Validação no Brasil de protocolos de auto-avaliação do impacto de uma disfonia

Resumos

BACKGROUND: a patient's self-assessment of his/hers vocal problem and the analysis of the results of a treatment are means used to verify the effectiveness of an intervention and to develop directive procedures for clinical health practice. Psychometric instruments are the most common tools used to perform this task. Validation of self-assessment instruments may be carried out in several ways; however there should be clear and structured criteria involved in this process. AIM: to present the validation process of three voice self-assessment instruments for the Brazilian Portuguese language: Voice-Related Quality of Life - V-RQOL, Voice Handicap Index - VHI and, Voice Activity and Participation Profile - VAPP. These instruments received respectively the following names: Qualidade de Vida em Voz - QVV, Índice de Desvantagem Vocal - IDV and Perfil de Participação e Atividades Vocais - PPAV, emphasizing their specificities and the necessary adaptations for their use in Brazil. METHOD: The three questionnaires were validated following the guidelines suggested by the Scientific Advisory Committee of Medical Outcomes Trust - SAC. RESULTS: the psychometric measures of validity, reliability, reproducibility and sensitiveness were statistically demonstrated for each instrument. CONCLUSIONS: the Brazilian versions of the V-RQOL, VHI and VAPP demonstrated to be valid, reliable and sensitive instruments that specifically assess patients who present voice problems. These instruments can be used in the assessment of the life quality related to voice, as well as for the analysis of treatment outcomes.

Validation Studies; Voice; Quality of Life

ARTIGO ORIGINAL DE PESQUISA

Validação no Brasil de protocolos de auto-avaliação do impacto de uma disfonia^*

Mara BehlauI, ¹; Gisele Oliveira^II; Luciana de Moraes Alves dos Santos^III; Adriana Ricarte^IV

^IFonoaudióloga. Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (Unifesp - EPM). Docente Permanente do Curso de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana na Unifesp - EPM

^IIFonoaudióloga. Doutoranda em Distúrbios da Comunicação Humana pela Unifesp - EPM. Professora do Curso de Especialização em Voz do Centro de Estudos da Voz (CEV)

^IIIFonoaudióloga. Especialista em Voz pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia com Curso no CEV. Pesquisadora Associada ao CEV

^IVFonoaudióloga. Mestranda em Distúrbios da Comunicação Humana pela Unifesp - EPM. Pesquisadora Associada ao CEV

RESUMO

TEMA: a auto-avaliação de um indivíduo sobre seu problema de voz e a análise do resultado de um tratamento são meios utilizados para verificar a efetividade de uma intervenção e desenvolver procedimentos diretivos para a prática clínica na área da saúde. Instrumentos psicométricos são as ferramentas mais comuns para essa tarefa. A validação de instrumentos de auto-avaliação pode ser realizada de diversas formas, com critérios claros e estruturados.

OBJETIVO: apresentar o processo de validação para o Português Brasileiro de três protocolos de auto-avaliação para voz: Voice-Related Quality of Life - V-RQOL, Voice Handicap Index - VHI e Voice Activity and Participation Profile - VAPP, que receberam os seguintes nomes respectivamente: Qualidade de Vida em Voz - QVV, Índice de Desvantagem Vocal - IDV e Perfil de Participação e Atividades Vocais - PPAV, ressaltando as particularidades desses intrumentos e as adaptações necessárias para seu uso no Brasil.

MÉTODOS: os três protocolos foram validados de acordo com os atributos sugeridos pelo Scientific Advisory Committee of Medical Outcomes Trust - SAC.

RESULTADOS: os três protocolos tiveram as medidas psicométricas de validade, confiabilidade, reprodutibilidade e sensibilidade estatisticamente demonstradas, apresentando particularidades inerentes ao foco do instrumento.

CONCLUSÃO: as versões brasileiras dos protocolos QVV, IDV e PPAV mostraram ser instrumentos específicos para avaliar pacientes que apresentam problemas de voz, com validade, confiabilidade e sensibilidade comprovadas. Tais instrumentos podem ser propostos para avaliação da qualidade de vida relacionada à voz, bem como para análise de resultado de tratamentos.

Palavras-Chave: Estudos de Validação; Voz; Qualidade de Vida.

Introdução

A organização mundial da saúde - OMS ampliou o conceito de saúde incluindo aspectos de qualidade de vida em sua definição de bem-estar físico, mental e social1. Assim, a avaliação da saúde e de tratamentos ministrados deve incluir não somente indicadores de mudanças na freqüência e gravidade da doença, mas também uma estimativa do bem-estar, medido por meio da avaliação da qualidade de vida. A OMS define qualidade de vida como a percepção do indivíduo de sua posição na vida, quanto ao contexto cultural e sistemas de valores em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e interesses^2-3, podendo ser afetada pela saúde física e psicológica, nível de independência, relações sociais e crenças pessoais, além do meio-ambiente1.

A avaliação da qualidade de vida é feita basicamenta por meio de questionários, geralmente desenvolvidos em Inglês. Para que esses instrumentos sejam utilizados em outras línguas, devem ser traduzidos, adaptados e submetidos a testes de validade, confiabilidade e sensibilidade^4-5. Devem também ser capazes de avaliar distúrbios específicos, como disfonia (dificuldade ou desvio na emissão vocal que impede a produção natural da voz⁶) e ainda considerar a necessidade de abordar para populações especiais, como disfonia em crianças⁷.

Uma simples tradução de um protocolo está aquém do necessário para sua aplicabilidade. Há diferentes opções para a validação de instrumentos, podendo-se destacar as regras do Scientific Advisory Committee of the Medical Outcomes Trust-SAC⁸, que se compõem em oito requisitos.

O primeiro requisito relaciona-se ao modelo conceitual e de medida, e refere-se ao raciocínio e descrição do conceito que o instrumento propõe avaliar. Deve incluir uma pesquisa com dados de pacientes, informação de profissionais e especialistas.

O segundo requisito é a confiabilidade, que representa o grau pelo qual o protocolo está livre de erro aleatório, analisada por dois passos: consistência interna (Correlação de Cronbach) e reprodutibilidade teste-reteste.

O terceiro requisito é a validade, medida pelo grau em que o protocolo avalia o que se propõe avaliar, obtida de três maneiras: relacionadas ao conteúdo (julgamento da clareza, compreensão e redundância dos itens); relacionadas ao construto (relações lógicas com outras avaliações, como padrão-ouro); relacionadas ao critério (relação com outras medidas validadas amplamente aceitas). As duas primeiras são geralmente realizadas na área da saúde e a última é raramente testada devido à falta de medidas amplamente aceitas.

O quarto requisito é a sensibilidade e reflete a habilidade do protocolo detectar mudanças importantes no problema para o qual o instrumento é direcionado; devem-se comparar grupos pré e pós-tratamento.

O quinto requisito é a interpretabilidade e se relaciona ao grau pelo qual pode-se oferecer um significado qualitativo para os escores obtidos.

O sexto requisito é a demanda de administração e resposta e corresponde ao tempo, energia e outros fatores relacionados à demanda.

O sétimo requisito são as formas alternativas de aplicação e inclui protocolos auto-aplicáveis, aplicáveis pelo avaliador, computadorizados, reduzidos e outros.

O oitavo requisito é a adaptação cultural e lingüística e abrange a avaliação da equivalência conceitual e lingüística, que corresponde à análise da relevância e significado dos conceitos em diferentes culturas e/ou línguas, e avaliação das propriedades psicométricas. Sugerem-se pelo menos duas traduções, por pessoas com experiência em versão e na área da saúde, resultando em uma tradução combinada. Deve-se ainda realizar pelo menos uma retrotradução para a língua original, que também resultará em tradução combinada. Uma revisão da tradução final deve ser produzida por um comitê de especialistas e o instrumento deve ser submetido à produção de evidência de comparação.

O objetivo do presente estudo é apresentar o processo de validação para o Português Brasileiro de três protocolos de auto-avaliação do impacto de uma disfonia, desenvolvidos em Inglês, ressaltando suas particularidades e as adaptações necessárias para o uso no Brasil. Os protocolos validados foram submetidos aos passos sugeridos pelo SAC, acima descritos.

Método

A importância da auto-avaliação de indivíduos com disfonia direcionou esforços para a validação de instrumentos no Brasil e até o presente momento três protocolos foram validados: Voice-Related Quality of Life (V-RQOL)⁹, traduzido como Qualidade de Vida em Voz (QVV)^10-11, o Voice Activity and Participation Profile (VAPP)¹², traduzido como Perfil de Participação e Atividades Vocais (PPAV)¹³ e o Voice Handicap Index (VHI)¹⁴, traduzido como Índice de Desvantagem Vocal (IDV)¹⁵. Todos os estudos foram aprovados pelo comitê de ética em pesquisa da instituição (QVV - Unifesp número 1151/04; PPAV - CEV número 4313/05; IDV - CEV número 2313/05) e os sujeitos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

A estratégia de validação foi similar para os três instrumentos e pode ser assim resumida: os protocolos foram traduzidos por dois fonoaudiólogos bilíngües e também professores de Inglês; a retrotradução foi feita por um professor de inglês, não fonoaudiólogo e sem contato prévio com o instrumento original; um grupo de cinco fonoaudiólogos especialistas em voz revisou as traduções/retrotraduções e realizou as adaptações necessárias. A análise estatística foi realizada por meio do Statistical Package for Social Sciences - SPSS, 10.0; com nível de significância de 5% (p = 0,050); a validade foi determinada pela comparação dos escores do protocolo com a auto-avaliação vocal por meio do teste Kruskal-Wallis. Para determinação da consistência interna, os coeficientes de correlação de Cronbach foram produzidos e o teste dos postos sinalizados de Wilcoxon foi usado para determinar a reprodutibilidade. Para obtenção dos dados de reprodutibilidade teste-reteste, pacientes com queixa de voz responderam aos protocolos uma segunda vez antes de qualquer intervenção; um intervalo teste-reteste típico e efetivo tem de dois a catorze dias, período curto para não haver muita mudança na voz e longo o suficiente para que os pacientes não se lembrem das respostas⁹. Finalmente, a sensibilidade foi testada comparando-se resultados de auto-avaliação vocal e os escores dos protocolos pré e pós-tratamento.

Participaram indivíduos voluntários, brasileiros, de ambos os sexos, com escolaridade e nível sócio-cultural variáveis, que compuseram dois grupos: com e sem disfonia. Os indivíduos do grupo com disfonia buscaram atendimento em clínicas universitárias, com diagnóstico realizado por médico otorrinolaringologista e fonoaudiólogo, virgem de tratamento. O segundo grupo de indivíduos vocalmente saudáveis, sem queixas de problema de voz no presente e no passado, buscaram um serviço universitário por queixas estéticas em dermatologia (acne ou rugas) ou oftalmologia (redução de acuidade visual). Cada um dos protocolos foi administrado pelo mesmo fonoaudiólogo, por meio de leitura das questões, assinalando as respostas.

Para o presente estudo, as etapas da validação foram comparadas entre os três instrumentos, identificando-se suas particularidades e permitindo uma análise de vantagens e desvantagens^10,13,15.

Resultados

Os resultados encontram-se nas Tabelas de 1 a 3.

Discussão

As principais características dos protocolos validados permitem uma rápida comparação das vantagens e desvantagens inerentes à construção dos instrumentos (Tabela 1). Apesar dos três protocolos analisarem o impacto referido de um problema de voz, há particularidades que os tornam complementares e não totalmente intercambiáveis^16-17. Se a opção for por tempo de aplicação, o QVV é o mais rápido; se o objetivo for mapear áreas de maior impacto de uma disfonia, o PPAV é o único que oferece essa informação; se o foco é analisar a desvantagem que um indivíduo disfônico sofre, provavelmente o IDV oferece um melhor mapeamento. Contudo, a aplicação dos diferentes instrumentos oferece análise de perspectivas diversas, principalmente em casos desafiadores ou em populações específicas (exemplo: disfonias por tensão muscular).

O primeiro instrumento validado foi o QVV. A seleção foi baseada em sua simplicidade funcional e na clareza de seus 10 itens, 6 de domínio físico e 4 de sócio-emocional. As afirmativas deste protocolo são diretas e o tempo médio de preenchimento é de três minutos. O protocolo oferece um escore total (variando de 0 a 100, onde 0 indica qualidade de vida ruim e 100 excelente) e um escore para cada domínio. Embora as afirmativas do protocolo não tenham oferecido dificuldades de tradução, foi necessária mudança nas sentenças da escala de gradação das respostas, originalmente baseadas no grau e freqüência do desvio vocal. Este atributo duplo confundia os respondentes brasileiros (que hesitavam e produziam comentários como "acontece de vez em quando, mas é um grande problema" ou "acontece freqüentemente, mas não é um problema") impedindo manter a formatação original. Até o presente momento não há validação do V-RQOL para outras línguas.

Para avaliar a equivalência lingüística e cultural do QVV, a opção "não aplicável" foi incluída em cada item do questionário, administrado a 38 pacientes. Nenhuma questão foi invalidada. A versão final foi aplicada em 234 indivíduos: 114 com queixa vocal, 19 homens e 95 mulheres, entre 18 e 79 anos, e 120 indivíduos com queixas dermatológicas, 31 homens e 89 mulheres, entre 16 e 75 anos de idade. Todos os indivíduos auto-avaliaram sua voz por meio de uma escala de Likert de cinco pontos: ruim, razoável, boa, muito boa e excelente.

Para verificação da sensibilidade, 19 pacientes foram submetidos a fonoterapia e responderam ao QVV e à auto-avaliação vocal pré e pós-tratamento.

A validação foi determinada comparando-se os resultados do QVV e da auto-avaliação vocal dos dois grupos, que apresentaram diferenças estatisticamente significantes (Tabela 2, grupo com queixa vocal: total p = 0,008; físico p = 0,007; sócio-emocional p = 0,03). Os resultados mostraram consistência interna com coeficientes de valores elevados (Tabela 2, p < 0,001) e nível de reprodutibilidade aceitável (Tabela 3, físico p = 0,700; sócio-emocional p = 0,070 e Total p = 0,108). Os resultados pré e pós-tratamento mostraram significância estatística para a análise de sensibilidade (Tabela 3), nos três domínios (físico p = 0,026; sócio-emocional p = 0,006 e Total p = 0,008).

O segundo protocolo validado foi o PPAV, um instrumento de 28 itens que avalia a percepção de um problema de voz com relação à limitação de atividades e restrição de participação baseados no conceito da classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde - CIF, da OMS. O protocolo contém 5 sessões: auto-avaliação da severidade do problema vocal, efeito no trabalho, na comunicação diária, na comunicação social e na expressão das emoções. As afirmativas são simples e o tempo médio de preenchimento é de oito minutos. O instrumento usa uma escala analógica visual com 10 centímetros, variando de "nunca" a "sempre"; a pontuação máxima para uma questão é 10 e o escore total máximo é de 280, refletindo o maior impacto negativo de um problema vocal.

Além dos escores total e das 5 sessões, pode-se calcular dois escores adicionais: escore de participação (adicionando-se os valores das primeiras questões das sessões 2, 3 e 4) e de restrição de atividades (adicionando-se os valores das segundas questões dessas sessões). A análise desses escores possibilita compreender se o problema de voz produz uma mudança de participação ou de restrição de atividades, um aspecto que se revelou igualmente interessante para os indivíduos brasileiros, quando comparado à versão original¹². O instrumento foi aplicado em 50 indivíduos, 25 com queixa vocal, 14 mulheres, 11 homens, idade média 37 anos, e em 25 sem queixa vocal, mas com queixa dermatológica, 18 mulheres, 7 homens, idade média 37 anos. Para a adaptação cultural, o protocolo foi administrado a 10 outros pacientes e todos os itens mostraram-se aplicáveis. O questionário foi administrado duas vezes em 25 pacientes com queixa vocal, para determinação da confiabilidade e reprodutibilidade teste-reteste. A distribuição de idade e sexo dos grupos foi estatisticamente semelhante, caracterizando uma população predominantemente feminina, com idade média de 37 anos (p = 0,573). Seis pacientes foram submetidos à fonoterapia para se determinar a sensibilidade. A validação foi determinada comparando-se os grupos com e sem queixa vocal e os diferentes aspectos do protocolo (Tabela 2, trabalho p = 0,002; comunicação diária p = 0,017; social p < 0,001; emocional p < 0,001). A consistência interna foi determinada com valores elevados de coefiente Alfa (Tabela 2, p < 0,001) e a reprodutibilidade com nível aceitável (Tabela 3, trabalho p = 0,246; comunicação diária p = 0,345; comunicação social p = 0,618; emoção p = 0,367; total p = 0,545). Quanto à sensibilidade (Tabela 3), os resultados foram estatisticamente significantes para o escore total (p = 0,046), aspectos de comunicação diária (p = 0,046) e expressão das emoções (p = 0,046), contudo, provavelmente pelo pequeno número de indivíduos submetidos ao tratamento (N = 6), não se obteve significânica para os aspectos de trabalho (p = 0,116) e comunicação social (p = 0,249). Não foi ainda realizada a validação do VAPP para outra língua.

Finalmente, o último protocolo validado foi o IDV, considerado o mais difícil, pela semelhança na formulação de alguns itens, como os de desvantagem funcional 1 e 3 (1 - As pessoas têm dificuldade em me ouvir por causa da minha voz e 3 - As pessoas têm dificuldade em me entender em ambientes barulhentos) e os de desvantagem orgânica 14 e 20 (14 - Sinto que tenho que fazer força para minha voz sair e 20 - Faço muito esforço para falar). O protocolo é composto por 30 itens que exploram 3 domínios: funcional , orgânico e emocional, com 10 itens cada, sendo mais direcionado ao conceito de desvantagem. As afirmativas são simples, porém a similaridade entre algumas faz com que o respondente pare para refletir sobre certos aspectos e seu tempo médio de preenchimento é de dez minutos. O protocolo apresenta uma escala de Likert de 5 pontos e o escore é calculado por soma simples. Quanto maior o resultado final, maior é a desvantagem. Os escores podem variar de 0 a 120, sendo que o último valor representa máxima desvantagem percebida por um problema de voz. Este instrumento foi validado em outras línguas: Taiuanês¹⁸, Inglês britânico¹⁹, Francês²⁰, Polonês²¹, Alemão²², Holandês²³, Chinês²⁴, Hebraico²⁵, Espanhol²⁶, Italiano, Flamengo-holandês, Português de Portugal e Sueco²⁷. As medidas psicométricas de validade, reprodutibilidade, consistência interna, confiabilidade, foram demonstradas com resultados semelhantes e comparáveis aos obtidos para indivíduos brasileiros.

O IDV foi aplicado em 116 indivíduos: 52 com queixa vocal, 14 homens e 38 mulheres, entre 18 e 79 anos, e 64 sem queixa vocal e com queixa oftalmológica, 20 homens e 44 mulheres, entre 18 e 76 anos. Os indivíduos auto-avaliaram sua voz usando uma escala de 5 pontos: excelente, muito boa, boa, razoável ou ruim. Para adaptação cultural, o protocolo foi administrado a 10 pacientes e nenhuma questão foi invalidada. Dez outros indivíduos foram submetidos a 8 sessões de fonoterapia vocal para testar a sensibilidade. Para determinação da reprodutibilidade teste-reteste, o protocolo foi reaplicado em 52 pacientes. A validação foi obtida com a comparação dos grupos com e sem queixa vocal, com diferenças estatisticamente significantes na auto-avaliação e nos diferentes domínios (Tabela 2, p < 0,001 para todos os grupos e domínios). A consistência interna apresentou coeficiente de valor elevado (Tabela 2, p < 0,001), e nível de reprodutibilidade aceitável (Tabela 3, funcional p = 0,400; emocional p = 0,630, orgânico p = 0,310 e total p = 0,100). Resultados pré e pós-tratamento mostraram sensibilidade estatisticamente significante (Tabela 3) para todos os domínios (p = 0,005).

Desta forma, os resultados em diversas línguas são comparáveis aos dados obtidos com indivíduos brasileiros.

Conclusão

Os protocolos QVV, PPAV e IDV são instrumentos que avaliam problemas vocais, validados para o Brasil, confiáveis e sensíveis a mudanças com tratamento. As versões para o português brasileiro podem ser propostas como ferramentas úteis para avaliar diferentes aspectos da qualidade de vida de pacientes disfônicos. A experiência de percorrer os passos para validação de um protocolo ajudou a compreender os aspectos comuns de pacientes com distúrbios vocais de diferentes culturas.

Recebido em 10.03.2008.

Revisado em 09.05.2008; 12.06.2008; 07.08.2008; 06.11.2009.

Aceito para Publicação em 06.11.2009.

Artigo Submetido a Avaliação por Pares

Conflito de Interesse: não

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Trabalho Realizado no CEV.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Jan 2010
• Data do Fascículo
  Dez 2009

Histórico

• Aceito
  06 Nov 2009
• Revisado
  06 Nov 2009
• Recebido
  10 Mar 2008