Resumo
Objetivou-se mapear estudos científicos sobre follow-up de prematuros na área da psicologia. Buscou-se no portal BVS artigos empíricos publicados até dezembro de 2017 pelos descritores prematur* AND follow up AND child AND psychology. A partir dos critérios adotados, analisou-se 48 artigos, nas categorias: faixa etária em que os prematuros foram avaliados; objetivos do estudo; tipo de avaliação realizada; e resultados encontrados. Destaca-se que a metade realizou o follow-up entre o nascimento e a adolescência, a maioria investigou o desenvolvimento neuropsicológico e encontrou associações entre a prematuridade, déficits cognitivos e psicológicos. Compreende-se que os estudos priorizam as repercussões no desenvolvimento de habilidades e competências, dando pouca atenção aos aspectos psíquicos e às interações criança-pais-ambiente.
Palavras-chave: prematuridade; follow-up ; revisão sistemática; psicologia
Abstract
This work aimed to map studies on the follow-up of premature infants in psychology. The BVS portal was searched for empirical articles published until December 2017 by the descriptors prematur* AND follow up AND child AND psychology. Considering the criteria adopted, 48 articles were analyzed in the categories: age group of preterm infants in evaluations; objectives of the study; type of assessment performed; and results. It is noteworthy that half performed follow-up between birth and adolescence, most investigated neuropsychological development and found associations between prematurity, cognitive and psychological deficits. Thus, it is understood that studies prioritize the repercussions on the development of functions and skills of premature babies, giving little attention to psychic aspects and child-parent-environment interactions.
Keywords: prematurity; follow-up; systematic review; psychology
Introdução
Um parto é prematuro quando ocorre antes da 37ª semana de gestação, encontrando-se entre as causas mais comuns a gravidez múltipla, infecções e condições crônicas maternas (diabetes e hipertensão arterial), podendo haver influência genética (World Health Organization [WHO], 2018). O Brasil está em 10º lugar no mundo em nascimentos prematuros, sendo que no ano de 2014 a estimativa de nascimentos prematuros no país chegou a 11,2% dos nascimentos (Chawanpaiboon et al., 2018; WHO, 2018). A cada ano cerca de 15 milhões de bebês que nascem no mundo são prematuros, o que equivale a um a cada dez nascimentos. Preocupa o fato de que, aproximadamente, 1 milhão de crianças morrem a cada ano por complicações da prematuridade (WHO, 2018).
Contudo, nas últimas décadas, a implantação de estratégias de organização do sistema de saúde, novos conhecimentos, tecnologias e práticas vêm possibilitando que muitos sobrevivam, inclusive os prematuros extremos com longo tempo de internação (Brumbaugh, et al. 2019; Moreira, 2004). Embora a evolução das Unidades de Tratamento Intensivo Neonatal (UTINs) seja determinante para a sobrevida dos bebês, não necessariamente reduz a prevalência de morbidades (Ministério da Saúde, 2011) podendo haver sequelas físicas, neurológicas ou cognitivas ao longo da vida (WHO, 2018).
As morbidades podem contribuir para reinternações hospitalares e acarretar déficit de crescimento, atraso no neurodesenvolvimento e maior taxa de mortalidade a longo prazo (Ministério da Saúde, 2011). Estudos têm mostrado que em nascidos prematuros há maior prevalência de Transtorno de Ansiedade generalizada, Fobia Social, Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) - sobretudo a desatenção, problemas sociocomunicativos e dificuldades emocionais/comportamentais diversas. Além disso, evidencia-se maiores índices de ansiedade, maior risco de problemas psiquiátricos, abuso de álcool ou outras substâncias e maior comprometimento neurossensorial (Johnson & Marlow, 2014; Lieshout et al., 2015; Scott et al., 2012; Sucksdorff et al., 2015).
O sucesso do tratamento não é determinado apenas pela sobrevivência e alta hospitalar, mas igualmente pela construção de vínculos que garantirão a continuidade do aleitamento materno e dos cuidados pós-alta (Ministério da Saúde, 2011). Aliado a isso, é preciso considerar que situações ambientais adversas (como, por exemplo, baixa escolaridade, variáveis socioeconômicas e de moradia menos favorecidas) podem contribuir para maiores problemas de desenvolvimento (Nobre et al., 2009).
Diante desse contexto, medidas preventivas como a realização de follow-up de prematuros podem minimizar riscos e orientar as famílias (Nobre et al., 2009), visto que a prematuridade e a internação em UTIN tendem a dificultar os vínculos iniciais. Além das aquisições desenvolvimentais esperadas para cada idade, deve-se atentar para a qualidade do vínculo pais-bebê e para a ocorrência da estruturação subjetiva, reconhecendo o risco psíquico que pode estar implicado na prematuridade (Nieto & Bernardino, 2012).
A partir dessas considerações, este artigo objetivou mapear estudos da literatura científica que realizaram follow-up de prematuros a fim de identificar as avaliações realizadas na área da psicologia, bem como seus resultados. Espera-se que o estudo traga maior compreensão das possíveis implicações da prematuridade no desenvolvimento e das possibilidades de intervenções e estratégias de prevenção na área.
Método
Esta revisão partiu da seguinte questão: que avaliações são realizadas nos estudos de follow-up de prematuros, no campo da psicologia, bem como quais seus resultados? Para isso, realizou-se buscas por artigos científicos no mês de dezembro de 2017, usando como descritores os termos prematur* AND follow up AND child AND psychology. Destaca-se que a restrição da área da psicologia feita pela busca do termo psychology deve-se, justamente, pelo interesse das autoras de conhecer os estudos realizados nessa área. O levantamento ocorreu no portal da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), em todas as bases de dados disponíveis utilizando o filtro texto completo disponível. Optou-se por não limitar o ano de publicação por não haver muitos estudos na temática proposta.
Para uma seleção mais apurada dos estudos, utilizou-se como critérios de inclusão: (a) estudos que tratassem do tema da prematuridade; (b) estudos que realizaram o follow-up de nascidos prematuros (realizaram pelo menos duas avaliações ao longo do desenvolvimento); (c) publicados em português, inglês ou espanhol; e (d) artigos da área da psicologia (ou áreas afins). Os critérios de exclusão foram: (a) artigos teóricos e revisão de literatura; (b) artigos não disponíveis na íntegra; (c) artigos repetidos; (d) teses, dissertações, comentários de artigos; (e) artigos que não trataram do tema da prematuridade; (f) artigos que não avaliaram prematuros, mas outros participantes (pais, profissionais, etc.); (g) estudos que não avaliaram o desenvolvimento de prematuros (avaliaram depressão materna, adesão a serviços de saúde, etc.); e (h) estudos com análise documental (avaliaram bancos de dados públicos).
Utilizou-se dois juízes independentes, com avaliações às cegas que, inicialmente, aplicaram os critérios de inclusão à leitura dos títulos e, havendo dúvidas, leram os resumos. Em caso de discordância, um terceiro juiz foi acionado; mediante consenso, foram eleitos os estudos que compuseram esta revisão. Ressalta-se que, para o estudo, utilizou-se as diretrizes do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (Moher, Liberati, Tetzlaff, Altman, The PRISMA Group, 2009), que podem ser acessadas pelo site http://www.prisma-statement.org/. A partir dos termos de busca, encontrou-se um total de 242 títulos. Todavia, após a incidência dos critérios de inclusão e exclusão, já descritos, reduziu-se para um total de 48 artigos, os quais compuseram a análise desta revisão sistemática. A seguir, na Figura 1, é apresentado o procedimento realizado para seleção dos itens de análise.
Resultados e Discussão
Em relação aos 194 artigos excluídos descritos na Figura 1, destaca-se que 59 desses realizaram apenas uma avaliação com os participantes, não se constituindo como follow-up. Outros 40 objetivaram apenas investigar a adesão dos bebês e seus familiares aos serviços e tratamentos. Além disso, 11 visaram compreender as psicopatologias parentais ou como experenciavam a prematuridade, ou o trabalho da equipe de profissionais.
Quanto ao ano de publicação, considerando os 48 artigos analisados, encontrou-se o período de 1993 a 2017, destacando-se o ano de 2012 como mais expressivo (16,67%; f = 8). Em relação ao idioma, foi predominante o inglês, com 95,83% (f = 46). Esses resultados podem ser visualizados na Figura 2.
No intuito de realizar uma análise detalhada da produção científica selecionada, estabeleceu-se as seguintes categorias: 1) Faixa etária em que os prematuros foram avaliados; 2) Objetivos do estudo; 3) Tipo de avaliação realizada; e 4) Resultados encontrados. Dessa forma, realizou-se uma análise quantitativa, buscando-se identificar a frequência de cada uma, bem como qualitativa, para apreciar seu conteúdo. Trabalhou-se com frequência absoluta e não com o número de artigos, visto que, em relação aos objetivos e tipo de avaliação, mais de um estudo trouxe mais de um dado. Assim, teve-se na categoria 1 e 4 um total de 48 artigos (respostas), na categoria 2 um total de 50 respostas e, por fim, a categoria 3 teve 71 respostas (dentre os 48 artigos).
Na categoria 1 (Faixa etária em que os prematuros foram avaliados), foram subclassificadas as faixas etárias dos participantes dos estudos em: 1a) Prematuros avaliados entre o nascimento e os 36 meses; 1b) Prematuros avaliados entre os 4 e 12 anos; 1c) Prematuros avaliados entre nascimento e a adolescência; 1d) Prematuros avaliados somente na idade adulta; e 1e) Prematuros avaliados entre o nascimento e a idade adulta. Ressalta-se que essas divisões foram feitas por se considerar que, para avaliações e intervenções com prematuros, a faixa etária em que foram feitas tem papel fundamental, sobretudo quanto à possibilidade de intervenções precoces. Intervenções realizadas na primeiríssima infância têm caráter preventivo em saúde mental por ocorrerem no momento em que a constituição psíquica e as estruturas neuroanatômicas estão em pleno desenvolvimento; por isso, ainda que haja risco psíquico, trabalha-se antes da instalação da patologia (Wajantal, 2016; Zimmermann, 2017).
A partir desta configuração, a subcategoria 1c destacou-se das demais, indicando que 50% (f = 24) dos estudos realizaram o follow-up de prematuros entre o nascimento e a adolescência (Berbis et al., 2012; Bohm & Katz-Salamon, 2003; Brown et al., 2014; Caravale et al., 2012; Charkaluk et al., 2012; Claas et al., 2011; Cooke, 2006; Doyle et al., 2012; Feldman, 2009; Gurka et al., 2010; Halbwachs et al., 2014; Jongmans et al., 1993; Korja et al., 2014; Leppänen et al., 2014; Leversen et al., 2012; Lind et al., 2010; Luu et al., 2011; Munck et al., 2012; Nepomnyaschy et al., 2012; Purdy et al., 2008; Rodriguez et al., 2011; Schothorst et al., 2007; Schepers et al., 2012; Treyvaud et al., 2013). A seguir, tem-se a subcategoria 1a, na qual 27,08% (f = 13) dos artigos avaliaram os prematuros entre o nascimento e os 36 meses de vida (Fraga et al., 2008; Gabis et al., 2015; Houtzager et al., 2010; Katz-Salamon et al., 2000; Khan et al., 2008; Newnham et al., 2009; Petit et al., 2016; Pineda et al., 2014; Pinto, 2009; Poggioli et al., 2016; Ross et al., 2016; Stolt et al., 2014; Voigt et al., 2013). A subcategoria 1b compreendeu 10,42% (f = 5) dos estudos (Collins et al., 2015; Duan et al., 2015; Hauglann et al., 2015; Neubauer et al., 2016; Pritchard et al., 2014). Por fim, as subcategorias com menores índices, totalizando 6,25% (f = 3) cada uma, foram a 1d (Båtsvik et al., 2015; Charpak et al., 2017; van der Pal-de Bruin et al., 2015) e a 1e (Breeman et al., 2015; Nomura et al., 2007; Nomura et al., 2009), conforme disposto na Figura 3.
Como já referido, as taxas de nascimentos prematuros são altas (Chawanpaiboon et al., 2018; WHO, 2018) e essas crianças estão sujeitas a uma série de morbidades ao longo da vida (Ministério da Saúde, 2011). Por isso, encontrar esse número expressivo de estudos (83,33% das avaliações, que incluem as subcategorias 1a, 1c e 1e) que abranjam o acompanhamento de prematuros na primeira infância é positivo. Estudos de follow-up que compreendem essa fase trazem, potencialmente, a oportunidade de avaliar riscos desenvolvimentais e propor intervenções em momento privilegiado e sensível a mudanças (Benzies et al., 2013). No âmbito da psicologia, concebe-se que as políticas de intervenção precoce podem minimizar os sintomas psíquicos e, inclusive, diminuir as taxas de diagnósticos. Nesse período de desenvolvimento inicial, há maior neuroplasticidade e uma intervenção tende a ser mais rápida e menos dispendiosa (Wajantal, 2016).
Por outro lado, dedicar-se a estudos de follow-up que abarquem a idade adulta faz-se fundamental na medida em que a literatura aponta que dificuldades decorrentes da prematuridade persistem na vida adulta (Johnson & Marlow, 2017). Nesse sentido, apenas 12,25% (f = 6), subcategorias 1d + 1c dos estudos desta revisão dedicaram-se a avaliar nascidos prematuros na idade adulta. Esse percentual pode expressar a dificuldade financeira que envolve a realização de pesquisas longitudinais extensas, pois exigem grande investimento financeiro, a realização de análises conjuntas com outras coortes, a colaboração de pesquisadores externos e o intercâmbio com outras instituições (Horta et al., 2015).
A categoria 2 (Objetivos do estudo) apresentou dados variados, sendo necessária uma subdivisão para sua análise, o que derivou as subcategorias: 2a) Avaliar os benefícios de tratamento ou programa de saúde para o desenvolvimento de prematuros; 2b) Avaliar o desenvolvimento neuropsicológico de nascidos prematuros; 2c) Avaliar a interação mãe-bebê/criança prematura; 2d) Avaliar o humor parental (estresse, depressão e ansiedade) e a relação com o desenvolvimento de crianças nascidas prematuras; 2e) Avaliar a qualidade de vida de nascidos prematuros; 2f) Avaliar o desempenho escolar de crianças nascidas prematuras; 2g) Avaliar o comportamento, a capacidade de autorregulação e a afetividade de crianças prematuras; e 2h) Avaliar a prevalência de transtornos psiquiátricos e problemas emocionais em nascidos prematuros. Dois artigos apresentaram mais de um objetivo sendo inseridos em duas subcategorias, que se distribuíram conforme a Figura 4.
Predominaram estudos que avaliaram o desenvolvimento neuropsicológico dos nascidos prematuros, compreendendo desde os processos de cognição até habilidades psicomotoras. Assim, a categoria mais expressiva foi a 2b, que abrangeu 48% dos artigos (f = 24) (Bohm & Katz-Salamon, 2003; Breeman et al., 2015; Brown et al., 2014; Caravale et al., 2012; Charkaluk et al., 2012; Claas et al., 2011; Collins et al., 2015; Cooke, 2006; Doyle et al., 2012; Duan et al., 2015; Gurka et al., 2010; Houtzager et al., 2010; Jongmans et al., 1993; Katz-Salamon et al., 2000; Leppänen et al., 2014; Leversen et al., 2012; Lind et al., 2010; Luu et al., 2011; Munck et al., 2012; Nepomnyaschy et al., 2012; Neubauer et al., 2016; Ross et al., 2016; Schepers et al., 2012; van der Pal-de Bruin et al., 2015).
Corroborando esses dados, tem-se com menor destaque as subcategorias 2c (Petit et al., 2016; Stolt et al., 2014), 2d (Fraga et al., 2008; Khan et al., 2008) e 2e (Båtsvik et al., 2015; Berbis et al., 2012), ambas compostas por 8% (f = 4) dos objetivos dos estudos. Essas voltaram-se para além das questões individuais do desenvolvimento neurofisiológico e objetivaram avaliar, respectivamente, a interação mãe-bebê, a relação do humor parental com o desenvolvimento das crianças e a qualidade de vida dos prematuros: enfatizaram assim os aspetos psíquicos e subjetivos (de pais e filhos), relacionados à experiência da prematuridade.
A subcategoria 2a abrangeu 12% (f = 6) dos estudos (Charpak et al., 2017; Gabis et al., 2015; Hauglann et al., 2015; Newnham et al., 2009; Pineda et al., 2014; Poggioli et al., 2016) objetivando analisar intervenções e programas de saúde realizados com prematuros e a relação com o desenvolvimento. Avaliou-se programas como o Método Canguru (Charpak et al., 2017) que busca diminuir a separação pais-bebê facilitando o vínculo, maior participação dos pais nos cuidados ao filho dando-lhes confiança; estimular o aleitamento materno e o controle térmico; reduzir a dor e estresse do bebê, entre outros benefícios (Ministério da Saúde, 2017). Estudos que avaliem a eficácia de intervenções como essa são imprescindíveis para um maior incentivo de políticas de saúde que se preocupem com a relação pais-criança e, consequentemente, com o desenvolvimento psíquico dos bebês prematuros.
A subcategoria 2g, que objetivou avaliar o comportamento, a autorregulação e a afetividade de crianças prematuras, abrangeu 14% (f = 7) dos estudos (Feldman, 2009; Gurka et al., 2010; Houtzager et al., 2010; Korja et al., 2014; Pinto, 2009; Purdy et al., 2008; Voigt et al., 2013). Há ainda a subcategoria 2h, que buscou a prevalência de transtornos psiquiátricos e problemas emocionais, constituindo 8% (f = 4) dos artigos selecionados (Nomura et al., 2007; Rodriguez et al., 2011; Schothorst et al., 2007; Treyvaud et al., 2013). Por fim, a 2f, que se interessou pelo desempenho escolar, compreendeu 6% dos estudos (f = 3) (Halbwachs et al., 2014; Nomura et al., 2009; Pritchard et al., 2014).
Apesar de psychology ter sido um dos descritores, as pesquisas centram-se mais nas repercussões da prematuridade sobre o QI e o desempenho cognitivo, embora haja vasta literatura apontando a associação da mesma com atrasos de linguagem, distúrbios neuromotores/motores e cognitivos (Góes et al., 2015; Nobre et al., 2009; Woodward et al., 2009). Os estudos pouco consideram o entrecruzamento entre processos maturativos neurológicos e genéticos e a constituição do psiquismo (Crespin, 2016; Zimmermann, 2017), e que um parto prematuro poderá acarretar dificuldades relacionais pais-criança, derivadas da fragilidade física do bebê e da internação neonatal (Baseggio et al., 2017; Fernandes & Silva, 2015). Nessa perspectiva, destaca-se as categorias 2g e 2h que, embora não correspondam à maior área de interesse dos pesquisadores (total de 22% dos estudos), dedicaram-se a conhecer em maior profundidade as questões emocionais envolvidas na prematuridade; o que é essencial para o planejamento das intervenções.
A categoria 3 dedicou-se ao 3) Tipo de avaliação realizada e sua análise ocorreu através das subcategorias: 3a) Avaliação neuropsicológica; 3b) Comportamento; 3c) Interação mãe-bebê; 3d) Humor parental; 3e) Transtornos psicológicos e psiquiátricos; 3f) Desenvolvimento emocional; e 3g) Qualidade de vida. Ressalta-se que, em um mesmo estudo, encontrou-se mais de um tipo de avaliação, totalizando 71 respostas, configurando-se a distribuição das subcategorias conforme a Figura 5.
Porcentagem de estudos de acordo com o tipo de avaliação realizada com os nascidos prematuros
Dessa forma, a maioria dos estudos (54,93%; f = 39), encontra-se na subcategoria 3a, os quais realizaram avaliação neuropsicológica enfatizando os aspectos descritos anteriormente (Berbis et al., 2012; Bohm & Katz-Salamon, 2003; Breeman et al., 2015; Brown et al., 2014; Caravale et al., 2012; Charkaluk et al., 2012; Charpak et al., 2017; Claas et al., 2011; Cooke, 2006; Collins et al., 2015; Doyle et al., 2012; Duan et al., 2015; Feldman, 2009; Fraga et al., 2008; Gabis et al., 2015; Gurka et al., 2010; Hauglann et al., 2015; Halbwachs et al., 2014; Houtzager et al., 2010; Jongmans et al., 1993; Katz-Salamon et al., 2000; Khan et al., 2008; Leppänen et al., 2014; Leversen et al., 2012; Lind et al., 2010; Luu et al., 2011; Munck et al., 2012; Neubauer et al., 2016; Nepomnyaschy et al., 2012; Nomura et al., 2009; Pineda et al., 2014; Pinto, 2009; Poggioli et al., 2016; Pritchard et al., 2014; Ross et al., 2016; Schepers et al., 2012; Schothorst et al., 2007; Stolt et al., 2014; van der Pal-de Bruin et al., 2015). Essa ênfase vem ao encontro de pesquisas que apontam que nascidos prematuros possuem maiores déficits no desenvolvimento neuropsicológico (Woodward et al., 2009).
A segunda subcategoria que se sobressaiu foi a 3e, com 11,27% (f = 8) dos artigos que avaliaram a relação da prematuridade com o Transtorno do Espectro Autista (TEA), TDAH, Ansiedade, Depressão, ideação suicida, problemas emocionais/afetivos, inclusive, com sintomas externalizantes e internalizantes (Charpak et al., 2017; Collins et al., 2015; Khan et al., 2008; Nomura et al., 2007; Pineda et al., 2014; Rodriguez et al., 2011; Ross et al., 2016; Treyvaud et al., 2013). Outras pesquisas têm tido o mesmo foco, apontando que prematuros são mais vulneráveis a esses problemas no futuro (Fevang et al., 2016; Lærum et al., 2017; Linsell et al., 2016). Destaca-se o estudo que analisou o efeito do nascimento prematuro na morbidade psiquiátrica numa coorte de 545.628 indivíduos, cujos resultados mostraram aumento gradual em internações hospitalares psiquiátricas e no índice de risco para transtornos psiquiátricos nos nascidos com menor idade gestacional (Lindstrom et al., 2009).
Esses resultados corroboram o estudo de Bröring et al. (2018), que constataram que prematuros extremos obtiveram níveis mais altos de sintomas de TDAH e TEA, dificuldades de atenção, socialização e de comunicação, em particular em idade escolar. Embora não se possa saber antecipadamente como a prematuridade e a internação em UTIN irá repercutir em cada bebê e sua família, diferentes estudos denotam a probabilidade de haver problemas futuros, desenvolvimentais e relacionais, justificando propostas de intervenções nestas áreas, que favoreçam a vinculação pais-criança e, sobretudo, a constituição subjetiva da criança prematura (Santos & Vorcaro, 2018).
A subcategoria 3d, com um índice de 9,86% (f = 7), avaliou o humor parental, tais como sintomas ansiosos e depressivos e o estresse em pais de prematuros relacionando-os com o desenvolvimento dos filhos (Fraga et al., 2008; Gabis et al., 2015; Khan et al., 2008; Korja et al., 2014; Newnham et al., 2009; Petit et al., 2016; Voigt et al., 2013). Nesse sentido, percebe-se que o interesse dos pesquisadores tem se ampliado para além da criança prematura, considerando que os riscos médicos e cognitivos decorrentes da prematuridade podem influenciar o humor parental e a interação com a criança; inclusive, nas atribuições e sensibilidade com o bebê. Todos esses fatores requerem atenção porque são igualmente relevantes para a saúde mental infantil (Vanderbilt & Gleason, 2011). Todavia, a maioria dos artigos desta subcategoria não se deteve a avaliar, conjuntamente, pais e crianças, o que poderia trazer informações valiosas sobre a relação entre ambos e sobre como ela repercute no desenvolvimento global do bebê.
A subcategoria 3b referiu-se a avaliações do comportamento dos prematuros, como problemas de comportamento, envolvimento pró-social, comportamento precoce de choro, etc., correspondendo a 8,45% (f=6) dos estudos (Gurka et al., 2010; Korja et al., 2014; Poggioli et al., 2016; Purdy et al., 2008; van der Pal-de Bruin et al., 2015; Voigt et al., 2013). A seguir, ambas com 5,63% (f=4), têm-se a subcategoria 3f, que avaliou o desenvolvimento emocional dos prematuros (capacidade regulatória, temperamento infantil e o desenvolvimento socioemocional) (Feldman, 2009; Gurka et al., 2010; Newnham et al., 2009; Voigt et al., 2013); e a 3g, que analisou a qualidade de vida de nascidos prematuros (Båtsvik et al., 2015; Berbis et al., 2012; Collins et al., 2015; van der Pal-de Bruin et al., 2015).
Percebe-se que os estudos desta revisão são similares a outros, em relação aos seus resultados, que evidenciaram maiores índices de ansiedade, maior risco de problemas psiquiátricos, abuso de álcool ou outras substâncias e maior comprometimento neurossensorial. Sinalizam a necessidade da implementação de serviços de follow-up de prematuros a fim de detectar sinais de risco para problemas do desenvolvimento. Intervindo-se precocemente possibilita-se a diminuição de custo aos cofres públicos quanto a tratamentos, mas sobretudo, evita-se sofrimentos futuros ao bebê e à sua família (Johnson & Marlow, 2014; Lieshout et al., 2015; Scott et al., 2012; Sucksdorff et al., 2015).
Finalmente, com 4,23% (f = 3), está a subcategoria 3c, que examinou a interação mãe-bebê, centrando-se na qualidade das interações mãe-bebê (Petit et al., 2016; Stolt et al., 2014) e nas interações iniciais (Newnham et al., 2009). Ainda que em menor número, esses artigos abordam questões relevantes para o desenvolvimento psíquico infantil, como a pesquisa de Clark et al. (2008) que descobriu que os prematuros apresentaram níveis mais baixos de autorregulação emocional e de afetos positivos, e menos habilidades na resolução de problemas. Essa investigação pode trazer contribuições à saúde mental de prematuros à medida que se compreende melhor os fatores de risco e de proteção envolvidos, tanto as questões individuais, como em relação às interações precoces e posteriores.
A análise da categoria 4) Resultados ocorreu a partir da constituição de quatro subcategorias denominadas: 4a) resultados sobre a avaliação do desenvolvimento neuropsicológico dos prematuros; 4b) resultados sobre a avaliação de intervenções ou instrumentos referentes à avaliação e favorecimento do desenvolvimento dos prematuros; 4c) resultados sobre a qualidade de vida dos prematuros; 4d) resultados sobre as condições maternas e a interação mãe-bebê; e 4e) resultados sobre incidência de transtornos psiquiátricos decorrentes da prematuridade. Dessas, a 4a foi a que mais se destacou, abarcando 61% (f = 29) dos artigos desta revisão.
Uma análise mais acurada dessa subcategoria observou que dos 29 artigos que a compuseram, 75,86% desses (f = 22) obtiveram resultados positivos relativos às avaliações que realizaram, apontando a predominância de déficits cognitivos em prematuros (Brown et al., 2014; Caravale et al., 2012; Duan et al., 2015; Houtzager et al., 2010; Jongmans et al., 1993; Leversen et al., 2012; Luu et al., 2011; Munck et al., 2012; Nepomnyaschy et al., 2012; Neubauer et al., 2016; Pinto, 2009; Purdy et al., 2008), seja com relação ao QI (Breeman et al., 2015; Cooke, 2006; Doyle et al., 2012), à aquisição da linguagem (Ross et al., 2016), aos processos regulatórios (Feldman, 2009; Korja et al., 2014) e aos problemas de aprendizagem (Charkaluk et al., 2012; Pritchard et al., 2014; Schepers et al., 2012; van der Pal-de Bruin et al., 2015). Já 13,79% (f = 4) não encontraram resultados significativos quanto ao desenvolvimento global de prematuros quando comparados a nascidos a termo (Gurka et al., 2010; Lind et al., 2010) ou quanto ao desenvolvimento do QI (Collins et al., 2015; Leppänen et al., 2014). Outros 10,34% (f = 3) não obtiveram resultados que corroborassem suas investigações (Claas et al., 2011; Nomura et al., 2009; Voigt et al., 2013).
A seguir, perfazendo um total de 14,58% (f = 7) dos estudos, encontra-se a subcategoria 4b, em que de um total de sete, 71,42% (f = 5) apontaram melhorias quanto a resultados cognitivos e comportamentais (Poggioli et al., 2016), linguagem (Gabis et al., 2015), temperamento do bebê (Newnham et al., 2009) e comportamentos externalizantes em bebês que passaram pelo Método Canguru (Charpak et al., 2017), em decorrência das intervenções propostas. Em 28,57% (f = 2) dos artigos, não houve diferenças significativas quanto ao uso de intervenções para favorecer o desenvolvimento cognitivo em crianças de baixo peso ao nascer (Hauglann et al., 2015) e à associação entre tipo de quarto ocupado e desenvolvimento cognitivo (Pineda et al., 2014). Em relação aos instrumentos capazes de identificar precocemente riscos para o desenvolvimento dos prematuros, encontrou-se que o Parental Ages and Stages Questionnaire - ASQ, que é sensível e cumpre sua finalidade (Halbwachs et al., 2014).
Esses resultados indicam que, embora haja amplo conhecimento científico sobre a relação entre prematuridade e fatores de risco neurodesenvolvimentais (cognição, linguagem, motricidade, emoção, comportamento social-adaptativo), há escassez de estudos longitudinais e de intervenção. Tais delineamentos são essenciais para a promoção, detecção precoce e orientação a intervenções específicas que minimizem problemas globais posteriores (Riechi et al., 2012).
A subcategoria 4d contemplou 8,33% (f = 4) dos estudos, sendo que desses quatro, 50% (f = 2) identificaram a influência das condições maternas sobre a interação mãe-bebê (Khan et al., 2008; Petit et al., 2016) e outros 50% (f = 2) não obtiveram diferenças significativas entre características maternas, interação mãe-bebê e dificuldades no desenvolvimento global dos prematuros (Fraga et al., 2008; Stolt et al., 2014). Tais resultados denotam a singularidade com que a experiência da prematuridade atua sobre as interações iniciais, alertando para o risco de conclusões reducionistas porque nem todos os prematuros apresentaram problemas no desenvolvimento. Além disso, há uma série de fatores que influenciam o prognóstico da criança prematura, tais como peso ao nascer, idade gestacional e condições socio-econômicas; variáveis que aparecem na subcategoria 4e, a seguir.
A subcategoria 4e correspondeu a 12,5% (f = 6) dos artigos, apontando que bebês prematuros extremos são mais suscetíveis a doenças psiquiátricas aos sete anos (Treyvaud et al., 2013; Schothorst et al., 2007), bem como, que fatores socioeconômicos e demográficos são preditores de problemas de saúde mental em prematuros (Rodriguez et al., 2011). Os resultados dos estudos sugerem também a associação entre lesões pulmonares decorrentes da prematuridade e déficits cognitivos e desenvolvimentais (Bohm & Katz-Salamon, 2003; Katz-Salamon et al., 2000) e, ainda, que indicadores de riscos perinatais como baixo peso ao nascer e Apgar baixo, aumentam os riscos de problemas psicológicos e de saúde (Nomura et al., 2007).
Por fim, a subcategoria menos expressiva, abrangendo 4,16% (f = 2) dos artigos, foi a 4c, que obteve como resultados que a qualidade de vida em prematuros pode se deteriorar durante a idade adulta (Båtsvik et al., 2015) e que a mesma pode ser afetada por distúrbios neurocognitivos e variáveis socioeconômicas familiares (Berbis et al., 2012). Esses estudos convergem com outro, brasileiro, realizado por Martini, Perosa e Padovani (2019), o qual avaliou a qualidade de vida de 57 prematuros entre cinco e oito anos de idade e identificando que mais da metade deles apresentava baixa qualidade de vida.
Compreende-se que os resultados dos estudos estão em consonância com dados obtidos pelo Ministério da Saúde, que apontam que dentre as principais alterações do desenvolvimento observadas até os dois anos de idade em prematuros de muito baixo peso estão: dificuldades alimentares, distonias transitórias, atraso na linguagem, surdez, cegueira, baixo escore nos testes neurodesenvolvimentais e paralisia cerebral. Já em idade escolar verifica-se comprometimento cognitivo, alterações na coordenação motora, na percepção visoespacial, TDAH, Transtorno Bipolar, alterações auditivas e oftalmológicas e necessidade de educação especial. Além disso, problemas como depressão e ansiedade são mais frequentes nos prematuros se comparados com a população geral (Ministério da Saúde, 2011).
Portanto, considera-se que os artigos que compuseram essa revisão sistemática contribuem com a sinalização das dificuldades comumente encontradas em nascidos prematuros, bem como com a identificação de avaliações mais utilizadas e as faixas etárias priorizadas. A partir disso, torna-se viável a produção de novas pesquisas de caráter longitudinal com enfoque em acompanhamentos, follow-up e intervenções precoces. Nieto e Bernardino (2012) destacam a relevância da psicologia nesse cenário, que é capaz de atuar enquanto agente de promoção de saúde mental para crianças prematuras e suas famílias.
Considerações Finais
O tema da prematuridade, na área da psicologia e em áreas afins, tem sido amplamente abordado por pesquisadores ao longo dos últimos anos, dado o vasto número de artigos (242) encontrados em uma primeira busca para esta revisão sistemática. Entretanto, ao se restringir o foco em estudos de follow-up de nascidos prematuros o número cai para 48, indicando que o acompanhamento a logo prazo ainda é exíguo. Ao se compreender que o desenvolvimento global infantil está associado à carga genética, às condições de saúde e às influências familiares, ambientais, culturais e sociais, justifica-se a importância de estudar o processo de crescimento de prematuros em suas diversas fases porque poderá ser mais complexo pelos fatores de risco relativos à prematuridade (Pinto, 2009). Assim, esta revisão sistemática revelou que a maioria dos artigos centram suas investigações sobre as repercussões do nascimento prematuro no desenvolvimento de habilidades e competências, especialmente quanto às funções neuropsicológicas.
Percebe-se que prevalece uma visão pouco integrada da criança, embora saiba-se da relevância da estruturação psíquica e de suas implicações ao longo do ciclo vital. Os poucos estudos que enfocam as repercussões da prematuridade nas interações pais-bebê e qualidade de vida das crianças indicam a necessidade de mais pesquisas nessa perspectiva. Sugere-se novos estudos de follow-up que abarquem o desenvolvimento emocional dos prematuros, já que uma organização psíquica básica possibilitará o uso das funções instrumentais (motricidade, inteligência, socialização e linguagem), bem como influenciará as relações da criança com seus pais e o ambiente (Crespin, 2016; Zimmermann, 2017).
A prematuridade tem sido considerada um relevante problema de saúde pública que pode acarretar risco de morte, sequelas físicas e psicológicas permanentes, e ainda, impactar no equilíbrio psicoafetivo dos pais do bebê (Yagui et al., 2013). Desse modo, estudos de follow up longitudinais poderão elucidar as repercussões da prematuridade a longo prazo, auxiliando na criação de programas governamentais de acompanhamento desta população a fim de dar continuidade à assistência prestada à criança e à família por ocasião de seu nascimento, sendo possível também, realizar diagnósticos precoces, prevenção e tratamento de possíveis distúrbios.
Destaca-se que esta revisão sistemática, assim como as demais revisões, apresenta certas limitações. A primeira refere-se à escolha dos descritores, a qual poderia ser mais abrangente, sobretudo, quanto ao descritor psychology, embora tenha sido uma forma de conhecer estudos desenvolvidos especificamente nessa área. Outro ponto foi a busca ter sido feita em apenas um portal (BVS), ainda que ela concentre grande parte da literatura científica. Todavia, buscou-se minimizar as limitações do estudo mediante a inclusão de juízes, como também, do auxílio das diretrizes do PRISMA.
Portanto, embora o estudo traga questões importantes no âmbito da psicologia, atentando para a necessidade de pesquisas de follow-up que visem intervenções precoces com sujeitos nascidos prematuros, espera-se que estudos complementares contribuam com o tema da prematuridade. Por fim, enfatiza-se a importância de os pesquisadores dedicarem-se a desenvolver e divulgar propostas de intervenções com esse público.
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