Neurocisticercose gigante: diagnóstico e tratamento

Brandão, Rafael Augusto Castro Santiago; Nunes, Tadeu Wilker; Dellaretti Filho, Marcos Antonio; Tótola, Paolo Victor Fernandes; Fonseca, Vinícius Silveira; Souza, Warley Cristiano de

doi:10.1590/S0104-42302010000400009

IMAGEM EM MEDICINA

Neurocisticercose gigante: diagnóstico e tratamento

Rafael Augusto Castro Santiago BrandãoI, ^*; Tadeu Wilker Nunes^II; Marcos Antonio Dellaretti Filho^III; Paolo Victor Fernandes Tótola^II; Vinícius Silveira Fonseca^II; Warley Cristiano de Souza^II

^IResidente em Neurocirurgia na Santa Casa de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG

^IIAcadêmicos do nono período de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG, Belo Horizonte, MG

^IIINeurocirurgião do Hospital Santos Casa de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG

A neurocisticercose (NCC) é a mais comum infecção parasitária do sistema nervoso¹. Considerada uma epidemia mundial, a parasitose apresenta-se, sobretudo, na forma assintomática ². Em geral o tratamento é clínico, mas em alguns casos selecionados a intervenção cirúrgica é uma boa opção de tratamento. No caso relatado, tendo-se em vista a magnitude da lesão intracraniana, a intervenção cirúrgica foi a conduta terapêutica escolhida.

Paciente do sexo feminino, 54 anos, feoderma, natural de Novo Cruzeiro (MG) e procedente de Belo Horizonte. Apresentou quadro de cefaleia frontal de forte intensidade, evoluindo com hemiparesia direita e crise convulsiva. Dez dias após o início dos sintomas, procurou o serviço de pronto-atendimento. A tomografia de crânio (TC) revelou área de hipodensidade em região frontoparietal esquerda com características de lesão cística(Figuras 1A e 1B).

A intervenção cirúrgica foi escolhida para o caso. Foi realizada uma pequena craniotomia frontal com aspiração de líquido claro intracístico e exérese da cápsula com o escólex Cysticercus cellulosae (Figura 2A e 2B). Após o ato cirúrgico, o tratamento farmacológico utilizado foi albendazol 15mg/kg/dia durante 28 dias em combinação com dexametasona 4mg 6/6 horas.

Após um ano de follow up, a paciente apresentou melhora do déficit motor, mas mantém queixa de vertigens e cefaleia. TC de controle evidenciou área de encefalomalácia residual, sem sinais de novos cisticercos. (CC) (Figuras 3A e 3B).

A forma de NCC constituída por um único cisto gigante é considerada rara. Em um levantamento epidemiológico de janeiro 1980 a dezembro de 2001 realizado pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (HC-FMRP), foi identificado incidência de 12,9% de cistos gigantes - forma tumoral - entre os pacientes acometidos por NCC cerebral³. Cistos gigantes são lesões com mais de 5 centímetros em seu maior diâmetro e são da forma racemosa^3,4. A TC apresenta característica compatível com lesão cisticercoide, visto que seu coeficiente de atenuação é semelhante ao do líquido cefalorraquidiano (LCR), com cistos uni ou multiloculados, com pouca ou nenhuma captação de contraste ao redor.¹ O tratamento pode ser cirúrgico ou clínico. O tratamento de primeira escolha na NCC é o medicamentoso e inclui drogas antiparasitárias e medicação sintomática. Praziquantel e albendazol são drogas com ação antiparasitárias contra o CC da Taenia solium comumente utilizadas, com eficácia de 60 a 85%, principalmente sobre cistos parenquimatosos, sendo que o albendazol é o tratamento de escolha pela sua maior eficácia e menor efeito colateral³. Estudos recentes apontam que a escolha do medicamento antiparasitário deve ser influenciada mais pelos custos e efeitos colaterais, uma vez que diversas análises mostram eficácia de tratamento semelhante entre o albendazol e o praziquantel ⁵.

Além de matar o CC, o objetivo do tratamento é melhorar a sintomatologia clínica do paciente. Del Brutto⁶ reafirma, por meio da avaliação de estudos pregressos, a validade do tratamento antiparasitário na melhor resolução das lesões císticas, bem como na diminuição dos episódios sintomáticos. Em um estudo realizado por Garcia⁷ foi evidenciado que o uso de albendazol reduziu em 46% a taxa de convulsões quando comparado ao placebo. Essas conclusões são baseadas no estudo de pacientes com cistos parenquimatosos viáveis, que representam a maioria dos pacientes com NCC na América Latina⁷. Esse tipo de tratamento medicamentoso reduz a duração dos fenômenos neuroimunológicos envolvidos na doença, mas devido à morte do CC e a indução de inflamação local com consequente aumento da sintomatologia neurológica, o uso de corticoides geralmente é indicado para controlar fenômenos como edema e hipertensão intracraniana (HIC). Apesar de amplamente utilizada, estratégia terapêutica com antiparasitários tem sido questionada e extensamente discutida. Nesse âmbito, torna-se evidente a necessidade de novas abordagens terapêuticas, mais seguras e de melhor eficácia^8,9.

Apesar da eficácia do praziquantel e do albendazol, a remoção cirúrgica tem sido um tratamento utilizado para casos de cistos gigantes, principalmente naqueles em que necessitam de um diagnóstico diferencial⁴. Cistos localizados nos ventrículos cerebrais ou cisternas basais cerebrais não respondem bem ao tratamento clínico, sendo necessária remoção cirúrgica na maioria dos casos, podendo ser realizada por endoscopia¹⁰. Na NCC intraparenquimatosa, o tratamento cirúrgico está indicado em casos de cistos gigantes que evoluem com sinais clínicos resultantes de compressão local do encéfalo e dos nervos cranianos, as formas que evoluem com HIC³ e em casos que não há a diminuição da pressão intracraniana mesmo com o uso de corticoesteroides⁴. É indicado também, tal procedimento, em situações nas quais há aumento radiográfico da lesão, ataques epilépticos descontrolados ou déficit neurológico focal progressivo¹¹. Colli ainda cita que o melhor tratamento para a forma tumoral da NCC é a exérese cirúrgica por acesso direto¹². No caso relatado optou-se por tratamento cirúrgico da lesão¹³. Essa cirurgia visa a exérese dos cistos por abordagem direta, ou pelo menos à sua ressecção parcial, e é realizada com relativa facilidade quando o cisto gigante está localizado no parênquima e está na sua fase ativa, pois ainda está frouxamente aderido.

O tratamento medicamentoso também é uma opção para cistos gigantes em pacientes estáveis do ponto de vista neurológico. Proaño⁴ tratou 33 pacientes com cistos cerebrais maiores de 5 centímetros com albendazol (15mg/kg por um mês) ou praziquantel (100mg por kg por um mês) sendo que 17 pacientes receberam dois ciclos de tratamento, três receberam três ciclos e um recebeu quatro ciclos. Em todos os pacientes ocorreu a calcificação ou desaparecimento do cisto em um follow up de 59 meses. Dos 22 pacientes com convulsões, 11 apresentaram remissão das crises convulsivas.

Embora no caso em estudo o tratamento de escolha foi o cirúrgico, ainda não há evidências científicas suficientes para preferir esse tratamento ou o medicamentoso. No caso relatado, tendo-se em vista a magnitude da lesão intracraniana e a sintomatologia de compressão do parênquima cerebral pelo cisto gigante, com instabilidade importante do quadro neurológico, a intervenção cirúrgica é a conduta terapêutica mais recomendada¹³ .

A NCC é uma doença relativamente prevalente no nosso meio. Em geral o tratamento é clínico, mas em alguns casos selecionados a intervenção cirúrgica é uma boa opção.

Trabalho realizado no Hospital Santa Casa de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG

Referências bibliográficas

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