Consumo Humano do Ministério da Saúde (BRASIL, 2006). Os funcionários responsáveis pela coleta são treinados, os instrumentos, calibrados para esse fim, e as amostras, revisadas pelo supervisor, para posteriormente serem avaliadas e interpretadas. Para a análise das amostras utilizou-se o método eletrométrico por meio de eletrodo íon-específico. O número total de coletas foi avaliado na pesquisa. EXTRAÇÃO DE DADOS O banco de dados do SISAGUA de todos os municípios cearenses nos anos disponíveis (2014, 2015 e 2016) foi utilizado como fonte de dados para a pesquisa. As informações oriundas do SISAGUA foram exportadas para planilhas, onde foram selecionadas as seguintes variáveis: nome e código do município; Coordenadoria Regional de Saúde (CRES) onde está localizado o município; ano e data da coleta da amostra de água; forma de abastecimento (sistema de abastecimento de água-SAA, solução alternativa coletiva-SAC, solução alternativa individual-SAI); nome e código do sistema de abastecimento de água; procedência da coleta (estação de tratamento, sistema de distribuição, intra domiciliar); ponto de coleta; zona (rural, urbana); descrição do local (endereço); concentração de cloro residual livre na amostra de água (valor em mg/l) e concentração de fluoreto na amostra de água (valor em mg/l). Os dados foram obtidos no núcleo de vigilância ambiental da coordenadoria de promoção e proteção a saúde da Secretaria de Saúde do Ceará. Com base nas informações existentes, foram calculados os seguintes indicadores: Média anual municipal dos teores de fluoreto (em parte por milhão [ppm]) para os anos de 2014, 2015 e 2016. Após isso, as coletas foram categorizadas por faixas de teor de flúor na água conforme sugestão para localidades com temperatura média entre 26,3°C e 32,5°C, teor ideal entre 0,6-0,8 ppm de flúor por município/CRES (Coordenadoria Regional de Saúde) por ano, teor sub-ótimos de flúor (abaixo de 0,6 ppm) por município/CRES por ano, teor acima do ideal de flúor (> 0,8 ppm) por município/CRES por ano (CECOL/USP, 2011). PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO DOS MUNICÍPIOS Além das coletas, os municípios foram categorizados com base no mesmo parâmetro baseado no perfil de coleta mais frequente (abaixo do ideal, ideal, acima do ideal)12, para posterior associação com dados sociodemográficos. Após isso, o site do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) foi acessado para coleta de informações acerca de: Índice de Desenvolvimento Humano em 2010, Índice FIRJAN de Desenvolvimento Municipal em 2010 e estimativa de população em 2019 (IBGE, 2020). O Índice Firjan de Desenvolvimento Municipal (IFDM) analisa o desenvolvimento socioeconômico de cada um dos mais de 5 mil municípios brasileiros, em três áreas: Emprego & Renda, Educação e Saúde. Criado em 2008, ele é feito, exclusivamente, com base em estatísticas públicas oficiais, disponibilizadas pelos ministérios do Trabalho, Educação e Saúde. O índice varia de 0 a 1 ponto, sendo que quanto mais próximo de 1 maior o desenvolvimento socioeconômico do município. Os dados estão disponíveis em https://www.firjan.com.br/ifdm/ (FIRJAN, 2020). ANÁLISE DOS DADOS Os dados foram exportados para o software Statistical Packcage for the Social Sciences (SPSS) versão 20,0 para Windows no qual as análises foram realizadas adotando uma confiança de 95%. As variáveis quantitativas foram categorizadas e cruzadas com as amostras coletadas de flúor e com os municípios por meio dos testes qui-quadrado e exato de Fisher. O software QGIS 3.12 foi utilizado para construção dos dados georeferenciados. RESULTADOS ANÁLISE DAS AMOSTRAS COLETADAS DE ÁGUA Um total de 26.390 amostras foram coletadas e avaliadas em 182 dos 184 municípios cearenses com uma mediana de 134 coletas por município, variando de 2 a 3734 coletas entre 2014 e 2016. Apenas os municípios de Abaiara e Barro, cidades do sul do Estado, não tiveram amostras analisadas nesse período. Maioria significativa das amostras (63%) apresentavam teor de flúor abaixo do ideal, 17,8% das amostras apresentaram teor ideal e 19,2% apresentaram teor acima do ideal (p < 0,001) (Tabela 1, Figura 1). Tabela 1 Número de observações por ano, zona, forma de coleta e teor de cloro em relação a fluoretação das águas em municípios do estado do Ceará. Total Teor de Flúor p-Valor Abaixo ideal Ideal Acima ideal Total 26390 16624 (63,0%) 4707 (17,8%) 5059 (19,2%) <0,001 Ano 2014 9199 (34.9%) 5572 (60,6%) 1606 (17,5%) 2021 (22,0%)* <0,001 2015 9161 (34.7%) 5716 (62,4%) 1591 (17,4%) 1854 (20,2%)* 2016 8030 (30.4%) 5336 (66,4%)* 1510 (18,8%)* 1184 (14,7%) Zona Rural 2083 (8.1%) 1533 (73,6%) 269 (12,9%)* 281 (13,5%)* <0,001 Urbana 23667 (91.9%) 14669 (62,0%)* 4320 (18,2%) 4678 (19,8%) Categoria da Área Bairro 20995 (81.5%) 12701 (60,5%)* 3967 (18,9%) 4327 (20,6%) <0,001 Comunidade quilombola 5 (0.0%) 5 (100,0%)* 0 (0,0%) 0 (0,0%) Comunidade ribeirinha 4 (0.0%) 3 (75,0%)* 1 (25,0%) 0 (0,0%) Núcleo/prop rural 131 (0.5%) 109 (83,2%)* 21 (16,0%) 1 (0,8%) Povoado/lugarejo 1931 (7.5%) 1408 (72,9%)* 244 (12,6%) 279 (14,4%) Projeto assentamento 12 (0.0%) 8 (66,7%)* 3 (25,0%) 1 (8,3%) Sede de distrito 2592 (10.1%) 1942 (74,92%)* 340 (13,12%) 310 (12,0%) Área urbana isolada 80 (0.3%) 26 (32,5%) 13 (16,2%)* 41 (51,2%)* Forma Sistema de abastecimento de água 24698 (93.6%) 15279 (61,9%)* 4559 (18,5%)* 4860 (19,7%) <0,001 Soluções alternativas coletivas 958 (3.6%) 748 (78,1%) 86 (9,0%) 124 (12,9%)* Soluções alternativas individuais 734 (2.8%) 597 (81,3%) 62 (8,4%) 75 (10,2%)* Procedência de Coleta Estação tratamento 496 (1.9%) 292 (58,9%) 109 (22,0%) 95 (19,1%)* <0,001 Intradomiciliar 2009 (7.6%) 1443 (71,8%) 273 (13,6%) 293 (14,6%)* Ponto de captação 144 (0.5%) 130 (90,3%)* 9 (6,2%) 5 (3,5%) Sistema de distribuição 22484 (85.2%) 13775 (61,3%) 4213 (18,7%) 4496 (20,0%)* Solução alternativa 1257 (4.8%) 984 (78,3%) 103 (8,2%) 170 (13,5%)* Cloro residual livre Sem cloro 764 (6.7%) 578 (75,6%)* 109 (14,3%) 77 (10,1%) <0,001 Abaixo do ideal 137 (1.2%) 84 (61,3%) 23 (16,8%) 30 (21,9%)* Ideal 1945 (17.1%) 1284 (66,0%) 314 (16,1%) 347 (17,8%)* Acima ideal 8510 (74.9%) 5034 (59,1%) 1757 (20,6%)* 1719 (20,2%)* * p<0,05, teste exato de Fisher ou qui-quadrado de Pearson (n, %). Figura 1 Municípios Cearenses com maioria de amostras abaixo do ideal, ideal ou acima do ideal para concentração de flúor na água consumida pela população nos anos de 2014, 2015 e 2016. A quantidade de amostras coletadas com teor acima do ideal foi significativamente superior nos anos de 2014 e 2015, enquanto em 2016 a proporção de amostras com teor ideal e abaixo do ideal foram superiores (p < 0,001). As amostras coletadas na zona rural apresentaram maior proporção de teor ideal ou acima do ideal (p < 0,001) e quando as amostras foram coletadas em comunidades quilombola, comunidades ribeirinhas, núcleo/propriedade rural, povoado/lugarejo, projeto de assentamento ou sede de distrito a proporção de amostras abaixo do ideal foi significativamente superior de quando a coleta se deu em áreas urbanas isoladas (p < 0,001) (Tabela 1). As amostras coletadas de soluções alternativas coletivas e individuais apresentaram maior teor acima do ideal ao passo que as amostras coletadas de sistemas de abastecimento de água apresentaram maior prevalência de amostras com teor ideal ou acima do ideal (p < 0,001). Coletas procedentes de pontos de captação apresentaram maior prevalência de amostras com teor de flúor abaixo do ideal, ao passo que coletas advindas de estação tratamento, intra-domiciliar, sistema de distribuição e solução alternativa apresentaram altas frequências de teor de flúor elevado (p < 0,001) (Tabela 1). PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO DOS MUNICÍPIOS CEARENSES E SUA INFLUÊNCIA NO TEOR DE FLÚOR DA ÁGUA A maioria dos municípios cearenses teve a maior parte das amostras coletadas com taxa de flúor abaixo do ideal (66,5%), 32 municípios teve a maioria das amostras com teor de flúor ideal (16,7%) e 24 municípios teve a maioria das amostras com teor de flúor acima do ideal (12,5) (p < 0,001). A maior parte dos municípios apresentava IDH médio no ano de 2010 entre 0,600 e 0,699 (71,4%), Índice FIRJAN de Desenvolvimento Municipal no ano de 2010 entre 0,6 e 0,8 (70,0%) e população estimada em 2019 entre 15 e 30 mil habitantes (36,3%). Da quantidade de pontos de coleta por município, a maioria teve entre 101 e 200 pontos de água coletados (40,1%), e apresentavam sistemas de água integrados (50,2%) e com abastecimento fornecido pela Companhia de Água e Esgoto do Estado do Ceará (CAGECE) (90,1%). As variáveis Região, IDH 2010, Índice FIRJAN 2010, População 2019, Número de pontos coleta água, Sistema de águas e Serviço de abastecimento não foram significantemente associadas com o teor de flúor geral dos municípios (Tabela 2), mas em análise multivariada municípios com população até 30 mil habitantes apresentaram 2,12 vezes (IC95% = 1,92-4,88) maior prevalência de taxas de flúor inadequada (p=0,037) (Tabela 3). Tabela 2 Perfil sociodemográfico e de serviços de distribuição de água dos municípios e sua influência no teor de flúor municipal. Total Teor de Flúor p-Valor Abaixo ideal Ideal Acima ideal Total 182 126 (66,5%) 32 (16,7%) 24 (12,5%) <0,001 Região Zona metropolitana de Fortaleza 19 (10,4%) 9 (47,9%) 6 (31,6%) 4 (21,1%) 0,090 Interior 163 (89,6%) 117 (71,8%) 26 (16,0%) 20 (12,3%) IDH 2010 0,500-0,599 48 (26.4%) 36 (75.0%) 8 (16.7%) 4 (8.3%) 0,714 0,600-0,699 130 (71.4%) 88 (67.7%) 23 (17.7%) 19 (14.6%) 0,700-0,799 4 (2.2%) 2 (50.0%) 1 (25.0%) 1 (25.0%) Índice FIRJAN 2010 0,4-0,6 49 (28.8%) 38 (77.6%) 8 (16.3%) 3 (6.1%) 0,166 0,6-0,8 119 (70.0%) 75 (63.0%) 24 (20.2%) 20 (16.8%) >0,8 2 (1.2%) 1 (50.0%) 0 (0.0%) 1 (50.0%) População 2019 Até 15 mil 51 (28.0%) 38 (74.5%) 9 (17.6%) 4 (7.8%) 0,391 15-30 mil 66 (36.3%) 44 (66.7%) 12 (18.2%) 10 (15.2%) 30-60 mil 39 (21.4%) 27 (69.2%) 4 (10.3%) 8 (20.5%) >60 mil 26 (14.3%) 17 (65.4%) 7 (26.9%) 2 (7.7%) Número de pontos coleta água Até 50 25 (13.7%) 16 (64.0%) 3 (12.0%) 6 (24.0%) 0,296 51-100 38 (20.9%) 27 (71.1%) 4 (10.5%) 7 (18.4%) 101-200 73 (40.1%) 52 (71.2%) 14 (19.2%) 7 (9.6%) >200 46 (25.3%) 31 (67.4%) 11 (23.9%) 4 (8.7%) Sistema de águas Isolado - manancial subterrâneo 57 (31,1%) 41 (71,9%) 9 (15,8%) 7 (12,3%) 0,773 Isolado - manancial superficial/misto 34 (18,7%) 23 (67,6%) 8 (23,5%) 3 (8,8%) Sistema integrado 91 (50,2%) 62 (68,1%) 15 (16,5%) 14 (15,4%) Serviço de abastecimento SAAE 18 (9,9%) 12 (66,7%) 1 (5,6%) 5 (27,8%) 0,087 Cagece 164 (90,1%) 114 (69,5%) 31 (18,9%) 19 (11,6%) * p<0,05, teste exato de Fisher ou qui-quadrado de Pearson (n, %). IDH = Índice de Desenvolvimento Humano; SAAE = Serviço Autônomo de Água e Esgoto; CAGECE=Companhia de Água e Esgoto do Estado do Ceará; Índice FIRJAN 2010= Índice FIRJAN de Desenvolvimento Municipal 2010. Tabela 3 Análise multivariada de fatores de risco a baixo teor de flúor municipal inadequado no estado do Ceará. p-Valor OR ajustada (IC95%) Taxa de flúor não ideal Região (Zona metropolitana de Fortaleza) 0,315 0,55(0,17-1,76) Número de pontos de coleta (até 100) 0,717 1,21(0,43-3,37) IDH (até 0,699) 0,736 0,84(0,32-2,26) Índice FIRJAN (até 0,6) 0,663 1,24(0,47-3,28) População (Até 30.000) 0,037* 2,12(1,92-4,88) Sistema de águas (isolado) 0,776 1,12(0,51-2,49) Serviço de abastecimento (SAAE) 0,148 4,69(0,58-38,01) * p<0,05, regressão logística multinomial; OR = Oddsratio; IC95% = Intervalo de confiança 95% da OR ajustada. IDH = Índice de Desenvolvimento Humano; Índice FIRJAN 2010= Índice FIRJAN de Desenvolvimento Municipal 2010; SAAE = Serviço Autônomo de Água e Esgoto. DISCUSSÃO Um percentual muito baixo de municípios cearenses apresentou teores ideais de flúor na água de abastecimento público. Este fato é preocupante e vem de encontro ao preconizado pela OMS sobre as Diretrizes para a Qualidade da Água Potável (FAWELL et al., 2006) e pela Lei Federal 6.050 (BRASIL, 1974) sobre a necessidade de cobertura coletiva deste benefício para a população. Observou-se também que municípios pequenos tiveram 2,12 vezes mais chances de ter taxa de flúor não ideal, demonstrando ser este um fator que influencia a fluoretação das águas no estado do Ceará. Políticas públicas, no caso da saúde, além de suas finalidades específicas, devem atuar no sentido de reduzir as desigualdades. Embora este efeito não seja obtido em todas as situações, sendo frequentes casos em que a implementação de determinadas ações resulta em aumento das desigualdades. Assim, é imperativo analisar situações concretas de implementação dessas políticas, para que, ajustes possam ser realizados, caso necessário. Desta forma, o objetivo de mapear o teor de flúor dos municípios cearenses e avaliar fatores de risco a níveis inadequados teve por finalidade colaborar com as políticas públicas no sentido de oferecer informação e contribuir para o planejamento e controle das ações governamentais. Políticas apropriadas para o uso do flúor exercem influência radical na saúde bucal, melhorando a saúde geral e a qualidade de vida para as populações em todo o mundo. Estas políticas variam de intervenções em nível populacional e até mesmo para domicílio em nível individual WHELTON et al., 2019). De acordo com Narvai et al. (2014), desde que os conhecimentos sobre o impacto dos dentifrícios na prevenção da cárie dentária foram consolidados (FEATHERSTONE, 1999; NADANOVSKY; SHEIHAM, 1995), a necessidade de continuar investindo na fluoretação das águas começou a ser debatida. Contudo, segundo Horowitz (1996), a fluoretação das águas continua efetiva, principalmente para populações de risco, como é o caso da população nordestina, que é uma das regiões brasileiras com piores dados epidemiológicos relacionados a cárie dentária (SAINTRAIN et al., 2015). Ademais, Antunes e Narvai (2010) ponderaram que, no caso brasileiro, a cobertura da fluoretação da água é extremamente desigual, assinalando que a intervenção avançou mais nos estados do Sul e Sudeste, onde se concentra a maior parte da riqueza do País, sendo insuficiente nas regiões Norte e Nordeste. Estes dados demonstram a relevância da realização deste estudo em um Estado nordestino. A prevalência de teor de flúor inadequado (abaixo ou acima do ideal) detectado nos municípios com população inferior a 30 mil habitantes, apresentando 2,12 vezes mais chances de ter taxa de flúor não ideal aos municípios com menores populações é corroborada por Saliba, Moimaz, Tiano (2006). Estes pesquisadores consideraram que municípios de pequeno e médio porte podem ter dificuldades em realizar o controle da adição de flúor nas águas de abastecimento público em função da falta de infraestrutura laboratorial e técnica. O estudo de Saliba, Moimaz e Tiano (2006) analisou, em 2006, o teor de flúor das águas de abastecimento de 40 municípios paulistas de pequeno e médio porte. Dos 144 pontos de água coletadas, 61,81% foram classificadas como inaceitáveis. Constatou-se que 33 destes municípios realizavam a fluoretação, sendo que em 78,79% deles o teor de flúor variava entre os pontos ao longo do período estudado. Podendo ensejar que a maioria destes municípios não mantém o controle adequado sobre os níveis de flúor na água de abastecimento, pois a adição de flúor ocorre de forma descontínua e na maioria das vezes em teores fora dos parâmetros. Dados semelhantes a estes foram encontrados em nosso estudo, com muita variação dos níveis de flúor entre os municípios estudados, e no próprio município, variando de local e mês de coleta. Importante mencionar que mesmo com a Lei Federal nº 6.050 (BRASIL, 1974), que determina a obrigatoriedade da fluoretação dos municípios brasileiros com estações de tratamento de água, ainda existem diversas localidades sem acesso à água fluoretada. Embora o consumo de água fluoretada permita que a população seja exposta frequentemente a pequenos níveis de flúor diariamente, constituindo-se em uma ação muito efetiva na prevenção da doença cárie (FIGUEIREDO, 2016). A pesquisa detectou que maioria dos municípios cearenses (n=126; 68,4%) teve parte das amostras coletadas com taxa de flúor abaixo do ideal, 32 municípios apresentaram a maioria das amostras com teor de flúor ideal e em 24 municípios a maioria das amostras coletada apresentou teor de flúor acima do ideal. Esta diversidade requer a compreensão de que o Fluoreto (F-) é conhecido por ter efeitos benéficos e adversos em humanos, dependendo do total da ingestão (VEEPERV; KARRO, 2019). Não é incomum que águas subterrâneas, mesmo onde a água tratada esteja disponível, sejam fonte água para a comunidade, principalmente em regiões rurais. Exemplos são observados na área rural de Sobral-CE (MORAIS, 1999) e Catolé do Rocha-PB (MARTINS; FORTE; SAMPAIO, 2012). Neste sentido, um estudo de monitoramento de águas subterrâneas de longo prazo foi realizado na Estônia, tendo como intuito avaliar a ocorrência de valores de fluoreto na água e sua relação com o teor de cálcio das águas subterrâneas. Observou-se que a ocorrência de fluoretos está correlacionada a variações nas águas subterrâneas como o tipo químico, que é a função do conteúdo proporcional dos principais cátions e ânions (VEEPERV; KARRO, 2019). O conteúdo de íons cálcio na água subterrânea tem um efeito importante na concentração de flúor, na medida em que o Ca é um elemento que remove o F da água por meio da formação e precipitação de CaF2 (VEEPERV; KARRO, 2019). Em nossa pesquisa, não tivemos a possibilidade de averiguar em profundidade esta questão, contudo, nossos achados da zona rural, onde a utilização de águas subterrâneas é mais comum, mostram diferenças estatisticamente significantes quanto a proporção de teor ideal ou acima do ideal. De acordo com Yarmolinsky et al. (2009), é possível aceitar níveis levemente mais altos fluoreto na água se sua ocorrência for natural, ou seja, é aceitável, sobretudo em contextos de escassez de água, permitir a ingestão de águas com 1,3 mg F/L ou 1,4 mg F/L. Concentração de fluoreto natural de 1,5 mg F/L é tolerável para consumo no Brasil se não houver tecnologia de custo-benefício aceitável para ajuste/remoção do seu excesso (FRAZÃO et al., 2013). Se levarmos em consideração esta indicação, um percentual um pouco maior de nossa amostra pode ser considerável adequado, mas, mesmo assim, temos a grande maioria das amostras fora do padrão desejável. As coletas realizadas nas comunidades quilombola, comunidades ribeirinhas, núcleo/propriedade rural, povoado/lugarejo, projeto de assentamento ou sede de distrito apresentaram maior proporção de amostras abaixo do ideal e significativamente superior de quando a coleta se deu em áreas urbanas isoladas. Estes dados refletem a desigualdade social que perdura nas populações menos favorecidas, assim como a dificuldade de algumas políticas públicas de diminuir as desigualdades sociais. Para Frazão et al. (2013), a fluoretação da água de abastecimento público é uma importante estratégia da política nacional para intervenção sobre as desigualdades em saúde bucal. Exige, no entanto, medidas de planejamento e constante aperfeiçoamento tanto por parte do setor saúde, quanto pelo setor ambiental. Estudo comparativo foi realizado em uma comunidade quilombola que recebe abastecimento de água tendo concentração de flúor considerada adequada (0,6 a 0,9 mgF/L), de acordo com a temperatura, e em outra comunidade não abastecida por rede de água fluoretada. A análise da água realizada pelo Centro de Ecologia da UFRGS observou insignificante o limite de detecção de fluoreto (0,12; 0,14; 0,10 mgF/L) nas águas coletadas na fonte de abastecimento desta comunidade rural. Consequentemente, esta comunidade apresentou um maior índice de cárie quando comparada a comunidade que possuía acesso à água fluoretada. Sendo assim, o abastecimento de água fluoretada demonstra ainda ser extremamente importante no âmbito coletivo (FIGUEIREDO, 2016) e em populações vulneráveis, como já advogado por Horowitz (1996). No entanto, o flúor também pode ter um efeito adverso (NORO; OLIVEIRA; LEITE, 2006). O fato de que 24 municípios tiveram a maioria das coletas com teor de flúor acima do ideal, há eminência de efeitos antagônicos, como a fluorose dental e ou óssea, o que também precisa ser levado em conta na implementação desta política pública. Pesquisadores esclarecem que o flúor tem afinidade apenas para os tecidos mineralizados. Assim sendo, há risco para os dentes e ossos, porém com diferenças evidentes entre eles. Enquanto para os dentes, o período crítico se limita à idade da criança em que os dentes estão em desenvolvimento (efeito sistêmico pré-eruptivo), para os ossos, o risco se perpetua ao longo da vida da pessoa. Portanto, os autores ressaltam que o conhecimento sobre o mecanismo de desenvolvimento da fluorose é importante para entender o período de risco de sua ocorrência e a relevância clínica para as regras de vigilância que regulam o motivo da concentração ótima (CURY et al.; 2019). CONCLUSÃO Apesar da contribuição do presente estudo, o mesmo não ocorreu sem limitação. Inicialmente, é preciso lembrar que o mesmo foi realizado com base em dados secundários, onde a coleta e análise das amostras foi realizada pelos próprios municípios, não sendo possível garantir homogeneidade no processamento das mesmas. Trabalhamos com os três anos disponíveis dos dados, sendo interessante a realização de estudo com maior período, sendo assim possível a verificação da plausível influência temporal nos níveis de flúor. Concluímos que a maior parte dos municípios cearenses não fluoreta suas águas da forma ideal, tendo níveis abaixo (sem eficácia) ou acima (com risco de fluorose dental e óssea) do preconizado para a região. Ademais, observamos que o porte populacional tem influência nos níveis de fluoretação, demonstrando a iniquidade na implementação da política de fluoretação das águas no estado do Ceará. Os dados internacionais são inequívocos ao demonstrarem o impacto positivo do flúor na prevenção da cárie dentária. Assim, urge a realização de ajustes na implementação da política de fluoretação das águas no estado do Ceará para que sua população possa usufruir plenamente dos benefícios desta política, que é implementada com recursos públicos. A realidade de municípios de pequeno porte, como analisada em território cearense, é motivo de reflexão para pensarmos o planejamento urbano regional. Entretanto, é preciso fazer uma análise crítica do que seja esse planejamento urbano regional, que está diretamente associado ao modelo de desenvolvimento adotado pelo Estado do Ceará, que vem acentuando as desigualdades sociais. É preciso se contrapor a esta proposta, de forma crítica, como nos diz Milton Santos (2007, p.11): “...em um primeiro momento, julgávamos hostis aos interesses dos países subdesenvolvidos e mais recentemente nos apareceram como o instrumento privilegiado da difusão do capital, tanto para agravar o subdesenvolvimento como para manter a estrutura de classes e assegurar a expansão da pobreza. [...] Tais teorias, postas sem recato maior ao serviço exclusivo do capital e sobretudo do capital internacional, mostraram-se indiferentes à sorte da grande maioria das coletividades nacionais do Terceiro Mundo.” Portanto, ao discutir a fluoretação na água de consumo humano e a responsabilidade dos municípios na gestão e condução da política de saneamento, é preciso também ter em mente que estamos lidando com um processo que vem, historicamente, reproduzindo as condições de vida destes territórios. É preciso romper com esta dinâmica por meio de Planejamentos Urbanos Regionais que levem em consideração as potencialidades locais e todos os atores envolvidos no processo de desenvolvimento.