Concepções dos Profissionais da Equipe Multidisciplinar de Saúde sobre Melhora em Pacientes com Anorexia e Bulimia

Conceptions of Healthcare Providers in a Multidisciplinary Health Team Regarding Improvement in Patients with Anorexia and Bulimia

Concepciones de los Profesionales del Equipo de Salud Multidisciplinario sobre la Mejora en Pacientes con Anorexia y Bulimia

Resumo:

Pessoas com anorexia nervosa e bulimia nervosa apresentam intenso sofrimento psíquico decorrente de graves prejuízos biopsicossociais. Tendo em vista que os transtornos alimentares (TAs) configuram quadros clínicos que tendem à cronificação, é relevante investigar os pressupostos que sustentam a prática dos profissionais de saúde que acompanham as pacientes por um longo período. O objetivo deste estudo foi explorar as concepções de profissionais da equipe multidisciplinar de saúde especializada em TAs sobre a melhora dos sintomas. Foi delineado um estudo descritivo-exploratório com Método Clínico-Qualitativo e amparado no referencial teórico do Cuidado Psicossocial. Participaram 23 profissionais de saúde que integram a equipe de um ambulatório especializado em TAs, localizado em um hospital-escola vinculado ao Sistema Único de Saúde (SUS), composta por médicas(os) nutrólogas(os), nutricionistas, psicólogas(os), psiquiatras e terapeutas ocupacionais. A coleta de dados foi realizada em duas etapas: grupos focais e entrevistas individuais semidirigidas. Os dados foram submetidos à análise temática reflexiva, que possibilitou a organização de dois temas centrais: (1) Concepções de “bom ajustamento” ao tratamento, tema que inclui os significados atribuídos à adesão e assiduidade nas consultas, o reconhecimento do TA como problema e o engajamento ativo da família no tratamento; (2) Concepções de “melhora”, tema no qual os participantes valorizaram a ideia de busca do bem-estar integral das pacientes considerando seus aspectos biopsicossociais, o que é consistente com o conceito ampliado de saúde. Conclui-se que a equipe multidisciplinar de saúde demonstra ter incorporado os pressupostos que orientam o modelo biopsicossocial que informa a política pública de saúde vigente no país para o cuidado do sofrimento mental.

Palavras-chave:
Transtornos Alimentares; Distúrbios do Ato de Comer; Profissionais da Saúde; Equipe Multidisciplinar; Intervenção Psicossocial

Abstract:

People with anorexia nervosa and bulimia nervosa experience intense psychological distress stemming from serious biopsychosocial impairments. Since these eating disorders (EDs) show clinical conditions that tend to become chronic, it is relevant to investigate the assumptions that support the practice of healthcare providers who follow patients for quite some time. This study aimed to explore the conceptions of professionals in a multidisciplinary health team specialized in EDs regarding symptom improvement. A descriptive-exploratory study was outlined with a clinical-qualitative method that was supported by the theoretical framework of psychosocial care. Overall, 23 healthcare providers participated in this study, including physicians specialized in nutrition, nutritionists, psychologists, psychiatrists, and occupational therapists, all of which belonged to a team at an outpatient clinic specialized in EDs in a teaching hospital associated within the Brazilian Unified Health System. Data were collected in two stages: focus groups and semi-structured face-to-face interviews. The data underwent reflexive thematic analysis, which organized them into two central themes: (1) Conceptions of “good adjustment” to treatment, which includes meanings attributed to adherence and attendance at appointments, recognition of ED as a problem, and active engagement of the family in treatment and (2) Conceptions of “improvement:” participants emphasized the idea of seeking the overall well-being of patients, considering their biopsychosocial aspects, which aligns with the expanded concept of health. This study found that the team has incorporated the assumptions guiding the biopsychosocial model, which informs the current public health policy for mental health care in Brazil.

Keywords:
Eating Disorders; Eating and Feeding Disorders; Health Professionals; Patient Care Team; Psychosocial Intervencion

Resumen:

Las personas con anorexia y bulimia experimentan un intenso sufrimiento psicológico derivado de graves perjuicios biopsicosociales. Dado que estos trastornos alimentarios (TA) presentan condiciones clínicas que tienden a cronificarse, es relevante investigar los supuestos que respaldan la práctica de los profesionales que siguen a los pacientes durante un largo período. El objetivo de este estudio fue explorar las concepciones de los profesionales del equipo multidisciplinario de salud especializado en TA sobre la mejoría de los síntomas. Se realizó un estudio descriptivo-exploratorio con método clínico-cualitativo respaldado en el marco teórico del cuidado psicosocial. Participaron 23 profesionales de la salud que integran el equipo ubicado en un hospital universitario asociado al Sistema Único de Salud (SUS), compuesto por médicos nutriólogos, nutricionistas, psicólogos, psiquiatras y terapeutas ocupacionales. La recopilación de datos se realizó en dos etapas: grupos focales y entrevistas individuales semidirigidas. Los datos se sometieron a un análisis temático reflexivo y se organizaron en dos temas centrales: (1) Concepciones de “buen ajuste” al tratamiento, que incluye los significados atribuidos a la adherencia y asistencia a las citas, el reconocimiento del TA como problema y el compromiso activo de la familia en el tratamiento; (2) Concepciones de “mejora”: los participantes enfatizaron la idea de buscar el bienestar integral de las pacientes, considerando sus aspectos biopsicosociales, lo cual concuerda con el concepto ampliado de salud. Se concluye que el equipo ha incorporado los supuestos que orientan el modelo biopsicosocial, el cual informa la política actual de salud pública para el cuidado de la salud mental.

Palabras Clave:
Trastornos Alimentarios; Trastornos del Acto de Comer; Profesionales de la Salud; Equipo Multidisciplinario; Intervención Psicosocial

O conceito compartilhado de saúde pelos integrantes de equipes multiprofissionais que atuam na assistência tem influência sobre a maneira de fornecer cuidados, o que fica evidente quando delineamos o panorama histórico deste constructo (Moretto, 2019 ). O modelo biomédico foi a visão dominante no século XX, consoante com os avanços extraordinários alcançados pela ciência e tecnologia médicas. Na perspectiva desse modelo, as causas do adoecimento são limitadas a fatores ambientais ou biológicos do indivíduo. Congruente com essa concepção individualizante, as intervenções com vistas à promoção de saúde buscavam corrigir as falhas ambientais ou biológicas, elegendo-se a prática médica individual como eixo central de intervenção, baseada no modelo linear de causa-efeito, buscando a remissão dos sintomas, entendidos muitas vezes como localizados no corpo (Backes et al., 2009 ).

A mudança de orientação ganhou consistência com a proposta de um novo paradigma: o Cuidado Biopsicossocial, baseado no princípio de que a saúde é influenciada pela interação dinâmica de fatores biológicos, processos psicológicos e influências sociais e culturais (Oliveira & Peres, 2021 ). Inspirada nos pressupostos desse modelo e aprimorando-o, a promoção de saúde na legislação vigente no Brasil emerge como uma prática de cuidado integral, que inclui as dimensões contextuais e uma perspectiva interseccional de gênero, classe e pertencimento étnico-racial, sem deixar de levar em consideração os aspectos biológicos e a construção das relações na história de vida do sujeito, nas circunstâncias objetivas nas quais lhe cabem viver (Risk & Santos, 2022 ; Straub, 2005 ; Yasui, Luzio, & Amarante, 2016 ).

É possível distinguir dois marcos que favoreceram a mudança na concepção de saúde (Buss, 2009 ). Primeiramente, a definição clássica do conceito de saúde adotada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) na carta de princípios promulgada em 7 abril de 1948, dia que passou a ser mundialmente considerado o Dia da Saúde. Nesse célebre documento, a saúde é definida como o estado de bem-estar físico, mental e social, e não apenas ausência de enfermidade (Straub, 2005 ). Um segundo marco histórico relevante nesse âmbito foi a Conferência de Otawa, realizada no Canadá, em novembro de 1986. Trata-se da primeira conferência internacional sobre saúde, que apresentou contribuições com vistas a alcançar a ambiciosa meta de busca de “saúde para todos” até o ano 2000. Defendeu-se o princípio de que mudar comportamentos e estilo de vida envolve alterar prioridades, enfatizando-se a perspectiva multidisciplinar, ação na comunidade, promoção de competências e participação ativa dos indivíduos, impulsionando um ambiente protetor e focando na saúde positiva, bem-estar e reorganização dos serviços de saúde.

Essa gama de objetivos forneceu a base para a constituição da política pública de saúde no Brasil e a formação do Sistema Único de Saúde (SUS [Buss, 2009 ; Lei nº 8.080, 1990 ]), na esteira do processo de redemocratização que teve curso na década de 1980. A criação do SUS foi resultado da luta política, sobretudo da sociedade civil organizada, e não tão marcadamente do governo ou de outras instâncias institucionais. A organização de um grupo de trabalho em torno da 8ª Conferência de Saúde de 1986 delimitou a saúde como um direito de todo cidadão e um dever do Estado (Paim, Travassos, Almeida, Bahia, & Macinko, 2011 ). Desse ponto de vista, a saúde é compreendida de maneira integral e integrada com as redes de assistência social, educação, seguridade social, entre outras. Na contramão dos esforços dos trabalhadores comprometidos com a construção diária do SUS como movimento social e político vivo e vigoroso, ainda observamos nos dias atuais determinados segmentos sociais comprometidos com as elites dominantes, que compreendem a saúde como mercadoria ou se baseiam na lógica de “resolução de problemas”, pautada na descrição sintomatológica que remete à restauração do modelo de causa-efeito anteriormente mencionado (Paim et al., 2011 ; Yasui et al., 2016 ).

A Psicologia tem se desenvolvido no Brasil há mais de 60 anos como ciência e profissão, expandido suas áreas de atuação e aproximando a prática profissional das políticas públicas, comprometida com o imperativo ético-político de defesa dos direitos de cidadania, promoção da saúde integral como um desses direitos fundamentais e redução das desigualdades (Alexandre, Vasconcelos, Santos, & Monteiro, 2019 ; Oliveira, & Peres, 2021 ). Isso levou a Psicologia a compor as equipes que atuam nos mais distintos equipamentos de assistência, como saúde, educação, segurança e assistência social. No modelo de Atenção Psicossocial, o trabalho multiprofissional deve ser ancorado na interação horizontal entre os profissionais, de forma que a equipe se mantenha integrada, podendo ampliar saberes e conjugar fazeres, posicionando-se contra uma representação reducionista da vida e do ser humano (Oliveira, Fabrici, & Santos, 2018 ).

Amiúde, o trabalho em equipes multi e interdisciplinares, que atuam no contexto do SUS, requer a adoção de estratégias que tornam necessário o conhecimento dos critérios classificatórios, de forma que o diagnóstico possa funcionar para a equipe como um elemento organizador do plano terapêutico (Moretto, 2019 ). Entretanto, a mediação das dimensões psicossociais envolvidas no adoecimento é o elemento-chave que organiza a compreensão do processo de saúde-doença-cuidado, considerando que as formas de manifestação do sofrimento se modificam de acordo com a época, os contextos de vida e a dinâmica histórica da sociedade e a evolução dos conceitos e paradigmas de conhecimento (Leonidas & Santos, 2017 ; Machado & Santos, 2012 ; Risk & Santos, 2022 ; Santos, 2006 ; Weinberg, 2010 ).

Na era contemporânea, o corpo emerge como um campo privilegiado para a expressão do sofrimento psíquico e seus impasses (Leonidas & Santos, 2015a ; Santos, 2006 ; Santos & Andrade, 2009 ; Santos et al., 2019 ). King, Gerisch e Schreiber ( 2020 ) discutem as práticas de otimização corporal que proliferam na contemporaneidade, inscrevendo-se no contexto social de uma permanente luta pela melhoria do desempenho e do autoaperfeiçoamento, que tem afetado todas as áreas da vida. O estudo recorre a considerações de diferentes abordagens (psicológicas, sociológicas e psicanalíticas sociais) sobre esse fenômeno e as articula na apresentação de estudos de caso. Para os autores, a questão central é conhecer como e de que forma as necessidades e exigências sociais podem interagir com as disposições biográficas individuais, criando e disseminando formas específicas de práticas de otimização relacionadas ao corpo. Esse campo do conhecimento busca compreender como as formas de otimização corporal servem como meio de lidar com problemas e conflitos psíquicos que emergem atualmente?

A compreensão da complexidade que envolve a centralidade do corpo como locus do bem-estar e fonte de satisfação no mundo contemporâneo aponta para questões controversas e mudanças nas concepções de normalidade e patologia. Isso se evidencia no entendimento do que seria o sofrimento que se expressa por alterações drásticas do comportamento alimentar e preocupação persistente com o emagrecimento, em um contexto sociocultural no qual se exalta o corpo magro como signo de beleza, enquanto que se observam ofertas abundantes de produtos, medicamentos, cirurgias e dietas (Bocchi, 2021 ; Santos, 2006 ; Santos et al., 2019 ).

Inspirando-se na conclusão do estudo de King et al. ( 2020 ), é possível indagar: até que ponto as equipes de saúde dos serviços de assistência estão preparadas e equipadas para reconhecerem e assimilarem tais compreensões e contradições em suas práticas de cuidado? Os Transtornos Alimentares (TAs) configuram um dos sofrimentos, considerados graves e persistentes, imbricados na problemática corporal que pauta o viver contemporâneo. Essas psicopatologias cada vez mais têm demandado a atenção das equipes multidisciplinares (Kreling & Santos, 2005 ; Marcon, Girz, Stillar, Tessier, & Lafrance, 2017 ), devido à gravidade dos sintomas clínicos e à complexidade dos quadros que tendem à cronificação, acarretando prejuízos na qualidade de vida, no desenvolvimento global e nas relações familiares de adolescentes e jovens acometidos (Costa & Santos, 2016 ; Gil et al., 2022 ; Goulart & Santos, 2012 ; Leonidas & Santos, 2020a ; Matta Simões, Gil, & Santos, 2023 ; Oliveira-Cardoso & Santos, 2019 ; Santos et al., 2021 ; Simões & Santos, 2021 , 2023 , 2024 ; Souza & Santos, 2009 , 2010 , 2012 ; Valdanha, Scorsolini-Comin, & Santos, 2013 ; Valdanha-Ornelas & Santos, 2016 ).

De acordo com o Manual Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5 [American Psychological Association, 2014 ]), os TAs são caracterizados por um padrão de perturbação persistente no comportamento alimentar, que compromete física, psíquica e socialmente a pessoa diagnosticada. Entre os subtipos de maior visibilidade social figuram a Anorexia Nervosa (AN) e a Bulimia Nervosa (BN). Em ambos há distorção significativa da imagem corporal, preocupação excessiva com o próprio peso e alimentação, e atitudes alimentares restritivas e/ou purgativas (APA, 2014 ). Para além das descrições nosológicas, baseadas nas constelações sintomatológicas, é importante destacar os aspectos psicológicos e simbólicos que permeiam as manifestações clínicas dos TAs e que desempenham papel crucial na compreensão dessas condições. Em linhas gerais, além dos fatores socioculturais e predisposições de personalidade (De Stefani, Azevedo, Souza, Santos, & Pessa, 2023 ; Manochio et al., 2020 ; Moraes, Santos, & Leonidas, 2021 ; Oliveira-Cardoso & Santos, 2012 , 2019 ), a hipótese psicodinâmica mais frequentemente evocada para explicar os problemas na constituição da imagem corporal remetem à vincularidade, postulando-se a existência de prejuízos no estabelecimento precoce das relações objetais durante a infância (Leonidas & Santos, 2020a , 2020b , 2022 , 2023 ; Moura, Santos, & Ribeiro, 2015 ; Rosa & Santos, 2011 ; Valdanha-Ornelas & Santos, 2017 ; Valdanha-Ornelas, Squires, Barbieri, & Santos, 2023 ).

A tenacidade com que as(os) pacientes resistem ao plano terapêutico instituído e a persistência dos sintomas constituem barreiras que dificultam a compreensão do que pode ser considerado critério de “sucesso” no tratamento dos TAs (Goulart & Santos, 2015 ; McDonald, Williams, Barr, McNamara, & Marriott, 2021 ; Silva, Santos, & Oliveira-Cardoso, 2024 ). Para Miller ( 1996 ), muitas definições do que seria a melhora dos sintomas e ajustamento do paciente ao tratamento, ingredientes fundamentais para que se alcance um desfecho exitoso, são baseadas nos resultados objetivos de medidas antropométricas, como o índice de massa corporal (IMC) – que fornece informações sobre o quanto o peso está adequado à altura e idade; indicadores biomédicos de eutrofia – baseados em exames e na constelação semiológica; e fatores relacionados à saúde mental, como a compulsão alimentar e o nível de distorção da imagem corporal (Fava & Peres, 2011 ; Leonidas & Santos, 2017 ; Lima-Santos, Santos, & Oliveira-Cardoso, 2023 ; Santos, Leonidas, & Costa, 2016 ).

Em um estudo que explorou as “histórias de sucesso” no cuidado a pessoas com TAs, Souza e Santos ( 2015 ) argumentam que a melhora das pacientes depende, entre outros fatores, do estabelecimento de um bom vínculo profissional-paciente, capaz de sustentar uma relação de confiança e proximidade afetiva. Os autores fazem um contraponto aos discursos recorrentes na área da saúde de que os profissionais devem se esforçar para manter um relacionamento afetivamente neutro e hierarquizado com as pessoas que atendem (Souza & Santos, 2013 ). Miller ( 1996 ) defende que o sucesso do tratamento depende do encontro entre o que a equipe espera do tratamento e as expectativas das(os) pacientes, e McDonald et al. ( 2021 ) argumentam que a recuperação dos pacientes com TAs deve ser compreendida como um processo, não como uma meta a ser atingida e ponto final.

A escassez de estudos empíricos que indagam diretamente os profissionais que atuam nos serviços especializados, especificamente a respeito do que consideram critério de saúde ou de adoecimento quando se trata de um comer transtornado, pode ser uma barreira para ampliar o conhecimento (Souza & Santos, 2009 , 2010 ; Ramos & Pedrão, 2021 ; Silva & Santos, 2006 ). A literatura sobre as atitudes e conhecimentos dos profissionais de saúde relativamente ao tratamento dos TAs ainda é bastante limitada (Maia, Campelo, Rodrigues, Oliveira-Cardoso, & Santos, 2023b ). Os estudos sugerem tendências encorajadoras no que concerne ao reconhecimento e precisão diagnóstica, porém persiste a necessidade de maior consciência clínica das complicações associadas e do conhecimento de critérios diagnósticos completos, bem como uma melhor compreensão no que diz respeito ao manejo dos casos clínicos e à comunicação com pacientes e seus familiares (Girz, Robinson, & Tessier, 2014 ; Maia, Oliveira-Cardoso et al., 2023a ; Marcon et al., 2017 ; McDonald et al., 2021 ; Ramos & Pedrão, 2021 ; Seah, Tham, Kamaruzaman, & Yobas, 2017 ).

Conhecer o conceito de saúde compartilhado pelos profissionais é relevante na medida em que permite compreender a maneira de cuidar e de olhar para a população atendida, sendo, inclusive, um facilitador para a tomada de decisões técnicas, além de subsidiar a formulação de políticas públicas para as instituições de saúde (Moretto, 2019 ). Parte-se do pressuposto de que a concepção de saúde influencia a percepção dos profissionais sobre a melhora dos sintomas e o ajustamento ao tratamento, funcionando como um balizador de expectativas e indicador de adesão das(os) pacientes ao plano terapêutico.

Em estudo de revisão da literatura, Seah et al. ( 2017 ) discutem os conhecimentos e atitudes dos profissionais de saúde em relação aos pacientes com TAs. Os autores identificaram que fatores tais como idade, sexo, profissão e tempo de experiência de trabalho na área têm impacto sobre essas variáveis, apontando que, embora a escolha pelo trabalho com TAs seja predominante em mulheres, o gênero não afeta o conhecimento sobre o tema entre os profissionais. Diferentemente, a variável tempo de formação foi determinante para o maior conhecimento de critérios diagnósticos segundo os estudos analisados. Também foram examinados os desafios enfrentados pelos profissionais ao cuidarem dos pacientes, que alegam lacunas em sua formação e falta de experiência para lidar com esses casos, especialmente no que diz respeito ao manejo clínico. Esses dados corroboram resultados de pesquisas qualitativas realizadas com profissionais de saúde do Reino Unido (Hunt & Churchill, 2013 ; McDonald et al., 2021 ) e com enfermeiros irlandeses (Farrington, Huntley‐Moore, & Donohue, 2020 ).

Os três temas que emergiram dos dados qualitativos do estudo de Tse, Xavier, Trollope-kumar, Agarwal e Lokker ( 2022 ) destacaram as necessidades de aprimoramento na formação, relacionadas com: (1) melhora das habilidades de comunicação ao tratar um paciente com TA; (2) rastreio e diagnóstico mais eficazes na prática dos cuidados na atenção primária; e (3) otimização de estratégias de gestão para pacientes com TAs, especialmente aqueles que requerem tratamento mais intensivo. Um quarto tema que emergiu foi a angústia experimentada pelos médicos de família ao tentarem gerir e prover os melhores cuidados para seus pacientes. Esse dado condiz com os achados obtidos em estudo conduzido no contexto brasileiro por Ynomoto et al. ( 2022 ), com médicos e residentes que atuam em um serviço especializado no atendimento de TAs. Aprimorar a educação médica, as estratégias de matriciamento e a eficiência do sistema de saúde, de modo a aliviar o fardo da medicina de família no trato desses casos, são apontados como possíveis soluções para alguns dos problemas detectados, uma vez que a incidência de TAs está aumentando (Tse et al., 2022 ).

Tendo em vista a importância de problematizar algumas das noções relacionadas ao constructo saúde-doença-cuidado compartilhadas pela equipe multidisciplinar, e considerando a complexidade envolvida na negociação dessas definições no campo dos TAs, além da necessidade de preencher lacunas consideradas críticas no tratamento (Marcon et al., 2017 ; Santos, Scorsolini-Comin, & Gazignato, 2014 ; Seah et al., 2017 ; Silva & Santos, 2006 ; Tse et al., 2022 ; Valdanha et al., 2014 ), este estudo propõe explorar as concepções de profissionais de uma equipe multidisciplinar de saúde especializada em TAs sobre a melhora dos sintomas.

Método

Trata-se de um estudo descritivo-exploratório, de corte transversal e abordagem qualitativa (Creswell & Poth, 2013 ; Flick, 2019 ). Como referencial metodológico foi utilizado o Método Clínico-Qualitativo de pesquisa (Turato, 2013 ), que se baseia na prática clínica e com ela mantém uma relação de retroalimentação. A investigação tem como cenário um serviço público interdisciplinar de atendimento especializado em TAs em regime ambulatorial, que se situa em um hospital público universitário vinculado ao SUS de um município do interior do estado de São Paulo. Trata-se de um serviço-escola de referência por ser pioneiro no país (está em funcionamento ininterrupto desde a década de 1980) e por estar localizado em uma universidade pública comprometida com atividades de ensino, extensão e gestão de pesquisa.

A equipe é composta por psicólogos, psiquiatras, médicos/nutrólogos, nutricionistas e terapeutas ocupacionais (TO). Nesse serviço são oferecidas estratégias de intervenção individuais (por profissionais da Psicologia, Psiquiatria, Nutrição e Nutrologia) e grupais (Psicologia, Nutrição e TO). As pessoas atendidas são convidadas a participar dessas atividades em todos os seus retornos ao ambulatório, o que ocorre, em geral, a cada mês, embora isso varie de acordo com o Projeto Terapêutico Singular (PTS) de cada paciente. Além disso, semanalmente são realizadas reuniões de equipe para discussão dos casos clínicos, planejamento de condutas e apresentação de resultados de pesquisas realizadas no serviço ou publicadas recentemente.

Os instrumentos utilizados foram: (1) Formulário de Dados Sociodemográficos, contendo informações tais como: sexo/gênero, idade, profissão e tempo de atuação profissional; (2) Guia Temático de Grupo Focal (GF); (3) Roteiro de entrevista semidirigida, com questões abertas e aplicação individual.

O GF foi escolhido como ferramenta integrada ao delineamento metodológico por ser uma estratégia reconhecida na área da saúde para obter informações sobre as opiniões dos(as) participantes a respeito de um assunto pré-determinado (Borges & Santos, 2005 ; Gondim, 2002 ). O GF online é uma modalidade de GF que utiliza a mediação de plataforma digital para reunir os participantes, buscando otimizar recursos e a disponibilidade de tempo das pessoas, de modo a favorecer seu conforto (Barbour, 2009 ; Bordini & Sperb, 2013 ; Oliveira, Penido, Franco, Santos, & Silva, 2022 ), além de atender às exigências estabelecidas pelos protocolos sanitários de combate à pandemia de COVID-19.

As entrevistas semidirigidas tiveram como objetivo apurar de forma mais aprofundada as percepções e concepções de cada participante (Flick, 2019 ), além de servir como complemento dos dados obtidos nos GFs (Gil, 2019 ). Neles, os participantes foram interrogados sobre como identificavam a “melhora” nos casos de TAs atendidos no serviço. Para aprofundar essas ideias, foram exploradas questões a respeito do significado de melhora, bem como sobre o que os participantes consideravam ser um “bom ajustamento ao tratamento”, tópicos também abordados nas entrevistas individuais.

Participaram do estudo 23 profissionais de saúde que integravam a equipe de saúde de um serviço com larga tradição no tratamento dos TAs. Foram definidos como critérios de inclusão: ser membro da equipe multiprofissional e ter atuado no serviço no período de março de 2020 a maio de 2022. Foram critérios de não inclusão no estudo: não ter disponibilidade para participar do grupo focal e das entrevistas e estar em gozo de férias ou afastado por licença-saúde no período de coleta de dados. Não houve restrição quanto à participação devido ao tipo de vínculo institucional ou nível de formação. A amostragem intencional foi fechada pela inclusão da totalidade dos integrantes da equipe clínica, tendo ocorrido apenas uma situação de uma profissional que declinou do convite, de modo que foi possível assegurar que as visões de profissionais das diferentes áreas e especialidades estivessem contempladas na amostra.

A Tabela 1 apresenta algumas características socioprofissionais dos(as) participantes.

Tabela 1
Caracterização dos(as) participantes segundo especialidade, tempo de experiência profissional e vínculo institucional.

N	Especialidade	Tempo de experiência profissional – mínimo e máximo (anos)	Vínculo institucional
12	Psicologia	<1 a 24	Oito estagiárias(os), três voluntárias(os)/pesquisadoras(es) e uma professora/pesquisadora
2	Psiquiatria	2 e 5	Dois médicos residentes
3	Nutrologia	3 a 30	Dois médicos residentes e uma professora/pesquisadora
4	Nutrição	2 a 34	Três voluntárias/pesquisadoras e uma professora/pesquisadora
2	Terapia Ocupacional	2 e 17	Um TO residente e uma TO contratada

• ^Nota:
  n = 23.

A trajetória da pesquisa foi composta por quatro etapas: (1) Fase preparatória e imersão no campo; (2) Coleta de dados de identificação/perfil sociodemográfico e realização dos GFs; (3) Rapport e aplicação das entrevistas individuais; (4) Organização dos dados na perspectiva da análise temática, com triangulação das fontes de obtenção dos dados e interpretação realizada com amparo das proposições teóricas do Cuidado Psicossocial (Oliveira & Peres, 2021 ; Oliveira et al., 2018 ; Yasui et al, 2016 ).

A pesquisadora se inseriu e permaneceu imersa no campo de estudo, como observadora, desde julho de 2021, oito meses antes do início da coleta de dados. Mediante consentimento da coordenação do serviço, participou como observadora de todas as reuniões semanais da equipe, mediadas por uma plataforma digital, o que permitiu a familiarização com o cenário da pesquisa. Conforme descrito anteriormente, essas reuniões ocorrem regularmente, independentemente da realização da pesquisa, e tem como objetivo a discussão dos PTS dos casos atendidos, entre outras discussões técnico-científicas relacionadas ao funcionamento do ambulatório. A coleta de dados também privilegiou a modalidade remota e foi realizada entre abril e maio de 2022. Como mencionado, o uso de tecnologia para promover a conversação foi escolhido em observância aos protocolos sanitários e à conveniência dos(as) participantes, seguindo rigorosamente as recomendações preconizadas (Fundação Oswaldo Cruz [Fiocruz], 2020 ) e as diretrizes definidas pela direção clínica do hospital.

O convite para participação nos GFs foi divulgado na reunião de equipe e reforçado no grupo de WhatsApp ® dos(as) profissionais. Aqueles(as) que se mostraram interessados(as) preencheram um formulário online, que indagava sobre a disponibilidade de dias e horários para contribuírem com a pesquisa. Foram realizados dois GFs, coordenados pela pesquisadora (no papel de moderadora) e observados por outro pesquisador (observador-anotador). Os dois grupos tiveram duração de 60 minutos e contaram com a participação de nove e oito profissionais, respectivamente. Posteriormente, os participantes dos grupos foram convidados via WhatsApp ® para uma entrevista individual, com objetivo de complementar os dados obtidos nos GFs. Essas entrevistas também foram mediadas por plataforma digital e tiveram duração média de 30 minutos. Dos 17 profissionais que participaram dos GFs, 15 foram entrevistados individualmente. Outros seis membros da equipe, que não puderam participar dos GFs, foram entrevistados nessa segunda etapa, totalizando 21 entrevistas individuais realizadas.

Os dados obtidos por meio dos GFs e das entrevistas individuais foram transcritos na íntegra e literalmente pelos pesquisadores de campo. As transcrições totalizaram 147 páginas em formato A, digitadas em fonte Times New Roman, tamanho 12 e espaçamento simples. O material transcrito foi analisado por dois pesquisadores, na perspectiva da análise temática reflexiva (Braun & Clarke, 2020 ). Foram seguidos os seis procedimentos metodológicos preconizados pelas autoras, Fase 1 – Familiarização com os dados: após a transcrição feita pelos pesquisadores de campo, foram realizadas leituras exaustivas e repetidas para imersão no material, em profundidade e amplitude. Fase 2 – Gerando códigos iniciais: Os relatos foram lidos e codificados pelos investigadores, tomando como guia aspectos gerais relevantes para responder ao objetivo da pesquisa. O início do processo de codificação se deu com a produção de códigos iniciais a partir de leituras e releituras exaustivas do corpus de análise. Nessa etapa da análise, foram identificadas as recorrências/repetições e as singularidades entre os estudos, os fenômenos, situações e contextos relatados, com o cuidado de diferenciar umas das outras, ou seja, discriminar convergências e divergências destacadas pelos(as) participantes. Foi codificado sistematicamente todo o banco de dados, totalizando 79 códigos, porém neste estudo serão reportados os aspectos concernentes às concepções de melhora dos sintomas. A codificação, amparada pelo software Atlas-Ti, possibilitou a rotulação e nomeação de segmentos classificados em cada código, que formaram a base dos padrões repetidos (temas). Fase 3 – Elaborando temas: Combinação de códigos diferentes para formar um tema abrangente e seus subtemas, sem perder o contexto geral dos dados. Sete códigos iniciais foram reunidos em torno de dos eixos temáticos apresentados e analisados neste estudo, são eles: “melhora-biopsicossocial”; “melhora-DSM”; “melhora-caso a caso”; “bem-estar integral”, integrados ao eixo temático 1, e “reconhecer o TA como um problema”; “assiduidade e adesão” e “participação das famílias”, agrupados no eixo temático 2. Fase 4 – Revisando os temas: Refinamento dos temas, no qual se verificou se haviam dados suficientes para apoiar os dois temas desenvolvidos a partir da reunião inicial dos códigos. Fase 5 – Definindo e nomeando os temas: Com os temas já definidos e refinados, produziu-se um mapa temático dos dados e a definição dos nomes dos temas aqui apresentados. O mapa temático desenvolvido nesta etapa será apresentado na Figura 1 , os conteúdos foram organizados em um todo consistente e coerente, assegurando que não havia sobreposição de temas. Os temas gerados foram discutidos junto ao grupo de pesquisa e com um avaliador externo, para assegurar a consistência dos resultados. Fase 6 – Produzindo o relatório: * A redação deste manuscrito buscou tecer uma narrativa analítica atrativa, que permitisse ir além de uma mera descrição dos dados, apresentando excertos dos relatos que sustentam a narrativa apresentada. Do ponto de vista epistemológico, a análise temática é compatível com a metodologia qualitativa clínica, uma vez que valoriza a análise dos dados do ponto de vista dos participantes do estudo.

A análise forneceu uma visão sistemática dos padrões de significado (temas) presentes no conjunto dos relatos transcritos. A apresentação dos resultados obedeceu à seguinte lógica: após a transcrição de cada excerto de fala, foram identificados(as) os(as) participantes por meio de um código que destacava a área de atuação. Foram atribuídos códigos para designar cada participante, Psi1, Psi2... para profissionais da psicologia; Psiq1, Psiq2, para profissionais da psiquiatria; Nutri1, Nutri2... nutrição; Nutro1, Nutro2... nutrologia; TO1, TO2, terapia ocupacional.

Foram resguardados os cuidados éticos preconizados pela Resolução nº 466/12 ( 2012 ), que regula a pesquisa envolvendo seres humanos, e seguidas as diretrizes estabelecidas pelo Conselho Federal de Psicologia (CFP [Resolução nº 016/2000, de 20/12/2000]). O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição a qual os pesquisadores estão vinculados (CAAE 54292821.4.0000.5407, parecer nº 5.251.285).

Resultados e Discussão

Durante os GFs, os participantes foram inquiridos a respeito do que consideravam como melhora nos casos atendidos. Essa pergunta foi formulada partindo do pressuposto de que essa concepção informa e molda as modalidades de cuidado oferecidas pela equipe. Um dos grupos (GF1) discutiu a respeito desse tema, enquanto o outro (GF2) comentou sobre o que pode ser considerado melhora na clínica dos TAs, associando-a ao seguimento constante e comprometido dos pacientes nas atividades ambulatoriais. Para aprofundar a investigação sobre o tema, incluímos nas perguntas de aprofundamento, formuladas durante o GF2, o que os participantes esperavam do tratamento. A análise possibilitou integrar ambos os dados, organizando o material em dois eixos temáticos, que descrevem os principais temas abordados pelos(as) participantes do estudo ( Tabela 2 ).

Tabela 2
Temas, definições e exemplos de relatos obtidos.

Tema	Aspectos explorados	Excertos de falas
Concepções de bom ajustamento ao tratamento	Reconhecimento do TA como problema; Assiduidade nas consultas; Adesão às recomendações; Participação ativa da família	. . . uma participação ativa e comprometida com o que é proposto pelos profissionais da equipe (Psiq1). Aceitar que ela precisa de tratamento, que aquilo é importante (Psi1). Só de ir na consulta, eu já acho que isso é bastante positivo; só d e estar lá, de tirar um tempo para isso, que eu acho que é ter uma demonstração de um pequeno interesse em estar ali nesse tratamento (Psi10). É quando o paciente aceita o tratamento e realmente busca, né ? . . . Eu considero, de um modo geral, que todas têm que participar de todos os atendimentos (TO2). Um grande fator de ajustamento que eu sinto aí é a aliança terapêutica (Psiq2). Eu acho que um bom seguimento seria aquele que ela não abandona o tratamento, não deixa de estar conseguindo se empenhar para ir atrás, e que a gente não deixe de fazer o melhor que a gente puder fazer com o que a gente tem. Eu acho que seria isso (Nutro2). Eu acredito que a participação da família é fundamental (Nutri2).
Concepções de melhora dos sintomas	Bem-estar integral; Aspectos biopsicossociais	Tem que estar com as questões com a alimentação mais recuadas, mas com capacidade funcional para trabalhar, com relacionamentos efetivos, com uma capacidade de relacionamento familiar, com suporte social, tendo também atividades de lazer, então, aí é pensar na vida dele nas diferentes esferas (Psi3). É ter uma relação menos persecutória com a comida. É isso que eu consideraria uma melhora (Psiq1). Que elas estão conseguindo se desenvolver não só em relação ao transtorno, mas em relação ao meio em que est ão inseridas (Psi5). Se elas conseguem estar fora do hospital, já é um grande ganho, já é um grande sucesso. Junto com isso, se elas conseguem minimamente ter uma qualidade de vida, né? (Nutri4). É um paciente que volta a ter uma vida, um cotidiano mais rico em termos de convívio familiar , social, na escola ou no trabalho (Nutri2). . . . ter relações interpessoais um pouco mais duradoras, um pouco mais profundas. Ele não deixar de sair de casa porque ele vai chegar lá e vai ter de comer (Psi2). Quando ela consegue fazer as atividades significativas dela (TO1). A gente espera uma melhora, mas esta melhora é individualizada, depende de cada paciente (Psiq1). Em se tratando de doença crônica, a gente sabe que vão ter períodos de remissão e vão ter períodos de piora. Os pacientes, eles vão melhorar, vão piorar . . . (Nutro2).

Tema 1: Concepções de Bom Ajustamento ao Tratamento

Este eixo temático versa sobre a compreensão do que, na ótica dos profissionais, pode ser considerado um bom seguimento das(os) pacientes no tratamento e uma boa adesão ao plano terapêutico. Este tema foi muito debatido quando o assunto em pauta era a melhora no tratamento, uma vez que a “melhora” pressuporia um seguimento mais constante e consistente com as estratégias interventivas propostas pelos profissionais: “ Não vai ter como ele ter uma melhora significativa se ele não fizer pelo menos o que a gente pedir, né? ” (Psi2). No GF2, o entendimento mais comum entre as(os) participantes associou a melhora ao bom ajustamento no tratamento, ou seja, à participação e interesse demonstrado pelo(a) paciente em relação às estratégias de cuidado propostas.

Essa perspectiva foi mencionada por diferentes profissionais de todas as especialidades: “. . . esse bom ajustamento se traduziria em uma adesão ao tratamento, uma participação ativa e comprometida com o que é proposto pelos profissionais da equipe ” (Psi7); “ Eu acho que é a questão de ela participar dos atendimentos, ser assídua ” (TO1); “. . . pelo menos estar ali, estar lidando, estar enfrentando, né? Estar participando do tratamento ” (Nutri2); “ Para mim, assim, ter um bom segmento é quando eu enxergo um mínimo ali de um . . . não sei se empenho seria a melhor palavra, mas, assim, um mínimo de interesse no tratamento ” (Psi10); “ O bom ajustamento delas seria conseguir participar mesmo dos atendimentos, das atividades ” (Psi6).

A partir da discussão desse assunto em um dos grupos focais (GF2), nas entrevistas de aprofundamento buscou-se questionar a respeito do que, na perspectiva dos(as) participantes, seria considerado um bom seguimento no tratamento. Vários(as) entrevistados(as) expressaram dificuldades em desenvolver seus argumentos a respeito do assunto, consideraram a pergunta “o que esperam do tratamento?” difícil de responder, ressaltando a gravidade e complexidade dos casos atendidos como uma justificativa para esse posicionamento. A reação de espanto ao adentrar o campo do tratamento pela primeira vez foi expressa por participante da Nutrologia: “ Fiquei surpreso, os pacientes são muito graves, né? ” (Nutro2); da Psiquiatria: “ Difícil, né? Cara, honestamente, assim, eu . . . Apesar de considerar isso, eu nunca tratei um paciente que chegou nesse ponto [de obter uma melhora significativa]” (Psiq1); de uma profissional da Nutrição: “ Aqui a gente trabalha com pacientes muito graves ” (Nutri4). Uma participante da Psicologia reafirmou sua percepção da dificuldade das pessoas atendidas se engajarem no tratamento: “ Eu lembro do quão difícil era elas estarem lá, elas comparecerem no grupo, . . . então eu acho que [o critério de] um bom ajustamento é . . . tentar! Então, tentar falar, tentar ir na consulta ou participar dos grupos ” (Psi5).

Motivos e suposições para a não adesão de pacientes ao plano terapêutico afloraram em várias narrativas. Profissionais da equipe da Nutrição, Psicologia, Psiquiatria e TO relacionaram a dificuldade de adesão ao não reconhecimento do TA como problema. “ Eu considero um bom ajustamento quando elas estão . . . Acho que, pra começo de história, quando elas minimamente aceitam o tratamento. Porque boa parte ali chega não aceitando, né, ou não achando que precisa daquilo ” (Psi3). Corroborando essa percepção, outros(as) participantes na situação da entrevista afirmaram: “ Quando o paciente está podendo pelo menos falar da gravidade da situação, eu já sinto que está rolando alguma coisa, algum engajamento no tratamento ” (Psiq1); “ Tem aquela fase da não aceitação, do ‘eu não preciso’. E existe aquela fase da aceitação: ‘Não, eu preciso estar aqui. Eu preciso desse grupo’ ” (TO2).

Essa questão é relevante porque são encontrados, na literatura, indícios abundantes de baixa adesão e alta taxa de abandono do tratamento (Oliveira-Cardoso & Santos, 2019 ; Seah et al., 2017 ; Souza, Valdanha-Ornelas, Santos, & Pessa, 2019 ). A dificuldade de obter um efetivo engajamento no tratamento e as resistências das pacientes às abordagens e recomendações dos profissionais se aproximam dos resultados de pesquisas qualitativas realizadas no cenário internacional com profissionais da saúde (Farrington et al., 2020 ; Hunt & Churchill, 2013 ; McDonald et al., 2021 ).

Pacientes com TAs são frequentemente reconhecidas(os) por profissionais de saúde como “refratárias(os)” ao tratamento e “resistentes” a mudanças, o que costuma ser relacionado a aspectos de sua dinâmica de funcionamento psicológico (oposicionismo, negativismo, desesperança, pensamentos derrisórios, ideação suicida) e às dificuldades de manutenção de vínculos. Características de funcionamento da personalidade, tais como perfeccionismo, introversão patológica, deficiência de regulação emocional e impulsividade são apontadas como fatores que resultam em intensa reatividade emocional e desconfiança nas relações interpessoais. Esses fatores acentuam a tendência ao isolamento social. Essa psicodinâmica pode ser agravada pela rede de apoio social fragilizada (Leonidas & Santos, 2013 , 2014 , 2020c ; Maia, Oliveira-Cardoso, & Santos, 2023b ; Oliveira-Cardoso & Santos, 2019 ; Santos et al., 2023b ; Scorsolini-Comin, Souza, & Santos, 2010 ). No contexto pandêmico, a rede de apoio ficou ainda mais comprometida devido às medidas de restrição do contato e da circulação no ambiente social.

Esses aspectos aparecem combinados com a busca de resultados imediatos pelas famílias, que almejam certificar-se rapidamente de benefícios na redução dos sintomas para aliviar a sobrecarga de cuidados (Valdanha, Scorsolini-Comin, Peres, & Santos, 2013 ). Essa pressão por resultados pode repercutir desfavoravelmente na motivação das(os) pacientes para prosseguirem com o tratamento, minando a confiança na aliança de trabalho e ameaçando a estabilidade do vínculo terapêutico.

Para os membros da equipe multiprofissional, a participação ativa e compromissada das(os) pacientes depende da qualidade do vínculo estabelecido com os profissionais e a possibilidade de que as(os) usuárias(os) do serviço se sintam confortáveis para expressar com franqueza suas necessidades emocionais (Goulart & Santos, 2012 , 2015 ; Scorsolini-Comin & Santos, 2012 ), especialmente os sentimentos negativos e a recorrência dos padrões disfuncionais de comportamento alimentar (restrição, purgação ou compulsão). Essa percepção transparece de forma clara na narrativa de um participante da Psiquiatria: “ um grande fator de ajustamento que eu sinto aí é a aliança terapêutica. . . . Quando não está rolando essa aliança, eu sinto que posso sim dizer que [a paciente] está piorando ” (Psiq2).

Outras falas explicitam essa questão, apontando para a necessidade de se reforçar a resiliência do profissional: “ É, eu acho que o bom seguimento é aquele onde você não abandona o paciente. Tratando-se de doença crônica, a gente sabe que vão ter períodos de remissão e vão ter períodos de piora ” (Nutro2); “ Um relacionamento mais tranquilo com a equipe, sabe? ” (Psi3); “ O fato de o paciente não estar se sentindo tão bem, mas estar expressando a insatisfação que sente, estar expressando suas preocupações, falando das angústias que percebe em si, eu vejo isso como um avanço ” (Psi7). Esse achado é consistente com a literatura especializada do campo do Cuidado Psicossocial, que aponta a importância estratégica da atenção à aliança terapêutica como uma dimensão central de sustentação do vínculo entre equipe e usuária(o) do serviço, com vistas a otimizar a adesão ao tratamento (Leonidas & Santos, 2020b ; Leonidas et al., 2019 ; Oliveira & Peres, 2021 ; Seah et al., 2017 ; Souza & Santos, 2015 ; Yasui et al., 2016 ).

Além desses aspectos, profissionais das diferentes áreas ressaltaram a importância de otimizar o engajamento da família no percurso do tratamento, em consonância com os apontamentos da literatura (Santos et al., 2016 ; Valdanha et al., 2013 ; Valdanha-Ornelas & Santos, 2017 ; Valdanha-Ornelas, Squires, Barbieri, & Santos, 2021 ). “ Dificilmente eu consigo imaginar uma abordagem que funcione para transtorno alimentar sem a participação da família. Na minha experiência prática eu não vi nada que deu certo sem a família ” (Psiq1); “. . . que o paciente realmente participe de todos os atendimentos e que os familiares estejam aqui também ” (TO2); “ Eu acredito que a participação da família é fundamental. A gente percebe, nos pacientes que têm pouco apoio familiar, o quanto isso prejudica o tratamento em comparação com pacientes que têm ali uma base ” (Nutri2).

Esse bom ajustamento do paciente ao tratamento passa muito pela família também. Então, eu diria que, quando paciente e família estão aderindo ao tratamento, estão participando de maneira ativa . . . Você nota ali um comprometimento e um cuidado com a situação

(Psi7).

Essa percepção vai ao encontro dos achados de Marcon et al. ( 2017 ), que conduziram um estudo qualitativo com médicos residentes do Canadá. Houve consenso na importância atribuída pelos profissionais ao envolvimento dos familiares no tratamento, especialmente no que diz respeito à possibilidade de proporcionarem informações adicionais sobre a pessoa atendida e receberem suporte emocional e orientações nas questões de alimentação (mudanças de hábitos em casa, promoção de um ambiente acolhedor e seguro). Apesar disso, a maioria dos profissionais não soube identificar de que maneira os familiares poderiam participar do tratamento, demonstrando que existe uma lacuna do conhecimento teórico e prático a esse respeito.

A literatura da área aponta que padrões rígidos de interação familiar e prejuízos na comunicação são fatores de risco para a manutenção dos sintomas de TAs (Costa & Santos, 2016 ; Ferreira et al., 2021 ; Gil et al., 2022 ; Hughes, Le Grange, & Sawyer, 2017 ; Santos & Andrade, 2009 ; Santos & Costa-Dalpino, 2019 ; Santos, Valdanha-Ornelas, Leonidas, & Oliveira-Cardoso, 2020 ; Santos et al., 2016 ; Siqueira, Santos, & Leonidas, 2020 ; Valdanha et al, 2013 ). A dinâmica familiar e os padrões de comunicação usualmente adotados no convívio com o membro adoecido podem respingar na forma como mães, pais, irmãos, maridos e esposas se relacionam com os sintomas do familiar (Gil, Oliveira-Cardoso, & Santos, 2023b , 2023b ; Leonidas & Santos, 2015a , 2015b ). A literatura sobre família no contexto dos TAs aponta para o predomínio de uma constelação de defesas psíquicas menos amadurecidas (negação, cisão, idealização, projeção, minimização, entre outras), que podem distanciar os familiares do problema e esmorecer sua motivação para colaborar com o tratamento (Attili, Di Pentima, Toni, & Roazzi, 2018 ; González-Macías, Caballero-Romo, & García-Anaya, 2021 ; Hughes et al., 2017 ; Peckmezian, & Paxton, 2020 ; Souza et al., 2019 ; Valdanha-Ornelas et al., 2021 ). Entretanto, é importante destacar que uma participante do GF2 fez a ressalva de que constância e assiduidade às consultas não necessariamente são sinais de bom ajustamento, contrapondo-se às falas de outros profissionais no GF1:

Por exemplo, temos pacientes que fazem . . . que vão às consultas, estão presentes em todas as atividades do serviço, e não têm resultado nenhum. Não mudam nada, continuam perdendo peso. Por exemplo, a X [paciente com diagnóstico de NA do tipo restritivo] , tudo o que você manda ela fazer, tudo o que você pede para ela fazer, ela faz, menos comer. Mas ela vai em todas as consultas, ela toma todos os medicamentos, ela vai nos grupos, ela fala, ela não esconde as coisas, então, assim, ela comparece ao tratamento, mas ela é a nossa paciente mais crônica, mais difícil. É a que está mais na iminência de morrer

(Psi2).

Diante disso, alguns participantes ressaltaram a importância de olhar para os casos com uma “régua individual”, ou seja, aquilo que pode ser considerado como um “bom ajustamento” para determinado paciente, pode não ser válido para outro. Essa premissa permeia outros relatos: “ As próprias condições individuais de cada paciente, suas condições emocionais mesmo ” (Nutri2).

Não sei se tem como colocar isso de uma maneira geral. . . . Eu acho que a gente tem que ver a regra individual ali. Porque, sei lá, uma paciente que passou dois anos internada, se alimentando com sonda nasogástrica, e hoje consegue vir no ambulatório uma vez por mês, está ótimo, né? Assim, para os padrões dela

(Psiq2).

Além da postura de acolhimento e valorização do que, aparentemente, são pequenas conquistas, os(as) participantes apontam a importância de que cada pessoa atendida no serviço tenha seu PTS discutido nas reuniões de equipe, permitindo que os(as) profissionais pensem em conjunto não só as condutas mais adequadas para cada caso, mas que também modulem suas expectativas e metas estabelecidas para cada paciente, a partir dos objetivos propostos “por cada pessoa” dentro de suas possibilidades e limitações (Lei nº 10.2016, 2001 ; Ministério da Saúde, 2007 ).

Tema 2: Concepções sobre a melhora dos sintomas

O segundo eixo temático explora as concepções dos(as) profissionais a respeito da melhora dos sintomas e de como identificar sua consistência na trajetória do tratamento. Para construir a definição do que poderia ser considerado “melhora”, todos(as) os(as) participantes de ambos os grupos focais (GF1 e GF2) incluíram em suas narrativas aspectos biopsicossociais que estariam envolvidos na produção dos sintomas dos quadros clínicos, não se limitando a uma concepção simplista de que a mera remissão sintomática seria um indicador confiável e suficiente para recomendar a alta. Uma das profissionais da equipe da Psicologia foi enfática nesse sentido: “ Estar no peso, para mim, não é melhora . . . estar dentro do IMC, como eles colocam, para mim não é melhora. Agora, se a gente consegue ver evolução em todas as áreas, aí sim penso que o paciente está melhorando ” (Psi2).

Outros(as) participantes corroboraram essa tese: “ Eu acho que a primeira coisa é pensar sempre na compreensão dos transtornos alimentares enquanto um quadro muito complexo. Não é só a questão emocional, não é só a questão clínica, psiquiátrica e nutricional ” (Nutri2).

É quando não tem mais o transtorno . . . É possível? Fulana me conta que . . . ela não pode sair com os amigos, não pode ir na casa da mãe dela, ela não pode fazer um monte de coisas porque, senão, dá gatilho, e ela lembra que não pode comer um monte de coisas . . . Essa pessoa está bem adaptada? Não!

(Psiq2).

Se eu reduzir o paciente com TA apenas à questão da alimentação, eu vou ter uma visão do que é melhora e do que é a alta. Mas se entender que é uma pessoa que tem um sintoma que está se manifestando na alimentação, vou pensar de uma forma mais ampla

(Psi1).

Apenas dois participantes, das áreas da Psicologia e da Psiquiatria, indicaram maior estabilidade e menor gravidade da sintomatologia como evidências de melhora:

É . . . ter remissão dos sintomas, assim, se possível, então, uma distorção de imagem corporal menor, uma alimentação mais regular e equilibrada, não apresentar, tanto, alguns comportamentos do tipo: ter de se pesar após uma única caloria que comeram

(Psi3).

Tendo em vista as múltiplas consequências deletérias do TA na vida da pessoa acometida, os(as) participantes mencionaram diversos fatores que indicariam uma provável evolução clínica. Profissionais da Psicologia, Nutrição e TO elegeram como critério de melhora o bom estabelecimento de relações interpessoais, seja na escola, na família ou no trabalho, bem como a conquista de maior autonomia em relação a esses vínculos. Uma participante da Nutrição comentou: “ É um paciente que volta a ter uma vida, um cotidiano mais rico em termos de convívio familiar, social, na escola ou no trabalho . . . são muitas coisas ” (Nutri2). Outros participantes, sobretudo da Psicologia, também ponderaram: “ Quando está conseguindo ser mais independente, está conseguindo sair de casa, se relacionar com pessoas fora da família ou com a própria família, de uma forma mais tranquila e mais autônoma ” (Psi3); “ Essa coisa de estar no mundo, de se relacionar com as outras pessoas, então esses são fatores que eu valorizo, e que eu considero muito importantes para a melhora ” (Psi6). “. . . ter relações interpessoais um pouco mais duradoras, um pouco mais profundas, ele não deixar de sair de casa porque vai chegar lá e vai ter de comer ” (Psi2); “ Se elas conseguem minimamente ter uma qualidade de vida, pensando em alimentação, pensando em vínculos sociais, vínculo com a família ” (Nutri4). Essas falas denotam um olhar que engloba dimensões do viver que vão muito além do comportamento alimentar disfuncional, como a obtenção de satisfação com a vida e ser capaz de suprir necessidades existenciais de ser reconhecido como alguém de valor e digno de estar vivo.

Profissionais das áreas de Psicologia e Psiquiatria também consideraram como indício de progresso no tratamento a expansão da capacidade de expressar sentimentos: “ Essa melhora do paciente, para mim, ela é considerada, por exemplo, quando o paciente começa a conseguir pensar e expressar emoções e sentimentos” (Psi7);” De elas conseguirem entrar em contato com algo que é tão difícil, que são os próprios sentimentos ” (Psi6).

É quando, o que normalmente vai para a relação com a comida, pode aparecer no atendimento, e você pode trabalhar junto com essa pessoa de uma forma que ela possa lidar com a angústia, com a tristeza, com os sentimentos desagradáveis de um outro jeito, que não seja restringindo alimentação ou comendo compulsivamente

(Psi4).

Também foi mencionada por psicólogas(os), nutricionistas e terapeutas ocupacionais a capacidade de lidar melhor com questões da vida cotidiana e a conquista de maior autonomia: “ Para mim, melhora é quando a pessoa consegue se engajar nas atividades, quando ela consegue fazer as atividades significativas delas, sem que seja uma fuga ” (TO1); “ São pessoas que perdem muito a autonomia. . . . Então acho que a retomada da agência da pessoa sobre a própria vida, sabe? ” (Psi4); “ Se elas conseguem estar fora do hospital, já é um grande ganho ” (Nutri4); “ Se ele é independente, tem capacidade de resolver as questões da vida dele, e que não tenha nenhuma área que esteja gravemente adoecida ” (Psi1). Tais narrativas mostram que é importante atentar para a melhora da funcionalidade, mas sem considerá-la como uma meta a ser priorizada ou conseguida a qualquer custo, esperando que ela aconteça e se consolide como um ganho decorrente do amadurecimento psíquico, da maior capacidade de resolução dos conflitos e de integração dos aspectos intra e intersubjetivos. Nesse sentido, a reflexão de uma participante da Psicologia se mostra interessante:

Essa pessoa não está voltando a funcionar como pessoa. Então, não é só ela voltar a comer. Pode ser que ela volte a comer, mas talvez comer para ela ainda seja difíci l . . . Comer para ela é muito sacrificante, é um sofrimento muito grande, então isso quer dizer que ela está melhorando? Não, ela está só comendo. Então, para mim, eu entendo que essa melhora é . . . tem muito a ver com a funcionalidade

(Psi2).

Essa fala remete a outra questão valorizada pelos(as) participantes, especialmente profissionais da Psicologia, Nutrição e Psiquiatria, que é a possibilidade de alcançar uma relação mais harmônica (“tranquila”) com a alimentação, independentemente da melhora dos indicadores antropométricos, como o IMC. Um participante da Psiquiatria ponderou que “ é ter uma relação menos persecutória com a comida: é isso que eu consideraria uma melhora . . . . Um pouco menos de . . . sei lá, assim, de dor psíquica envolvendo a alimentação ” (Psiq1); “A mudança na relação com a comida é um efeito do trabalho que você faz com outras partes da vida daquela pessoa” (Psi4).

. . . a paciente voltar a comer de uma forma mais tranquila, a escolher alimento, a escolher o que ele quer comer. . . . ao entender como que a comida está funcionando na vida dela, eu consigo ampliar isso para tantas outras coisas . . .

(Psi2).

Os resultados dão sustentação à hipótese de que a concepção de saúde que perpassa as narrativas dos(as) profissionais da equipe considera um entrelaçamento de dimensões subjetivas, vinculares, sociais e culturais, que interagem com os aspectos biológicos. Tal hipótese ultrapassa as dimensões do funcionamento orgânico que podem ser captadas e mensuradas por meio das medidas antropométricas e dos resultados de exames clínicos, mas sem que se desconsidere a relevância desses aspectos na produção do sofrimento e, por conseguinte, na obtenção da melhora.

A valorização das dimensões mais diretamente associadas à saúde mental está presente, inclusive, entre profissionais da área médica, como os(as) psiquiatras e nutrólogos entrevistados(as). Esse achado denota que a identificação de fatores de sucesso no tratamento, atribuídos unicamente à remissão dos sintomas descritos pelo DSM-5 – um viés preponderante nas diversas áreas da medicina em geral (Dunker, & Kyrillos Neto, 2011 ) e no campo dos TAs em particular (Miller, 1996 ) – vêm sendo questionada pelas novas gerações de profissionais da saúde.

Esse ponto de vista amplia as possibilidades de compreensão do papel das diferentes categorias de profissionais da saúde na produção das condições favorecedoras da “melhora” e na promoção do bem-estar das pessoas em situação de sofrimento. Pode-se conjecturar que essa compreensão reflete as transformações introduzidas na saúde mental pelo modelo de atenção psicossocial, no sentido de que a compreensão da saúde não pode se equiparar à ausência de doenças, mas deve considerar o amálgama complexo de fatores que conformam o bem-estar integral, o que inclui a apreciação do contexto psicossocial da pessoa atendida, a qualidade de suas relações interpessoais, as interações na família, na escola e no trabalho, entre outras dimensões relevantes.

A propósito, pode-se perceber a preocupação da equipe com a promoção da autonomia e a melhora dos indicadores de funcionalidade da pessoa em seu dia a dia. Essa busca está em consonância com a política vigente no modelo de Atenção Psicossocial (Ministério da Saúde, 2004 ), que prioriza a (re)inserção social, o respeito às singularidades e o fortalecimento dos laços familiares. Nessa lógica, o sofrimento psíquico não é tomado meramente como uma experiência individual, mas como um produto (re)produzido socialmente, nos micros e macrocontextos vinculares, familiares, sociais e culturais do indivíduo (Yasui et al., 2016 ).

É interessante acentuar que, a despeito de aspectos do PTS terem surgido nas falas dos profissionais, no que diz respeito à “régua individual” necessária para avaliar cada paciente, nenhum participante parece ter levado em consideração o que as próprias pacientes esperam ou buscam do tratamento como um indicador seguro do que seria a melhora. Esse dado contrasta com a tese de Miller ( 1996 ), de que o sucesso do tratamento dependeria de uma sintonia fina entre o que a equipe espera do tratamento e as expectativas dos(as) próprios pacientes. A não tomada em consideração dos desejos das pessoas usuárias do serviço é contraditória com os ideais propostos pelo SUS, segundo o qual essas pessoas devem ser reconhecidas como protagonistas e partícipes ativas do próprio tratamento (Lei nº 10.216, 2001 ).

A Figura 1 apresenta o mapa de ideias que sintetiza os temas identificados (Fase 5 da análise temática reflexiva).

Figura 1
Mapa de ideias que sintetiza os temas identificados.

A Figura 1 permite visualizar os eixos temáticos, que apontam para uma concepção dos profissionais alinhada com a agenda de saúde pública contemporânea, no que concerne à reorientação do modelo assistencial rumo ao paradigma biopsicossocial. O Cuidado Psicossocial se contrapõe à ideia de que a saúde se relacionaria à ausência de doenças, valorizando o bem-estar integral da população-alvo das ações de saúde (Yasui et al., 2016 ). Portanto, assim como ficou patente nas respostas dos(as) participantes, são valorizadas as diferentes esferas da vida da pessoa atendida: avalia-se sua inserção e pertencimento social, as forças e fragilidades de sua rede de apoio, a possibilidade de ampliar seu senso de autonomia e enriquecer seu bem-estar físico e psíquico (como poder entrar em contato com os próprios sentimentos), como indicadores que sinalizam a melhora, que desse modo não fica restrita à remissão de sintomas descritos no DSM-5 (APA, 2014 ).

Esse achado é interessante, pois demonstra que a equipe de saúde mental tem incorporada a ideia de saúde biopsicossocial, que é a base das políticas públicas em saúde mental do SUS. Essas premissas valorizam o fato de que, no trabalho coproduzido em equipe multidisciplinar, é possível pensar em uma produção de saúde mental que possa ser apreciada individualmente (no caso a caso, por meio do PTS) e, ao mesmo tempo, situá-la no contexto social, com a complexidade que as múltiplas facetas do adoecimento demandam, refratadas pelos olhares das diferentes especialidades que compõem a equipe multidisciplinar. De fato, o modelo de Atenção Psicossocial vigente solicita práticas interdisciplinares que promovam autonomia e cidadania, de modo a potencializar ações centradas nas necessidades da pessoa e baseadas no território (Oliveira et al., 2018 ). Por se tratar de serviço de assistência em regime ambulatorial, não se perde o contato do usuário com seu território, ou seja, com o microcontexto específico da pessoa (o bairro, a escola, a família), muito embora o serviço, por ser especializado e localizado na atenção terciária, não esteja inserido nele.

Diante disso, as falas dos(as) participantes referendam algumas ideias congruentes com aquelas preconizadas pela política de saúde, tais como buscar estratégias que favoreçam a participação, autonomia e bem-estar integral do indivíduo. Essas ideias, entretanto, têm que ser constantemente (re)construídas criticamente na práxis cotidiana. Ou seja, as ações de saúde são realizadas diariamente: no cotidiano da prática clínica (incluindo as intervenções individuais, grupais e familiares), na abertura para o vínculo e na escuta qualificada dos(as) usuários(as) dos serviços.

Considerações finais

Esta pesquisa sistematiza dados qualitativos originais que permitiram desvelar concepções e temas dominantes sobre a percepção da melhora dos sintomas, na ótica dos profissionais de saúde que atuam em um ambulatório especializado nos TAs de um hospital universitário brasileiro vinculado ao SUS. A integração dos dados obtidos nos GFs e nas entrevistas possibilitou alcançar o objetivo proposto. A melhora foi associada, por alguns profissionais, à concepção de bom ajustamento ao tratamento. Os participantes destacaram que, quando as(os) pacientes conseguem reconhecer o TA como um problema, isso funciona como catalisador de mudanças e fortalecimento do vínculo com o tratamento, resultando em busca ativa por ajuda, maior assiduidade às consultas e adesão às recomendações da equipe. Outro fator identificado como indicador de bom ajustamento é a participação ativa e comprometida da família no tratamento.

Os limites e potencialidades de cada pessoa atendida foram levados em consideração na concepção do que seria um bom seguimento das sugestões dos profissionais. A percepção da melhora dos sintomas, por sua vez, estaria relacionada a aspectos biopsicossociais que asseguram o bem-estar integral da pessoa atendida. Os profissionais valorizam, como benefícios da boa prestação de cuidado, a promoção da autonomia, a melhora da funcionalidade e a formação e manutenção de vínculos sociais. A melhora dos sintomas de TAs descritos no DSM-5 seria, portanto, uma consequência desse complexo amálgama de fatores que se potencializam reciprocamente, favorecendo o bem-estar.

A análise forneceu uma visão sistemática dos padrões de significados (compreendidos nos temas) identificados no conjunto dos relatos transcritos. Constatou-se que a equipe incorporou o modelo biopsicossocial que informa a política pública vigente no SUS, baseada no conceito ampliado de saúde preconizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS). À vista do que foi descrito anteriormente, acerca das concepções da equipe, é possível reiterar a importância de conhecer como os profissionais incorporam as ideias de melhora dos sintomas e bom ajustamento na prática clínica, já que esses construtos vão circunscrever os modos de proporcionar cuidado à população atendida. Entre as limitações deste estudo, pode-se mencionar que se trata de uma pesquisa que envolve profissionais inseridos em um serviço com características peculiares, refletindo uma realidade particular que não pode ser generalizada para outras regiões do país, lembrando que em estudos de abordagem qualitativa não se tem a intenção de generalização dos resultados obtidos.

O conhecimento gerado por este estudo contribui com reflexões originais que possibilitam balizar o planejamento de políticas e ações preventivas e interventivas em saúde. São necessárias novas pesquisas que incluam outros cenários e abarquem serviços especializados e contextos socioculturais diversificados, a fim de proporcionar um conhecimento abrangente da temática.

Referências

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• Como citar
  Maia, B. B., Oliveira-Cardoso, E. A., & Santos, M. A. (2024). Concepções dos profissionais da equipe multidisciplinar de saúde sobre melhora em pacientes com anorexia e bulimia. Psicologia: Ciência e Profissão , 44 , 1-23. https://doi.org/10.1590/1982-3703003265973
• How to cite
  Maia, B. B., Oliveira-Cardoso, E. A., & Santos, M. A. (2024). Conceptions of healthcare providers in a multidisciplinary health team regarding improvement in patients with anorexia and bulimia. Psicologia: Ciência e Profissão , 44 , 1-23. https://doi.org/10.1590/1982-3703003265973
• Cómo citar
  Maia, B. B., Oliveira-Cardoso, E. A., & Santos, M. A. (2024). Concepciones de los profesionales del equipo de salud multidisciplinario sobre la mejora en pacientes con anorexia y bulimia. Psicologia: Ciência e Profissão , 44 , 1-23. https://doi.org/10.1590/1982-3703003265973

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Nov 2024
• Data do Fascículo
  2024

Histórico

• Recebido
  13 Jul 2022
• Aceito
  08 Jan 2024
• Revisado
  27 Nov 2023