Conversas e Controvérsias entre Psicanálise e Eficácia

Resumo

No presente artigo pretendemos refletir sobre o controvertido debate atual em torno da possibilidade de uma avaliação da eficiência, eficácia e efetividade do tratamento psicanalítico. Encontramos diferentes posições entre os psicanalistas a respeito deste debate, mas acreditamos que, antes de qualquer posicionamento, temos que estabelecer uma análise do que é proposto por esses parâmetros de avaliação. Defendemos a ideia de que este debate se fundamenta em critérios estabelecidos não por pesquisas científicas ou clínicas, mas por parâmetros provenientes do campo da administração. Concluímos que, antes de se estabelecerem parâmetros, que mesmo em ciência se apresentam sempre como provisórios, seria mais interessante buscar delimitar no campo da própria psicanálise problemas e conceitos que possam estabelecer e sustentar uma discussão epistemológica.

Palavras chave:
psicanálise; epistemologia; eficácia

Abstract

The present article intends to reflect on the current and controversial debate surrounding the possibility of evaluating psychoanalytical treatment's efficiency, efficacy, and effectiveness. Psychoanalysts have found different viewpoints on this issue. Still, we believe that, before choosing any position, we should thoroughly analyze what these evaluation parameters propose. In this article’s point of view, such debate is based on criteria established not by scientific or clinical research but by business and management fields. In conclusion, it is argued that, before establishing temporary parameters (even in science), it would be more interesting to try to delimit problems and concepts in the psychanalysis field that could set up and support an epistemological discussion.

Keywords:
psychoanalysis; epistemology; efficacy

Em 1913, Freud (1913/1987a) escreveu o texto “O interesse científico pela psicanálise” (traduzido erroneamente como o ambíguo “Interesse científico da psicanálise”), em que faz um balanço da interseção entre a psicanálise e diversas ciências e como a psicanálise pode interessar a elas. Os conceitos de inconsciente, pulsão e sexualidade infantil, para ficar em apenas três estabelecidos na psicanálise por Freud, se tornaram temas de discussão por autores da filosofia, da biologia e dos estudos de gênero. Em uma busca por citações deste texto de Freud no Google Scholar, podemos encontrar 274 artigos de diversas áreas: educação, estudos de gênero, política, sociologia, filosofia, epistemologia, estética, demonstrando que Freud tinha razão ao apontar que a psicanálise poderia despertar o interesse científico de diversas disciplinas.

Deste modo, não causa estranheza que nesse debate entre a psicanálise e as demais ciências uma questão retorne: qual a validade científica da psicanálise? Essa questão pode se apresentar de diversas maneiras e é de interesse de diversos campos do conhecimento, como bem demonstra a obra “O Livro Negro da Psicanálise” (Meyer, 2011). As críticas vêm do campo das neurociências, do campo sociológico, do embate entre diversas psicoterapias, do campo da filosofia e da epistemologia. A crítica contemporânea à psicanálise é sobre o questionamento de sua eficácia a partir de critérios estabelecidos não por pesquisas científicas ou clínicas, mas por parâmetros provenientes do campo da administração. Argumenta-se que uma prática científica seria mais eficaz e reduziria os custos de investimentos públicos e privados. Para otimizar a eficácia, as pesquisas buscam se pautar apenas em evidências, aproximando-se do modelo de medicina baseado em evidências.

O interessante é, diante desse cenário, notarmos como alguns psicanalistas se posicionam diante desse debate. Aqui também as posições são as mais diversas: temos os psicanalistas que recusam o debate terminantemente com a acusação de que seria uma submissão ao poder da ciência; outros que advogam uma posição de boa convivência com os críticos devido ao seu capital social na atualidade; até a posição de uma tentativa de avaliar a psicanálise pelos parâmetros propostos pelo exposto no parágrafo anterior. Acreditamos que, antes de qualquer posicionamento, é necessário que se estabeleça uma análise do que é proposto por esses parâmetros de avaliação da psicanálise. Este é o objetivo deste artigo: discutir como podemos pensar, a partir da elaboração de alguns psicanalistas sobre eficácia, efetividade e eficiência, um posicionamento epistêmico para a psicanálise.

Os Limites da Crítica da Efetividade

Poderíamos indagar - indagação que se impõe, ou deveria se impor, em todo trabalho acadêmico - acerca do sentido que nos move na produção deste artigo. Por que refletir sobre as propostas atuais de verificação da eficácia, efetividade e eficiência da prática psicanalítica? Sabemos que a psicanálise ultrapassou as fronteiras da clínica psicanalítica de consultório para penetrar extensamente no universo social. São inúmeros os projetos de intervenção comunitária, de saúde pública, de alcance psicossocial que adotam uma orientação psicanalítica. Neste sentido, Freire e Costa-Pereira (2011) anunciam que é importante refletir sobre a avaliação de resultados do trabalho clínico em psicanálise, na medida em que a prática psicanalítica “cada vez mais se torna um desafio para os profissionais de saúde mental que adotam a epistemologia e o método psicanalítico como terapêutica, sobretudo em instituições públicas” (Freire & Costa-Pereira, 2011, p. 156).

Esta tese é compartilhada por Nogueira Filho (2000), quando anuncia uma necessidade atual de criar critérios de avaliação de eficiência da prática psicoterápica, criada a partir da “crescente fúria regulamentadora - de inspiração no sistema jurídico norte-americano - oriunda do crescente economicismo nos serviços de saúde” (Nogueira Filho, 2000, p. 93). Todavia, ainda que seja importante reconhecer a necessidade de diálogo com a comunidade científica, nos parece importante enfatizar “o traço imediatista e prático presente na cultura de massas como um dos fatores que concorrem para que atividade psicoterapêutica passe a exibir, também, a marca da rapidez” (Nogueira Filho, 2000, p. 94).

Nogueira Filho (2000) afirma que desde o seu aparecimento, a psicoterapia recebeu o “selo de uma prática exótica [...] Afinal de contas, o meio pelo qual as psicoterapias exercem a sua eficácia é a palavra e não pressupõe nenhuma ação de outra natureza sobre o sujeito que a elas se submete” (Nogueira Filho, 2000, 94). Podemos citar, ainda, as considerações de Fontoni ao lembrar que a Associação Americana de Psicologia (APA) postulou que práticas psicoterápicas não deveriam ter nenhuma orientação teórica, mas se sustentar em evidências “cientificamente” comprovadas. Com isso, a partir da psicanálise de matriz winicottiniana, Fontoni (2015, p. 114) vai dizer que poderíamos, como “cientistas da psicanálise, nos lançar na empreitada de realizar mais estudos que atendam à exigência atual”. E nos diz isso amparado na afirmação de Zeliko Loparic (2008) de que atender a essa exigência seria uma necessidade de sobrevivência da própria psicanálise.

Temos aqui quatro trabalhos que não deixam de colocar o problema da efetividade e tentam achar saídas para os impasses que esses questionamentos colocam para a psicanálise sem cair no maniqueísmo fácil de uma recusa às críticas. No entanto, podemos perguntar se essa maneira de colocar o problema é a única, ou a mais interessante, na perspectiva epistemológica. Afinal, em toda essa discussão, vemos alguns argumentos que parecem se repetir desde a época de Freud. O selo de exotismo atribuído à psicoterapia emerge de qual voz? Será que a acusação de exotismo não se fundamenta em um discurso surdo ao que não é objetivamente mensurável em termos de efetividade, eficácia e eficiência? Não é esse discurso que impede o debate quando encontramos a recomendação da APA de que as psicoterapias não devem ter nenhuma orientação teórica, como se fosse tão óbvio que noção e direção de cura se devam estabelecer a partir de cada tratamento, ou da evidência de cada tratamento, sem considerar um modelo teórico? Cremos que isso é decorrente, em parte, de se tomar como dadas ou óbvias as noções de efetividade, eficácia e eficiência.

Em primeiro lugar, como psicanalistas, devemos dizer que essas noções não são tão óbvias, como os nossos conceitos também não são óbvios para aqueles que defendem esse paradigma no debate atual. Interrogar de onde eles vêm, quais seus sentidos, é importante para nos debruçarmos sobre o porquê de a questão da validade científica da psicanálise se colocar com certa violência no debate. Esta violência é observável, por exemplo, em diversos artigos do “Livro Negro da Psicanálise: Viver e Pensar sem Freud”, em que diversos autores têm um único e inquestionável propósito: demonstrar que a psicanálise é um charlatanismo por não atender aos discursos da eficácia, efetividade e eficiência, ignorando inclusive a letra do texto a partir de uma argumentação de estilo metonímico em que os argumentos não se sustentam, como demonstraram Bracks-Faria e Calazans (2015, p. 78).

Vejamos, então, como podemos pensar estes conceitos de eficiência, efetividade e eficácia que são levantados para avaliar a psicanálise. De acordo com Brotti (2004), a noção de eficiência surge nas discussões teóricas da Escola Clássica da Administração no contexto do surgimento da Revolução Industrial. A definição de eficiência se articula com a ideia de maximização da produção e minimização do consumo da matéria empregada para a produção. Na sequência de uma apresentação de uma série de autores, Brotti fará a distinção entre eficiência, eficácia e efetividade da seguinte maneira, mas sempre no âmbito de origem que é da ordem da administração organizacional:

A eficiência está orientada na direção de otimizar a relação produção/consumo: refere-se ao desempenho interno da organização, alcançável através de uma orientação predominante para métodos, normas e técnicas que enfatizam a execução mais rápida dos processos produtivos, com menor esforço e com menores custos [...] Eficiência é, em síntese, o critério de desempenho econômico que revela a capacidade administrativa de produzir o máximo de resultados com o mínimo de recursos, energia e tempo [...] Eficácia é o critério de desempenho gerencial que revela a capacidade administrativa para alcançar as metas estabelecidas ou os resultados propostos [...] Efetividade é o critério de desempenho político associado à capacidade de produzir os resultados que correspondam às expectativas da sociedade. A noção de efetividade supõe um compromisso real e verdadeiro com os objetivos sociais e as demandas políticas da comunidade (Brotti, 2004, p. 85-88)

É interessante passar por esses conceitos antes de voltarmos à análise das questões mais próprias à psicanálise, em primeiro lugar, por isso demonstrar que se trata de noções, e não de operações que se impõem por si mesmas: quando dizemos que surgem no contexto da Revolução Industrial e com o intuito de pensar a produção, é porque a questão dos procedimentos de avaliação por esses parâmetros está situada diretamente no discurso do capitalista, que não deixa de ter uma noção específica sobre o que é um sujeito - um trabalhador a produzir para alguém. E se o sujeito não produz para alguém em função de um sintoma que o torna improdutivo, temos então a clínica que surge nesse contexto para a remoção desse sintoma para que o sujeito volte a ser produtivo, pouco importando a causalidade ou as questões que podem estar às voltas do surgimento desse sintoma. Não podemos deixar de considerar aqui a articulação que encontrávamos no final do século XIX entre a neurastenia e as exigências do produtivismo, cabendo lembrar que Freud não cria a psicanálise apenas tratando da histeria, mas também desses casos de fadiga crônica (neurastenia) ou de traumas que surgem das novas condições de trabalho, como demonstra Mario Eduardo Costa Pereira (2002, p. 173):

Um aspecto importante da teoria de Beard sobre a neurastenia, ao qual Freud foi particularmente sensível, era o de que esta ‘nova doença nervosa’ dependeria da existência de certas condições socioculturais específicas. Segundo Beard, esse quadro estaria diretamente relacionado ao estilo de vida americano. “O esgotamento energético estaria na base dessa neurose, devido à vida agitada do homem americano, estressado por uma sociedade industrial em crise de desenvolvimento”.

Em segundo lugar, discutem-se esses conceitos para que se verifique que essas noções chegam ao campo da saúde não por meio dos impasses da clínica propriamente dita, mas por meio da prática gerencial da Medicina Baseada em Evidências. Essa prática visa tornar a “prática da medicina mais eficaz e eficiente, consequentemente, mais científica, o que resulta em melhores proventos para o paciente, médicos e profissionais de saúde” (Berwanger et al., 2005, p. 120). Através do método da meta-análise, as pesquisas/intervenções visam reduzir os custos, mesmo que com isso o risco seja ignorar o que se passa com o sujeito. A questão fica mais complexa quando passamos essa prática para o campo do sofrimento do sujeito, em que não temos os marcadores biológicos para determinar a causa do adoecimento e que o uso da estatística para indicar o diagnóstico já foi amplamente questionado, tanto por psicanalistas quanto por médicos, principalmente no que diz respeito a fazer existir uma epidemiologia clínica, em que a singularidade de um caso seria abordado não mais a partir de suas especificidades, mas de dados estabelecidos por meio de tratamento estatístico populacional (Barata, 1996).

Por outro lado, diversos autores consideram que não se podem descartar as críticas sobre o tema da eficiência, eficácia e efetividade. Exemplos disso são Nogueira Filho, para quem, “não obstante a facilidade em criticar essas pesquisas, isto não autoriza que os representantes das diversas linhas de pensamento tratem esta questão com desdém” (Nogueira Filho, 2000, p. 94), e Freire e Costa Pereira (2011, p. 156), que fazem a seguinte ponderação:

É interessante que se observe a pertinência e fundamentação de algumas dessas críticas, pois, embora a excelência dos trabalhos psicanalíticos − públicos e privados − seja constatada entre os pares em Congressos e Simpósios, em sua maioria essa excelência intramuros não avança para além de suas fronteiras.

Estes autores nos apresentam a crítica de Parloff à falta de critérios de comprovação científica das práticas psicoterápicas, em seu artigo “Psychoterapy Research Evidence and Reimbursement Decisions: Bambi meets Godzilla”, indicando que

O pesquisador não poupou críticas à ausência de critérios de comprovação das diversas modalidades de psicoterapias, pois, além dos prejuízos para os pacientes, essa ausência traria enormes prejuízos econômicos para a política governamental de saúde mental em nível mundial, pois os gastos com técnicas psicoterápicas sem comprovação de eficácia acabariam por se tornar enormes sorvedouros do investimento público em detrimento da saúde mental da população. (Freire & Costa Pereira, 2011, p. 157)

Dentro dessa perspectiva, já temos no Brasil pesquisadores psicanalistas empenhados em utilizar os parâmetros de efetividade. Em 2007 foi publicada uma pesquisa sobre Avaliação de resultados em psicanálise em uma revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul (Jung et al., 2007), cujos autores, oriundos da psicologia, da psiquiatria e da psicanálise, estão inseridos em universidades públicas e privadas, bem como em instituições externas à academia (Eizirik, por exemplo, é presidente da IPA). A avaliação foi feita por meio de um questionário - o questionário de efetividade - e entrevistas semiestruturadas gravadas. Foi utilizada, ainda, a escala de avaliação global do eixo cinco do DSM-IV-TR e análise estatística para detectar diferença clinicamente relevante. Vemos, então, todos os procedimentos clássicos com o intuito de responder à crítica apresentada por Freire e Costa Pereira e responder se a psicoterapia é realmente eficaz.

No entanto, mesmo concordando com o argumento de que não podemos tratar da questão com desdém, discordamos em parte das proposições de Freire e Costa Pereira (2011) por três razões. A primeira é que os autores tomam como óbvios os conceitos em que está amparada a crítica à validade da psicanálise, mesmo que os críticos da psicanálise não se deem ao trabalho de ultrapassar seu campo de trabalho e saber o que se passa também no campo psicanalítico. Talvez tenhamos aqui mais um debate relacionado a questões de poder do que de saber: há uma hegemonia do discurso universitário que, ao mesmo tempo que impõe essa agenda da validade, escamoteia o sentido do que está sendo debatido, conforme discutido anteriormente a partir do argumento de que as ideias de eficiência e eficácia também estão articuladas a um discurso e, por isso, não podem ser colocadas como parâmetros universais para todos os discursos. Afinal, o extramuros é para levar nossos significantes para quem? Com certeza não é para os partidários da avaliação, que não pretendem nem estudar o que a psicanálise tem a dizer e muito menos estão realmente abertos a um debate, a não ser em seus termos, o que implica não aceitarem compreender nenhum outro conceito. O extramuros, então, seria o público leigo, para quem as noções de eficácia e eficiência são tão estranhas quanto as noções de desejo ou inconsciente.

A segunda razão é que os procedimentos de avaliação de eficácia, efetividade e eficiência no campo da clínica do sofrimento subjetivo podem trazer os resultados mais variados, o que nos permite colocar em xeque a aplicação desses procedimentos no campo de problemas aqui em questão. Ao realizarem uma meta-análise para determinar quais terapias são as mais eficazes, Leichsenring e Rabung (2008) chegaram à conclusão de que a psicanálise seria mais efetiva que as terapias de curto prazo e de que seus resultados positivos independem de idade, sexo, subgrupos ou experiências anteriores dos sujeitos com terapias. Concluíram, ainda, que a psicanálise teria resultados mais significativos isoladamente do que o uso de psicofármacos. No entanto, por pretenderem ser um dado de realidade, esses argumentos sobre a eficácia dos resultados de um processo psicoterápico podem servir a qualquer discurso, o que inviabiliza que sejam aqui tomados como parâmetros de avaliação.

A terceira razão é o argumento de que para fazer uma boa análise da questão da eficácia deve-se realizar uma comparação com os resultados de uma intervenção medicamentosa. Isso porque fica implícito que uma psicopatologia descritiva somente o é por conta de uma incipiente pesquisa sobre as buscas das causas biológicas, o que não permite que se evite ainda assim o uso indiscriminado de medicamentos para doenças cujas causas são desconhecidas. Essa questão da causa biológica do sofrimento subjetivo paira, sempiternamente, sob a questão da eficácia. Como nos diz Pignarre (1999, p. 15), “afinal, a questão da eficácia é na maioria das vezes observada por um raciocínio tautológico e os critérios pelos quais escolhemos determinar uma eficácia jamais são neutros”.

Desse modo, uma questão se impõe: será que, no campo em que operamos com o sujeito e o desejo podemos reduzi-lo a um organismo e operar somente a partir de medicamentos? Ou melhor: será que um medicamento é um produtor puro de subjetividade e que pode operar sem o dispositivo de sugestão? Afinal, o que é um medicamento para que, a partir dele, possamos operar sem a relação subjetiva, apenas tecnicamente? Foram essas questões que dois epistemólogos, François Dagognet e Phillipe Pignarre, um deles também médico, vêm colocando desde a década de 1960.

Uma primeira definição que pode nos aproximar da questão é por meio de uma diferenciação importante: uma molécula que atua sobre um organismo não é a mesma coisa que um medicamento. Uma molécula tem efeitos biologicamente identificáveis; já os medicamentos “constituem uma maneira de ligar o biológico ao social” (Pignarre, 1999, p. 15). Nessa ligação, podemos considerar porque muitos ficam siderados pelo medicamento: ele não deixa de ter valor libidinal, o que faz com que os usos e, principalmente, os abusos, se deem mais pelo lugar que podem ocupar numa dinâmica subjetiva do que propriamente pela possibilidade de se ter uma molécula operando em condições experimentais.

Outra crítica à eficácia da psicanálise se dá por conta de não utilizar o procedimento experimental chamado “duplo cego”. Esse procedimento se caracteriza, principalmente, pela divisão dos sujeitos de uma pesquisa sobre a eficácia de um medicamento em dois grupos, sendo que um recebe o medicamento propriamente dito, e o outro apenas um simulacro que é popularmente conhecido como placebo. A grande questão desse tipo de pesquisa é determinar se um medicamento pretende curar o que pretende e a proporção dos efeitos que são apenas sugestivos. Em suma, o objetivo final desse procedimento é isolar o fator estritamente objetivo de um medicamento. No entanto, esse procedimento experimental em farmacologia somente passa a ser utilizado largamente após a Segunda Guerra Mundial, de modo que podemos nos interrogar se os medicamentos de antanho não teriam eficácia. “A medicina ocidental definiu-se como moderna e científica bem antes que essa prova existisse e fosse objeto de uma metodologia prescrita e rigorosa” (Pignarre, 1999, p.18).

Mas a grande questão aqui é que o procedimento duplo cego pretende extirpar do campo o que podemos chamar de empiria: o que não tem pleno controle experimental. Nesse sentido, vemos cada vez com maior clareza que temos aqui um procedimento de pesquisa que, no caso específico dos medicamentos, e no caso maior dos medicamentos aplicados a casos de sofrimento subjetivo, com uma perspectiva epistemológica que sempre afirma um método específico em detrimento de outros, o que é simplesmente um grande equívoco epistemológico. Como nos esclarece Pignarre a propósito dos medicamentos:

Acaso a medicina moderna progride afastando-se das práticas empíricas? Não é essa mesma palavra, empirismo, que se utiliza para explicar descobertas feitas em sociedades tradicionais, ou as de nossos antepassados? Como falar de progresso ininterrupto da medicina científica e, ao mesmo tempo redefini-la em torno de uma prática que representa o triunfo do empirismo? (Pignarre, 1999, p. 14).

Mas como a empiria é, nesse campo, reintroduzida? Mais uma vez, é Pignarre quem nos responde, sugerindo que não há uma relação unívoca entre o que seria considerado objetivo apenas pelos efeitos de um medicamento e o conhecimento sobre os processos de adoecimento.

É que a existência dessa prova coloca um problema à nossa vontade de fazer ciências: ela registra a separação brutal entre existência de medicamentos eficazes, de um lado, e nosso conhecimento dos mecanismos implicados nas patologias, de outro. Cumpre reconhecer que as duas coisas não coincidem, e que nenhuma ordem de predominância se impõe aqui de direito (Pignarre, 1999, p. 21).

Como podemos estabelecer a estrutura da cura sem conhecer a estrutura do adoecimento? É esse problema maior que a questão do duplo cego, ao introduzir a noção do placebo, acaba se impedindo de responder de maneira tão objetiva quanto as suas pretensões. Isso porque ao buscar um objeto eficaz que seria a prova contra o charlatanismo, pretendendo extrair da cena o imaterial da sugestão, ou melhor, daquilo que Freud deslinda sob o conceito de transferência, ele acaba revelando a impossibilidade de fazê-lo. Ao contrário, como aponta Dagognet, “a história da farmácia e das panaceias que evidencia os arquétipos e as supremas quintessências pode então ajudar a estabelecer e a verificar a eficácia máxima do imaterial” (Dagognet, 2011, p. 27).

Mas como isso pode acontecer? Devido à ilusão realista que pressupõe ter o medicamento uma realidade autêntica independente dos procedimentos de produção dessa realidade. É a busca por uma objetividade em que todas as contingências seriam descartadas.

Devemos insistir nisso: a prova substitutiva que o uso do placebo autoriza peca essencialmente por sua ingenuidade, por seu infeliz substancialismo. Ela inspira a ilusão de que a equação (x = a-y) nos entregará, por fim, o medicamento e sua nudez de autenticidade. Por meio dele, se poderia alcançar a última realitas, a funda da matéria médica, liberada de todo acidental, da subjetividade, que a altura das custosas variações que a relativizaram, das surpreendentes perturbações que impedem todo controle e sistematização (Dagognet, 2011, p. 30).

Assim, o que encontramos nessa equação do placebo é algo importante a ser debatido. Se x é o medicamento suposto, a molécula em sua pureza, e y o efeito de sugestão, o ideal é que o medicamento a ser descrito pela equação seja a molécula menos o efeito sugestivo. O efeito placebo do duplo cego seria descartado e seria encontrado o índice de eficácia do medicamento. Mas aí temos uma contradição apontada por Dagognet: se em um experimento encontramos no grupo controle que tomou o placebo um índice de 30% de cura e no outro grupo encontramos o sucesso de 70% de cura, ainda assim não posso dizer que o medicamento teria esse alto índice de relevância, uma vez que não podemos saber se no grupo dos 70% também não obtemos a cura pelo efeito sugestivo. Para Dagognet, em uma primeira análise dever-se-ia retirar, também, do grupo que tomou o medicamento os 30% do grupo controle que tomou placebo, caindo o índice de relevância para 40%. Mas mesmo entre esses 40% não se teria nunca a certeza de que sua cura foi realmente eficaz por conta do medicamento, uma vez que essa operação de subtração jamais eliminará em condições de aplicação a contingência. O efeito sugestivo seria, assim, ineliminável. “Não existe real curativo inteiramente desembaraçado de sua magia ou das nuanças individuais” (Dagognet, 2011, p. 35). É por meio desse raciocínio que “o remédio não é senão probabilidade, de modo algum realidade e menos ainda necessidade. Seu poder está ligado ao possível e ao eventual, de modo algum ao certo” (Dagognet, 2011, p. 30).

Ora, não é a ilusão da eficácia do medicamento que muitos - não todos - que criticam a psicanálise alegam ao tentar avaliá-la por esses parâmetros? A busca de uma realidade sem contingência em que todas as questões possam ser controladas de maneira a evitar custos ou a produzir lucros? Mas, será que na discussão no campo epistemológico as questões são sempre colocadas dessa maneira? E, principalmente, quando se trata da psicanálise, não deveríamos nos questionar antes sobre qual é o assunto do qual trata para que ela possa ser submetida a procedimentos de gestão de recursos como parâmetros de avaliação de tratamento? É o que avaliaremos na próxima seção.

Psicanálise e sua Relação com o Campo Científico

Para tentar demonstrar como a psicanálise aborda essa questão da avaliação de sua práxis, cabe lembrar que ela se impunha a Freud já no início de sua obra, sendo observável o movimento do autor para realizar boa apresentação de sua proposta para comunidade científica.

Por outro lado, não devem, de modo algum, supor que aquilo que lhes apresento como conceito psicanalítico seja um sistema especulativo. Pelo contrário, é empírico - seja uma expressão direta das observações, seja um processo consistente em trabalhá-las exaustivamente. Nunca pude convencer-me da verdade da máxima segundo a qual a controvérsia é a mãe de todas as coisas. Penso que deriva dos sofistas gregos e, como eles, peca por supervalorizar a dialética. Parece-me, ao contrário, que aquilo que se conhece como controvérsia científica é, na totalidade, muito improdutivo, além do fato de quase sempre ser conduzido segundo motivos altamente pessoais. Os senhores assegurarão não existir nada na natureza do trabalho psiquiátrico que possa opor-se à investigação psicanalítica. O que se opõe à psicanálise não é a psiquiatria, mas os psiquiatras. A psicanálise relaciona-se com a psiquiatria aproximadamente como a histologia se relaciona com a anatomia: uma estuda as formas externas dos órgãos, a outra estuda sua estruturação em tecidos e células. Não é fácil imaginar uma contradição entre essas duas espécies de estudo, sendo um a continuação do outro. Atualmente, como sabem, a anatomia é considerada por nós como fundamento da medicina científica. Ainda que a psicanálise se mostrasse tão ineficaz em qualquer outra forma de doença nervosa e psíquica, como se mostra ineficaz nos delírios, estaria plenamente justificada como insubstituível instrumento de investigação científica (Freud, 1913/1987b, p. 290).

Ainda na defesa de um posicionamento de diálogo da clínica psicanalítica com os critérios de avaliação de resultados das ciências “positivas”, Costa Pereira e Laznik (2008) afirmam que o lugar no qual “Freud, do começo ao fim de sua obra, situou o campo epistemológico da psicanálise foi no território da Naturwissenshaft (ciência da natureza); portanto, de uma empirische Wissenshaft, uma ciência empírica” (Costa Pereira & Laznik, 2008, p. 9). Todavia, faz-se necessário ressaltar que a relação do freudismo com o paradigma da ciência da natureza é paradoxal, pois, como afirma Assoun (1983), a teoria freudiana é marcada e atravessada por uma ambiguidade epistemológica.

Por um lado, sabemos que uma das ambições de Freud era fazer da psicanálise uma ciência e assim compartilhar do prestígio da ciência de sua época. O ideal científico de Freud se inicia com os trabalhos no laboratório de anatomia e fisiologia, sendo que o criador da psicanálise se vincula ao projeto fisicalista. Segundo Assoun (1983, p. 53), Freud é “um rebento tardio de uma corrente obstinadamente fisicalista”. Os mestres de Freud no campo da fisiologia, Helmholtz-Brücke e Du Bois-Reymond, por exemplo, fizeram um verdadeiro juramento fisicalista, que dizia: “Brücke e eu [Du Bois-Reymond] nos comprometeremos solenemente a impor esta verdade, a saber, que somente as forças físicas e químicas, com exclusão de qualquer outra, agem no organismo” (Assoun, 1983, p. 53).

Por outro lado, Darian Leader (2010), no texto “A Formação Científica de Freud”, demonstra dois aspectos importantes: o primeiro é que mesmo os autores ditos fisicalistas desta citação relativizaram muito o ponto de vista por uma necessidade epistemológica: nem tudo conseguiram provar por meio de forças físico-químicas; o segundo é que essa passagem, mais do que uma afirmação de princípio de uma escola era apenas uma carta entre amigos. Ademais, Darian Leader demonstra que nunca existiu a Escola Fisicalista de Helmoltz: ela foi uma invenção de Bernfeld e que não se comprova nem pelos escritos de Helmholtz, nem pela historiografia da ciência alemã. Deste modo, fica improvável que Freud tenha se colocado na sequência de uma tradição epistemológica que nunca existiu, por mais que tenha se formado em um ambiente em que a ciência muitas vezes era tomada por um ponto de vista mecanicista. Mas, mesmo assim, como demonstra Wolf Lepeniez (1999), mesmo nesse cenário, no campo das ditas ciências humanas, a todo movimento em direção a uma análise estritamente cientificista, havia imediatamente uma contraposição no campo do que podemos chamar de disciplinas do sentido e da significação.

É por isso que podemos afirmar que o jovem Freud apresentou também um fascínio pela especulação filosófica, pela literatura e pela mitologia. Ainda que sua formação universitária tenha se dado em um ambiente positivista, o fascínio pela filosofia por ele vivenciado na juventude continua a produzir efeitos, o que pode ser atestado pela frequência de Freud às aulas de Brentano. Ademais, cabe-nos mencionar, ainda, que a escolha pela medicina se dá através de um processo de sobredeterminação. Freud revela que a leitura do texto atribuído a Goethe, “Sobre a Natureza”, ou Über die Natur, em alemão (Robert, 1964, p. 58-59), o conduziu para a medicina.

Goethe é considerado um dos pioneiros do romantismo da Naturphilosophie, cujo romantismo especulativo se opõe ao positivismo cientificista dos mestres da Naturwissenshaft. Todavia, o Goethe que influencia Freud porta uma dupla inscrição, sendo, para usar a expressão de Assoun, um Goethe darwinizado (Assoun, 1983, p. 202). Assim, citado poema de Goethe pode ser classificado como uma apologia romântica da natureza, pois exalta a beleza poderosa e misteriosa dessa criação divina.

É espantoso: um texto romântico seduz Freud e ilumina o caminho da medicina. Estaria a escolha pela medicina associada às práticas médicas românticas? Não podemos descartar essa possibilidade, mesmo porque o trabalho histórico de Ellenberger (1970), ao apontar os antepassados da psicoterapia dinâmica, desvela suas raízes românticas. A própria escolha do sonho como objeto de estudo denuncia os vínculos freudianos com o ideário romântico. Por outro lado, a proposta da interpretação como um deciframento de signos distancia Freud da poética romântica que trabalha na perspectiva do sentido totalizante, na medida em que o método freudiano de interpretação dos sonhos constitui uma abertura para a infinidade de singularidades: Freud trabalha na dimensão das diferenças. Dessa forma, o estudo dos fenômenos oníricos revela, segundo Birman, “a associação freudiana à tradição mito-poética para se contrapor aos cânones da ciência natural” (1993, p. 17) mas, por outro lado, marca sua diferença, indicada pela particularidade da interpretação psicanalítica, pela especificidade do método psicanalítico de interpretação dos sonhos.

Portanto, Freud inicia sua carreira marcado pela dupla determinação: de um lado a ciência representada por Darwin e os mestres fisiologistas, de outro o romantismo de Goethe.

Mas o que poderia ser interpretado como uma idiossincrasia de Freud tem raízes, na verdade, na própria natureza do campo em que ele se situa: o da clínica do sofrimento psíquico, ou da clínica simplesmente. Como lembra François Ansermet (2003), o campo da clínica se desenvolve a partir da tensão entre o singular do caso clínico, o qual só podemos conhecer no um a um da narrativa do sujeito, e o universal das estruturas clínicas, que estão sempre abertas a modificações em função do singular do caso.

Desta forma, acreditamos que é no mínimo controvertida a relação da psicanalise freudiana com os ideais da ciência moderna. Seguindo esta linha, podemos citar Figueiredo (1996) que afirma ser patético o pedido de reconhecimento e legitimação epistemológicas por parte das chamadas ciências humanas. É como se a epistemologia devesse instaurar um tribunal em que as diferentes disciplinas iriam humildemente depositar seus títulos de direito para serem julgadas segundo regras predeterminadas. Noção já contraditada por epistemólogos de diversas orientações como Gaston Bachelard, Paul Feyerabend e Thomas Kuhn. Haveria um critério de verdade e a partir deste seria decidido o valor de cientificidade de um saber. Para Figueiredo, historicamente a psicologia se difere do projeto da epistemologia no sentido forte. A “velha epistemologia” busca na subjetividade as garantias de verdade, exclui da subjetividade a finitude, os desejos, as falhas. O sujeito epistêmico é purificado, por isso incompatível como a perspectiva mundana.

Segundo Figueiredo: “o campo próprio das psicologias é o que, do ponto de vista epistemológico, teria o estatuto de dejeto do expurgo operado pelo método no processo de constituição de um sujeito purificado” (Figueiredo, 1996, p. 23). Nesta perspectiva, não devemos abandonar a tarefa de fundamentação epistemológica da psicologia, mas devemos partir da ideia de que cada domínio científico tem seu contorno e sua especificidade, fazendo-se inútil tentar instaurar um ideal unitário de ciência. Assim, devemos pensar numa “epistemologia fraca, ou seja, uma epistemologia cuja tarefa estaria limitada à elucidação das condições de possibilidade das diferentes teorias, procurando essas condições nos seus pressupostos implícitos” (Figueiredo, 1996, p. 23).

No entanto, uma questão epistemológica se coloca antes de se perguntar por sua validade científica: a qual campo de problemas a psicanálise e seu objeto, a saber, o inconsciente, pertence? A teoria freudiana tem por objeto um princípio alteritário por excelência, a saber, o inconsciente. Neste conceito encontramos uma dimensão de alteridade que nos escapa continuamente através dos sonhos, atos falhos e que nos escandaliza, revelando, pois, uma estranha proximidade com nós mesmos. Mas, para além dessa dimensão, podemos encontrar nos textos freudianos outras figuras de alteridade. Philippe Julien, a partir de uma leitura rigorosa, nos chama atenção para uma distinção no campo da alteridade feita por Freud no texto “Projeto para uma Psicologia Científica”, escrito por Freud em 1895, mas publicado postumamente, em 1950 (Freud, 1950/1987). O autor revela que Freud apresenta duas faces do outro: a primeira é feita à nossa imagem e semelhança - outro semelhante; e a segunda está além do semelhante - als Ding - é o outro próximo, estranho e estrangeiro (Julien, 1996, p. 42). Não acompanhamos o autor nas conclusões que tira dessa distinção, por isso buscaremos no próprio Freud a referência para obtermos as nossas próprias. Freud, no décimo sétimo item do Projeto... (1950/1987), busca entender o pensamento judicativo e suas diferenças do pensamento reprodutivo, revelando que o objetivo de todo processo de pensamento é o estabelecimento do estado de identidade. O pensamento judicativo surge quando a percepção não coincide com a imagem mnêmica desejada, o que faz surgir, então, o interesse de conhecer. Para explicar o processo, Freud (1950/1987, p. 447) lança mão de um exemplo: “Suponhamos que o objeto que compõe a percepção se pareça com o sujeito - um outro ser humano”. Ao eleger o problema da percepção do outro como exemplo, Freud coloca-nos a possibilidade de recortar essa passagem considerando-a como uma pequena exposição sobre o problema do reconhecimento do outro.

Os complexos perceptivos emanados desse ser semelhante serão então, em parte, novos e incomparáveis - como, por exemplo, seus traços, na esfera visual; mas outras percepções visuais - as do movimento das mãos coincidirão no sujeito com a lembrança de impressões visuais muito semelhantes, emanadas de seu próprio corpo, (lembranças) que estão associadas a lembranças de movimento experimentados por ele mesmo. Outras percepções do objeto - se, por exemplo, ele der um grito - também despertarão a lembrança do próprio grito (do sujeito) e, ao mesmo tempo, de suas próprias experiências de dor. (Freud, 1950/1987, p. 447-448).

Podemos salientar três pontos dessa passagem. Primeiro, percebemos que o sujeito reconhece o outro ao identificar o outro com o eu - os movimentos da mão são decodificados a partir do próprio corpo do sujeito. Nesse caso, o outro é reduzido ao mesmo através de um jogo especular. Por outro lado, a percepção a partir do grito se situa para além do espelhamento, pois requer o reconhecimento da verdade da castração, ou seja, há o reconhecimento do outro porque a sua dor grita em mim. Por fim, a percepção dos traços, do rosto do outro, inscreve a dimensão indecifrável do outro. No campo da alteridade existe um elemento que escapa a toda possibilidade de deciframento. Assim, Freud conclui:

Desse modo, o complexo do ser humano semelhante se divide em dois componentes, dos quais um produz uma impressão por sua estrutura constante e permanece unido como uma coisa, enquanto o outro pode ser compreendido por meio da atividade da memória - isto é, pode ser rastreado até as informações sobre o próprio corpo [do sujeito]. (Freud, 1950/1987, p. 448)

Por que apresentar esta longa passagem sobre o tema do reconhecimento do outro em uma discussão sobre os investimentos em pesquisas que comprovem os critérios de cientificidade da prática clínica psicanalítica? Uma primeira resposta seria a de que não há como pensar a dimensão social, política, e realizar uma reflexão epistemológica sem examinarmos fundamentalmente as suas implicações éticas. E acreditamos que trabalhar o tema da ética é o convite para pensar a problemática da alteridade. Afinal, algo que não podemos esquecer ao fazer uma crítica a uma práxis é situar em que campo de problemas ela se situa, e a psicanálise, como lembra Lacan (1964) em seu seminário 11, é ética e não ôntica. Cremos que avaliar o campo da psicanálise com instrumentos utilizados para avaliar gerenciamento de organizações é prova de efetividade e eficácia

A ideia é pensar a relação entre paradigmas da ciência positiva e a prática clínica como uma relação entre alteridades. Assim, podemos estabelecer uma relação de devoração onde um campo é aniquilado pelo outro. O outro é reduzido ao mesmo, ou seja, reduzido a uma esfera única que determina as regras. No entanto, acreditamos que seja possível estabelecer outras modalidades de relação em que a figura do outro fica resguardada e seu campo indecifrável permanece preservado. Acreditamos que essa alteridade radical que escapa ao deciframento representa o limite ético que garante fundamentalmente o diálogo. Esta é nossa aposta na construção de relações possíveis entre a especificidade da prática psicanalítica e as exigências dos critérios de cientificidade das ciências naturais.

Considerações Finais

O debate sobre a avaliação da psicanálise, como discutido no início deste artigo, é datado da época de Freud. A questão que se impõe para nós é em que termos esse debate pode ser colocado, ou seja, se há parâmetros únicos para uma avaliação. Acreditamos ter demonstrado que a lógica da eficácia, eficiência e efetividade, ainda que possa ser salutar na administração de recursos públicos e privados, pode encontrar limites quando se trata de expandir seus métodos para além de sua origem. A questão se torna mais complexa quando encontramos o problema do campo psicanalítico: o campo ético e a relação entre alteridades. Não seria mais interessante, antes de estabelecer parâmetros que, mesmo em ciência, se apresentam sempre provisórios, buscar delimitar o campo de problemas e de conceitos que sustentam a natureza da práxis em psicanálise e, principalmente, também questionar o que sustenta no laço social contemporâneo os parâmetros de eficácia, efetividade e eficiência?

Considerando esses impasses, acreditamos que o debate ainda está aberto e que a tentativa da psicanálise de se subordinar a determinados parâmetros sem antes analisá-los pode resultar na perda de sua maior potência: a abertura para a alteridade e a busca por estratégias para sustentá-la sem a necessidade de se submeter inteiramente ao Outro e com a recusa da tentação de recusar a alteridade do Outro.

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Mônica Medeiros Kother Macedo

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Jul 2024
• Data do Fascículo
  2024

Histórico

• Recebido
  06 Set 2019
• Aceito
  11 Nov 2022