Sustainability analysis of a health promotion intervention in Recife-PE, Brazil

CAZARIN, GISELE; FIGUEIRÓ, ANA CLÁUDIA; DIAS, SÓNIA FERREIRA; HARTZ, ZULMIRA

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Physis: Revista de Saúde Coletiva

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Sumário

TEMA LIVRE • Physis 29 (03) • 2019 • https://doi.org/10.1590/S0103-73312019290309 copy

Sustainability analysis of a health promotion intervention in Recife-PE, Brazil

Authorship SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

Abstract

Initiatives for promotion of physical activity have been identified as relevant practices in health promotion. The city of Recife-PE, devised and implemented in 2002 a policy called Academia da Cidade Program (ACP). The sustainability of health promotion interventions imposes a challenge to the maintenance of its results. The goal was to analyze the course of events related to the sustainability of the ACP Recife from 2002 to 2016. It is a qualitative evaluative research with a single case study strategy. For data analysis, the thematic content was used. Data was collected using the critical incident technique from 14 interviews with key informants and six focal groups in two periods: from August to December 2010, and June to August 2016; and technical and official documents. A timeline for critical events/incidents related to the program sustainability was created. Data were analyzed according to the following categories: sustainability, mixed and implementation events. Events were classified according to their consequences: favorable or unfavorable to sustainability. The results pointed out to the occurrence of 14 critical events/incidents, most of them with positive consequences to the continuity of the program in the period.

Keywords:
health assessment; sustainability; health promotion

Categorias	Definição/critérios
Sustentabilidade	Definição/critérios
Estabilização e/ou renovação de recursos	Estabilização de recursos organizacionais (financeiros, humanos, educação permanente, materiais/físicos) dedicados ao programa. Com renovação de recursos materiais/equipamentos (quando necessário).
Riscos assumidos pela organização em prol dos programas	Exploração e adoção de atividades novas no nível organizacional para fins de apoio à continuidade do programa (“apostas”); com mescla de atividades novas e antigas, e criação, por parte da organização, de ambiente político interno favorável (apoio além do financeiro), com construção de confiança entre os envolvidos.
Implantação e sustentabilidade	Implantação de políticas de valorização do trabalhador, adoção de incentivos (financeiros: plano de cargos, carreiras e salários, gratificações, contrato/acordo de gestão e produtividade, e incentivos não financeiros), condições de trabalho, trabalho em rede compartilhado, estímulo à autonomia dos envolvidos, reconhecimento e satisfação profissional, promoção dos envolvidos, envolvimento da equipe na tomada de decisão.
Incentivos aos profissionais do programa
Adaptação de atividades ao contexto local	Adequação das atividades às necessidades da população/comunidade, da organização e ao contexto externo. Percepção pelos participantes de que o programa está produzindo os resultados iniciais desejados; adaptação a programas “concorrentes”.
Alinhamento aos objetivos da organização	Programa entre as prioridades de gestão; adequação/reorientação entre os objetivos do programa e os objetivos, valores e missão organizacionais; consenso a respeito dos valores do sistema.
Comunicação transparente entre os envolvidos com o programa	Instituição de canais formais e informais de comunicação (relatórios, correio eletrônico, site, publicações, ouvidoria, colegiado permanente, entre outros); diálogo permanente com o controle social, compartilhamento periódico de informações e evidências sobre o programa.
Compartilhamento de valores	Compartilhamento de valores (símbolos, rituais, linguagem) comuns entre os atores/organizações envolvidos.
Integração do programa com as regras/normas organizacionais	Regulamentação institucional do programa, inserção no modelo de atenção à saúde, menção em documentos oficiais e técnicos, inserção do programa no organograma institucional, nomeação oficial de equipe de coordenação, planejamento integrado entre o programa e a organização.
Implantação	Investimento de recursos organizacionais (financeiros, humanos, materiais/físicos) suficientes/adequados à realização das atividades, presença de defensores do programa, liderança, equipe com expertise, carga horária dos profissionais adequada às atividades.
Investimento adequado de recursos
Práticas e técnicas compatíveis com as da organização	Capacidade de transformar requisitos/discurso do programa em práticas concretas, compatibilidade com outras atividades organizacionais, compatibilidade de papéis e contribuições da equipe.

Eventos conceituais	2003	2004	2006	2008	2010	2013	2014	2015
Implementação
Práticas e técnicas compatíveis com as da organização	E1
Investimento adequado de recursos	E2
Implementação e sustentabilidade
Integração do programa com as regras/normas organizacionais	E3
Alinhamento aos objetivos da organização	E4		E8
Adaptação de atividades ao contexto local		E5
Compartilhamento de valores		E6
Comunicação transparente entre os envolvidos com o programa			E7				E10
Incentivos à equipe do programa						E9		E11
Sustentabilidade
Estabilização e/ou renovação dos recursos				E12	E13	E14
Riscos assumidos pela organização em prol do programa

Evento 1: Promoção da Saúde e Humanização: reformulação teórico-prática do PAC
Contexto	Cenário favorável à implantação do PAC, em 2001, quando assume nova gestão administrativa municipal com projeto de inclusão social por meio de práticas democráticas e participativas (RECIFE, 2003).
Características	Primeira fase (2001): projeto de caráter mais prescritivo e biomédico, apesar de adotar o discurso da promoção da saúde (PS). Segunda fase (2003): mudanças na gestão do programa proporcionaram movimentos favoráveis à sua reconfiguração, adotando mais claramente a orientação da PS.
Envolvidos/ Intersetorialidade	Participação ativa de alguns profissionais atuantes em programas de outras secretarias - Círculos Populares de Esporte e Lazer (CPEL) da Secretaria de Esporte, Turismo e Lazer - na reformulação ocorrida ao longo de 2004. Discussões e conflitos de interesse entre atores internos e externos ao programa, resultando na reorganização da sua coordenação.
Principal(is) acontecimento(s)	Controvérsia quanto à orientação do programa, mais biomédica ou mais voltada à PS. A coordenação do PAC lança estratégia de mapeamento territorial, para promoção de capilaridade do programa, com aproximação dos profissionais com as comunidades do entorno. Houve redefinição conceitual e prática do PAC e aplicação das diretrizes de PS.
Evento 2: PAC como espaço de formação multiprofissional
Contexto	Reconhecimento dos limites da formação tradicional dos educadores físicos quanto às competências requeridas pela nova versão do programa. A decisão de transformar o programa, conforme diretrizes de PS, trouxe dissensos entre a equipe do PAC e as instituições de ensino. Isso repercutiu no distanciamento do programa das instituições locais de ensino.
Características	Os esforços na reconfiguração do PAC foram acompanhados de mudanças na formação permanente de profissionais e estudantes das três áreas envolvidas na ocasião (educação física, nutrição e medicina).
Envolvidos/ Intersetorialidade	Profissionais e estudantes e as instituições de ensino.
Principal(is) acontecimento(s)	Oportunidade para discussão das competências necessárias à formação, principalmente do educador físico, voltada para o Sistema Único de Saúde (SUS). Como consequência, as instituições de ensino promoveram mudanças na grade curricular, que passou a contemplar os temas de saúde pública/coletiva.

Evento 3: Instituição e regulamentação do Programa Academia da Cidade
Contexto	A partir de 2003, com a remodelação do programa, teve início processo de reconhecimento interno do mesmo, com ênfase na publicação de normas regulamentadoras pelo governo municipal.
Características	O Decreto Municipal nº 19.808/2003 (RECIFE, 2003) instituiu e regulamentou o programa, e o Decreto Municipal nº 22.345/2006 (RECIFE, 2006) o reconheceu como política de PS, integrante da rede e do modelo de atenção à saúde municipal.
Envolvidos / Intersetorialidade	A formalização, por meio do Decreto Nº 19.808/2003 (RECIFE, 2003), da parceria intersetorial, em especial com a EMLURB (Empresa de Manutenção e Limpeza Urbana), foi interpretada como ratificação de uma das principais características propostas pelo programa: a requalificação dos espaços físicos públicos.
Principal(is) acontecimento(s)	O arcabouço legal previsto pelos mencionados decretos legitimou a valorização interna do programa, sendo importante na sua consolidação, tanto pela sua inserção oficial no modelo de atenção à saúde quanto pela criação de condições para seu ‘enraizamento’ institucional.
Evento 4: Articulação intra e intersetorial
Contexto	A preocupação com a realização de ações integradas, alinhadas ao projeto governamental, era uma tônica no discurso oficial do PAC desde suas origens.
Características	No âmbito intrainstitucional, o alinhamento se inicia pelos polos integrados com os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), os quais são equipamentos de atenção à saúde mental; e extrainstitucional, com o mencionado CPEL.
Envolvidos / Intersetorialidade	O Grupo Movimento, criado em 2002 por profissionais do PAC, expoente na integração dos CAPS com o PAC, constituiu-se como um grupo de discussão sobre temáticas técnico-pedagógicas da educação física, trazendo reflexões, inicialmente ausentes do programa, para o seu núcleo gestor.
Principal(is) acontecimento(s)	Em 2002, já funcionavam dois polos integrados ao CPEL, mas, em 2003, essa parceria se fortaleceu como parte da reconfiguração e da abertura ao diálogo intersetorial do PAC, uma vez este ser, anteriormente, considerado muito fechado em suas proposições.
Evento 5: Fortalecimento da participação social na gestão do PAC
Contexto	O reconhecimento das necessidades comunitárias, por meio do mapeamento territorial, favoreceu a valorização e a incorporação dos saberes locais às práticas do programa.
Características	A partir de 2004, houve intensificação da participação de usuários na gestão do programa. Eles passaram a utilizar o Orçamento Participativo e as Conferências de Saúde para cogestão e solicitação de novos polos.
Envolvidos / Intersetorialidade	Profissionais e usuários do programa.
Principal(is) acontecimento(s)	O investimento na requalificação do espaço público passou a produzir mudanças sociais, permitindo a aplicação de conceitos como inclusão social, cidadania e empoderamento. Cresceu o interesse partidário em torno do programa, o qual foi adotado como marca de gestão na campanha eleitoral de 2004, focada na reeleição.
Evento 6: Reconhecimento nacional e internacional do PAC como experiência exitosa em PS
Contexto	O programa reescrito e aplicado a partir das novas diretrizes (PS) conquistou premiações nacionais e internacionais.
Características	Entre os prêmios destacam-se David Capistrano (2004), concedido pelo MS; Segundo Concurso Internacional Cidades Ativas, Cidades Saudáveis, promovido pela Fundação Ciudad Humana, de Bogotá, Colômbia (2005); e prêmio do Observatório Internacional United Cities and Local Governments (2010).
Envolvidos / Intersetorialidade	Essas premiações trouxeram visibilidade enquanto iniciativa exitosa em PS, promovendo aproximação entre o programa e outras instituições, com destaque para o Center for Disease Control and Prevention (CDC) americano e o Ministério da Saúde (MS).
Principal(is) acontecimento(s)	A aproximação interinstitucional fez com que o programa fosse adotado como referência na implantação de programas semelhantes em outras localidades nacionais e internacionais (San Diego, Califórnia, EUA).
Evento 7: Avaliação da efetividade do PAC
Contexto	Em 2006, o MS efetivou convênio com o CDC para realização de pesquisas sobre a efetividade de programas comunitários de promoção de atividade física, entre eles o PAC Recife. O MS estava mapeando experiências bem-sucedidas na área para idealização da Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS). Ampliava-se a discussão nacional sobre PS, e gestores do PAC foram convidados a integrar um grupo de trabalho para construção da referida política.
Características	Sobre o PAC Recife foram realizadas quatro pesquisas à época. Elas concluíram, de um modo geral, que indivíduos que utilizavam o PAC apresentaram maior probabilidade de serem ativos no período de lazer, e que o grau de satisfação com o programa mostrou-se elevado entre usuários e profissionais.
Envolvidos / Intersetorialidade	A aproximação do programa com o MS estreitou sua interface com o CDC como um importante parceiro do programa.
Principal(is) acontecimento(s)	Os resultados dessas pesquisas, publicados em meios científicos, incluindo revistas internacionais, serviram para ratificar (com base em evidências) os resultados observados na prática, fortalecendo também sua divulgação.
Evento 8: Rearranjos organizacionais na equipe do programa
Contexto	À exceção do trabalho compartilhado nos CAPS, as ações com outros equipamentos de saúde eram pontuais. Foram propostos, a partir de 2006, novos arranjos organizacionais na equipe, de modo que os educadores físicos fortalecessem alianças na rede de saúde.
Características	Houve redistribuição dos profissionais de nutrição e de medicina do PAC para outros serviços da rede municipal de saúde.
Envolvidos / Intersetorialidade	Com a saída do nutricionista exclusivo, os educadores físicos realizam orientação voltada à alimentação saudável, entretanto, de maneira incipiente. Com a implantação municipal, em 2010, dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família, em alguns polos, vêm sendo desenvolvidas parcerias na área de alimentação e nutrição.
Principal(is) acontecimento(s)	Mesmo com as mudanças na equipe, o programa continuou isolado. Os horários diferentes dos da rede de saúde, além da não inserção de outros profissionais (equipe multiprofissional) nos moldes propostos pelo MS, dificultam a articulação intrasetorial.
Evento 9: Visibilidade do PAC promovendo competição com outras intervenções
Contexto	No período analisado houve duas mudanças de governo municipal (2010 e 2013). A segunda mudança (político partidária/nova gestão) foi compreendida como “ruptura política”, onde o PAC passa a não gozar do mesmo prestígio, com interpretação do programa como “marca da gestão anterior”.
Características	Nessa fase, foram implantados dois programas voltados ao estímulo à atividade física (AF): a ciclofaixa e o Programa Academia Recife, ambos ligados à Secretaria de Turismo, Esportes e Lazer.
Envolvidos / Intersetorialidade	Esse movimento não representou a integração intersetorial esperada entre o PAC e tais programas, nos moldes institucionais à época do CPEL.
Principal(is) acontecimento(s)	Houve percepção de o PAC ter sido preterido face aos dois novos programas, com não reconhecimento da sua história e seus resultados positivos. Isso trouxe desmotivação aos profissionais do PAC.
Evento 10: Mobilização social em favor do programa
Contexto	Dado o déficit de condições organizacionais, materiais e de recursos humanos, agravado durante o período da nova gestão, iniciou-se, a partir de 2014, novo pico de participação social com intensa mobilização em favor do programa.
Características	Utilizaram-se diversos canais de gestão participativa, como as instâncias de controle social (Conselhos e Conferências de Saúde), Câmara de Vereadores (Audiências Públicas), Ouvidoria, entre outros.
Envolvidos / Intersetorialidade	Esses movimentos apresentaram protagonismo da Associação de Profissionais de Educação Física de Pernambuco, responsável por mobilizar profissionais e usuários.
Principal(is) acontecimento(s)	A chegada dos materiais de apoio às aulas, em junho de 2016, foi interpretada como fruto de muita reivindicação.
Evento 11: Reconfiguração da rede de atores estratégicos para o programa
Contexto	Em meados de 2014, iniciou-se a reaproximação do PAC a uma das instituições de ensino que participara da sua origem. O mote foi a parceria para realização de curso de especialização para os profissionais dos polos.
Características	As pesquisas, produtos da conclusão desta pós-graduação, foram úteis na identificação de entraves e aplicação de soluções.
Envolvidos / Intersetorialidade	Essa reaproximação foi tida como importante, já que o afastamento (em meados de 2003) trouxe repercussões no suporte conceitual para o programa. Essa instituição de ensino também passou a se engajar na “luta” pelo programa.
Principal(is) acontecimento(s)	Os resultados de algumas dessas pesquisas foram compartilhados. Apesar de apenas internamente (resultados endógenos). Houve reativação de polo universitário experimental, além da revisão conjunta do protocolo de avaliação física.

Evento 12: Concurso público para profissionais de educação física
Contexto	Em que pese o reconhecimento interno e externo que o PAC começara a ter a partir de 2005, a precariedade do vínculo profissional era um aspecto emblemático, tido, na ocasião, como entrave à sua sustentabilidade.
Características	As evidências sobre o programa, obtidas pelas pesquisas sobre sua efetividade, e a avaliação positiva pela população, além da sua previsão legal, favoreceram investimentos no programa, com ênfase para a regulação do trabalho dos profissionais dos polos.
Envolvidos / Intersetorialidade	Secretaria Municipal de Saúde e profissionais do programa.
Principal(is) acontecimento(s)	A realização, em 2008, de concurso público para profissionais de educação física acarretou diversas consequências à gestão do PAC, sendo a estabilidade do vínculo profissional a principal delas.
Evento 13: Cofinanciamento estadual e federal do PAC
Contexto	Utilizando o PAC como modelo, o governo estadual instituiu em 2007, com o apoio do MS e do CDC, o Programa Academia das Cidades. Anos mais tarde (2010), o PAC foi reconhecido pela esfera federal como importante na concepção do Programa Academia da Saúde no âmbito nacional.
Características	A instituição desses dois programas promoveu cofinanciamento tripartite para o PAC, muito embora o município arque com a maior parte das despesas, além de não haver definição de recursos municipais próprios, desde a origem do programa.
Envolvidos / Intersetorialidade	Governos estadual e federal.
Principal(is) acontecimento(s)	O financiamento compartilhado foi visto como importante na sustentabilidade financeira do programa. Houve intensa expansão do programa, que inaugurou, em 2012, 21 novos polos em parceria com o Governo do Estado.
Evento 14: Desestabilização do programa com redução dos investimentos
Contexto	O período da nova gestão (a partir de 2013) representou um momento com menos investimentos em recursos físicos, materiais e organizacionais para o PAC, o que chegou a comprometer a realização das atividades, com desmotivação de profissionais e usuários.
Características	A demora na aquisição dos recursos materiais (2013 a 2016) foi atribuída, por parte da Secretaria Municipal de Saúde, a entraves inerentes à gestão pública.
Envolvidos / Intersetorialidade	Secretaria Municipal de Saúde, profissionais dos polos, usuários.
Principal(is) acontecimento(s)	O fato de a chegada dos recursos materiais ter sido coincidente com o período em que o governo municipal pleiteava a reeleição reforçou a relação do programa com questões partidárias. Permaneceu o déficit de profissionais para os polos, uma vez no período estudado não ter havido novos concursos.

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[TFN1] Fonte: elaboração própria, adaptado de Pluye et al. (2005PLUYE, P. et al. Program sustainability begins with the first events. Evaluation Program Plann, v. 28, p. 123-137, 2005. ) e Felisberto et al. (2010FELISBERTO, E. et al. Análise da sustentabilidade de uma política de avaliação: o caso da atenção básica no Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 26, n. 6, p. 1079-1095, 2010.).