Implante coclear: correlação da recuperação neural, privação auditiva e etiologia

Resumos

BACKGROUND: the Auditory Nerve Recovery Function (REC) may be extracted from the Electrically Evoked Compound Action Potential (ECAP). ECAP may be influenced by the stimulation received (or the deprivation of stimulation) and by the etiology of the hearing loss, consequently it might affect the REC. AIM: to verify whether there is a correlation between the REC and each of the following factors: etiology, time of auditory deprivation and time of hearing aid use before cochlear implantation (CI). METHOD: retrospective study. Data regarding etiology, time of auditory deprivation, time of hearing aid use before cochlear implantation were collected in children and adults who received a Nucleus®24. All patients who presented neural response at surgery and whose REC was assessed intraoperatively were included in this study. Fifty patients were selected, 26 children and 24 adults. Patients were divided according to the REC classification into three groups (GI: fast recovery; GII: intermediate recovery and GIII: slow recovery) to allow correlation analysis. RESULTS: data analysis did not show any statistically significant correlation between the recovery function and the pre-implant studied characteristics. Nevertheless, it was observed that there was a greater concentration of both, children and adults, in the intermediate recovery function values. GI did not present individuals with infectious etiologies, such as meningitis, rubella and cytomegalovirus. REC average scores were slower in infectious etiologies for both children and adults. CONCLUSION: there was no statistically significant correlation between the recovery function and factors such as etiology, time of auditory deprivation and time of hearing aid use prior to CI.

Cochlear Implant; Telemetry; Refractory Period; Deprivation; Etiology; Deafness

ARTIGOS ORIGINAIS DE PESQUISA

Implante coclear: correlação da recuperação neural, privação auditiva e etiologia^*

Kellen KutscherI, ^**; Maria Valéria S. Goffi-Gomez^II; Débora Maria Befi-Lopes^III; Robinson Koji Tsuji^IV; Ricardo Ferreira Bento^V

^IFonoaudióloga. Pós-Graduada em Aprimoramento/Especialização em Implante Coclear pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC FMUSP). Integrante do Grupo de Implante Coclear da FMUSP

^IIDoutora em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Integrante do Grupo de Implante Coclear do HC FMUSP

^IIIFonoaudióloga. Livre-Docente. Professora Associada do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da FMUSP

^IVOtorrinolaringologista. Doutor em Otorrinolaringologia pela USP. Coordenador do Grupo de Implante Coclear do HC FMUSP

^VOtorrinolaringologista. Professor Titular do Departamento de Otorrinolaringologia da FMUSP. Integrante do Grupo de Implante Coclear do HC FMUSP

RESUMO

TEMA: a Função de Recuperação do Nervo Auditivo (REC) pode ser extraída do potencial de ação das fibras neurais - ECAP (Eletrically Evoked Compound Action Potential). O ECAP pode ser influenciado pela estimulação recebida pelo nervo e pela etiologia de uma perda auditiva e, consequentemente, afetar a REC.

OBJETIVO: verificar se há correlação entre REC e os fatores: etiologia, tempo de surdez e tempo de uso do AASI antes do Implante Coclear (IC).

MÉTODO: estudo retrospectivo transversal. Foram coletados dados sobre etiologia, tempo de surdez, tempo de uso do Aparelho de Amplificação Sonora Individual (AASI) e REC de 50 indivíduos, 26 crianças e 24 adultos, submetidos à cirurgia de IC e usuários do dispositivo multicanal Nucleus®24. As medidas da função de recuperação do nervo auditivo foram calculadas e os pacientes foram divididos em grupos (GI: recuperação rápida, GII: recuperação intermediária e GIII: recuperação lenta) para posterior análise de relação com os demais dados coletados.

RESULTADOS: a análise dos dados não mostrou correlação estatisticamente significante entre a recuperação e os aspectos pré-cirúrgicos estudados. Entretanto, foi possível observar maior concentração de ambos, crianças e adultos, nas REC intermediárias. GI não agrupou indivíduos com surdez de etiologias infecciosas, tais como a meningite, rubéola e citomegalovírus. A média de REC apresentou-se mais lenta para as etiologias infecciosas, tanto para o grupo de crianças, como para o grupo de adultos.

CONCLUSÃO: não houve correlação estatisticamente significante entre função de recuperação do nervo auditivo e os fatores: etiologia, tempo de surdez e tempo de uso do AASI antes do IC.

Palavras-Chave: Implante Coclear; Telemetria; Período Refratário; Privação; Etiologia; Surdez.

Introdução

A Função de Recuperação do Nervo Auditivo (REC) pode ser extraída do potencial de ação das fibras neurais - ECAP (Eletrically Evoked Compound Action Potential). O ECAP pode ser influenciado pela estimulação recebida pelo nervo e pela etiologia de uma perda auditiva e, conseqüentemente, afetar a REC^1-2.

Uma maneira de avaliar a capacidade de processamento temporal de um usuário de IC é medir as propriedades refratárias do nervo auditivo, ou seja, a função de recuperação do nervo auditivo por meio da Telemetria de Resposta Neural - Neural Response Telemetry (NRT)^1-3.

As propriedades refratárias do nervo auditivo são extraídas da amplitude da resposta neural em função do intervalo entre o estímulo e o ruído mascarador (IPI) e podem ser medidas por meio da NRT utilizando a técnica de subtração. A variação do IPI permite identificar o tempo que as fibras neurais permanecem no período refratário².

Estudos demonstram a variação do limiar e curva de crescimento da amplitude de onda^4-7 do ECAP entre os indivíduos, como entre etiologia^4-6,8-12. Outras pesquisas são necessárias a fim de relacionar as propriedades refratárias do nervo auditivo com a etiologia, tempo de surdez e estimulação do nervo auditivo por meio do uso de Aparelho de Amplificação Sonora Individual (AASI) no período anterior ao IC.

Dessa forma, o objetivo deste estudo foi verificar se há correlação entre função de recuperação do nervo auditivo e os fatores: etiologia, tempo de surdez e tempo de uso do AASI em usuários crianças e adultos de implante coclear multicanal.

Método

Estudo retrospectivo transversal (coleta em banco de dados do Grupo de Implante Coclear do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HC FMUSP - tendo sido autorizado pelo responsável).

No que se refere aos aspectos éticos, o estudo foi realizado no Grupo de Implante Coclear do HC FMUSP e submetido às orientações do Comitê de Ética local aprovado sob o protocolo 633/04.

Seleção da amostra

Critérios de exclusão:

. indivíduos que possuíssem dados de exames de imagem mostrando inserção parcial do feixe de eletrodos e teste de impedâncias normais em todos os modos de estimulação;

. indivíduos com síndromes, neuropatia auditiva e demais comprometimentos neurológicos associados;

. ausência de ECAP intra-operatório.

Foram coletados dados sobre etiologia, tempo de surdez, tempo de uso do AASI e REC de indivíduos, crianças e adultos, de ambos os sexos, submetidos à cirurgia de implante coclear (IC) e usuários do dispositivo multicanal Nucleus®24 (Cochlear Ltd, Austrália) em adaptação monoaural. Por fim, a seleção foi composta por 50 indivíduos, 26 crianças e 24 adultos.

Procedimento

Todos os indivíduos que compuseram o presente estudo foram submetidos à NRT intra-operatória, ao cálculo e obtenção da função de recuperação do nervo auditivo segundo parâmetros de Abbas et al.¹.

Os dados foram caracterizados segundo os fatores: etiologia, tempo de surdez (em meses) e tempo de uso do AASI (em meses) no período anterior à realização do implante coclear.

O tempo de surdez, bem como, o tempo de uso do AASI, foram considerados a partir da aquisição da surdez severa e/ou profunda na orelha implantada. Para a análise da correlação, o fator etiologia foi agrupado em: Grupo ENI - Etiologias não-infecciosas: congênitas, perinatais e outras e Grupo EI - Etiologias infecciosas: meningite, rubéola, citomegalovírus e otite média crônica (OMC).

As medidas da função de recuperação do nervo auditivo foram obtidas durante a cirurgia de implante coclear, usando o software NRT 3.1 acoplado ao computador DELL conectado à unidade portátil de programação (PPS) e ao processador de fala Sprint e antena de transmissão. Utilizou-se o eletrodo 10 para estimulação das medidas (resposta neural) e o eletrodo 12 para registro das medidas.

O nível de corrente utilizada para a maioria das gravações foi de 220, embora variações entre 195 e 235 foram utilizadas, conforme a necessidade de maior corrente para obtenção da resposta neural ou menor corrente para evitar saturação do amplificador. Os parâmetros de ganho do amplificador e delay utilizados para este estudo foram os mesmos determinados pela série de otimização no eletrodo 10 na frequência de estimulação de 80Hz segundo Lai (1999)¹³. No caso de alteração de impedâncias, falta de resposta neural ou outros impedimentos, foi utilizado o eletrodo mais próximo ao eletrodo 10 que apresentasse impedâncias normais e presença de resposta neural.

A função de recuperação do nervo auditivo foi calculada segundo parâmetros de Abbas et al.¹. Os intervalos inter-pulsos (IPI) selecionados entre o estímulo mascarador e o estímulo prova foram de 500 µs e 2000 µs. O cálculo da REC foi realizado segundo a fórmula:

De acordo com a medida da REC os indivíduos da amostra foram divididos em grupos seguindo a classificação proposta por Abbas et al.¹. Desta forma, os grupos foram: GI (indivíduos que apresentaram média de REC até 20% = recuperação rápida do período refratário), GII (indivíduos que apresentaram REC entre 21 e 49% = recuperação intermediária do período refratário) e GIII (indivíduos que apresentaram REC > que 50% = recuperação lenta do período refratário) (Tabela 1).

Análise dos dados

A correlação entre REC e os fatores: etiologia, tempo de surdez e tempo de uso do AASI foi feita tanto com a média de REC (em valores absolutos) GI, GII e GIII como com os grupos por meio de análise estatística dos dados, utilizando o teste paramétrico de One-Way ANOVA (estatística inferencial) e a correlação de Pearson.

Resultados

O Gráfico 1 mostra uma distribuição dos Grupos I, II e III.

É possível observar a maior concentração de indivíduos no grupo de REC intermediárias (21% a 49%).

Tal fato implicou na realização da análise estatística para a verificação de correlações usando os valores individuais de REC (em %).

O Gráficos 2 mostra que a média de REC para as etiologias não-infecciosas (Grupo 1) é mais baixa do que as etiologias infecciosas (Grupo 2), embora não houve diferença estatisticamente significante na comparação dos valores de REC de acordo com a etiologia tanto para as crianças como para os adultos.

O teste de Correlação de Pearson não evidenciou correlações entre as variáveis: tempo de uso do AASI e tempo de surdez e a variável REC para indivíduos de GII de ambos os grupos (crianças e adultos). A Correlação de Pearson entre o tempo de uso do AASI e REC para as crianças foi de r = 0,73 e para os adultos de r = 0,07. A Correlação de Pearson entre o tempo de surdez e REC para as crianças foi de r = 0,004 e para os adultos de r = 0,09.

Não foi possível analisar a correlação com os outros grupos (GI e GIII) de Abbas et al.¹; devido ao número reduzido de indivíduos.

Discussão

A partir das análises estatísticas pode-se dizer que a etiologia, o tempo de surdez e o tempo de uso do AASI pareceram influenciar a função de recuperação do nervo auditivo apesar de não ter havido correlação estatisticamente significante. É importante ressaltar que a amostra esteve centrada em REC intermediárias e GI foi composto por número reduzido de indivíduos (Gráfico 1).

A função de recuperação do nervo auditivo não apresentou correlação estatisticamente significante em relação ao fator etiologia, entretanto a distribuição das freqüências das etiologias por grupo (GI, GII e GIII) pode ter interferido no resultado. Por outro lado, foi possível observar a tendência de REC mais rápidas nas etiologias não-infecciosas. Neste caso, esta tendência poderia ser evidenciada com uma amostra maior.

Embora com número reduzido de indivíduos, GI não agrupou indivíduos portadores de etiologias infecciosas, tais como meningite, rubéola e citomegalovírus. A média dos valores individuais da REC apresentou-se maior para as etiologias infecciosas, tanto para o grupo de crianças, como para o grupo de adultos (Gráfico 2). Tal fato pode justificar a hipótese levantada neste estudo, de que as fibras neurais do nervo auditivo, intermediárias e lentas, podem estar relacionadas às etiologias infecciosas. Diversos estudos apontam a possível relação da etiologia meningite com anormalidades do funcionamento neural auditivo^4-7,9. Wellman et al.¹²; observaram em ossos temporais que a perda auditiva causada pela meningite revela ossificação labiríntica, diminuição no número de neurônios do gânglio espiral e envolvimento das fibras do nervo auditivo. Miura et al.¹⁰; relataram que a surdez conseqüente de alterações ou processos infecciosos (como rubéola e citomegalovirose) pode resultar em uma diminuição de células ganglionares em relação às outras etiologias. Pyman et al.¹¹; relataram sobre a etiologia citomegalovirose como possível fator também relacionado à percepção de fala ruim em crianças usuárias de IC.

Quanto ao tempo de surdez, embora não tenha havido diferença estatisticamente significante, observou-se aumento do tempo nos grupos GI, GII e GIII. Com isso, pode ser que haja uma tendência de que quanto menor o tempo de surdez, mais rápida seja a função de recuperação neural (Tabela 1). O tempo de surdez é apontado com um dos fatores relacionados a alterações ou ausências do potencial de ação do nervo auditivo³; bem como influenciar a percepção e produção de fala, linguagem do indivíduo usuário de IC¹⁴.

Os indivíduos adultos que possuem menor tempo de surdez podem apresentar menor número de variações nas propriedades de processamento temporal da população neural estimada, e de certa forma, determinar um melhor resultado com o uso do implante coclear¹⁵. Segundo Gomaa et al.¹⁵; há de se considerar alguma previsibilidade do resultado do implante coclear em relação ao tempo de surdez e habilidades de percepção de fala. O reconhecimento de fala residual pré-operatório atua como um "fator trófico", e isto protege o gânglio espiral e/ou as vias auditivas centrais da degeneração.

Em relação ao tempo de uso do AASI, GIII teve menor tempo de uso do AASI e tal fato deve ser levado em consideração do ponto de vista clínico. Ou seja, os indivíduos que apresentaram recuperação lenta foram os que utilizaram o AASI por menor tempo e isto pode sugerir a possível influência do AASI na estimulação das fibras neurais auditivas (Tabela 1). Tal achado corrobora o estudo de Tremblay¹⁶ no qual se relata que a lesão coclear implica em uma reorganização neural ao longo da via auditiva, conhecida como plasticidade. Como a prótese auditiva reintroduz a estimulação auditiva a partir da amplificação, isso pode implicar a ocorrência de uma "nova" plasticidade do sistema auditivo central.

O fato de que não houve correlação estatística entre os dados pré-operatórios e a função de recuperação nos leva a pensar se o registro da função de recuperação com a metodologia proposta por Abbas et al.¹; é sensível e específico. De fato, o estudo de Miller ¹⁷ relata sobre novas investigações a respeito de medidas do ECAP, bem como, possíveis métodos, interpretações e implicações nas funções neurais.

Outras investigações são necessárias para identificar os possíveis fatores associados à função de recuperação do nervo auditivo em usuários de IC e suas implicações clínicas.

Conclusão

Não houve correlação estatisticamente significante entre função de recuperação do nervo auditivo e os fatores: etiologia, tempo de surdez e tempo de uso do AASI em usuários de implante coclear multicanal.

Recebido em 23.02.2010.

Revisado em 04.08.2010; 09.08.2010.

Aceito para Publicação em 30.11.2010.

Conflito de Interesse: não

Artigo Submetido a Avaliação por Pares

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Trabalho Realizado no Programa de Aprimoramento em Implante Coclear do HC FMUSP.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Jan 2011
• Data do Fascículo
  Dez 2010

Histórico

• Revisado
  09 Ago 2010
• Recebido
  23 Fev 2010
• Aceito
  30 Nov 2010