Diferenças raciais entre pacientes com esclerose glomerular focal e glomerulonefrite membranoproliferativa residentes no estado da Bahia

Racial differences between patients with focal segmental glomerulosclerosis and Membranoproliferative Glomerulonephritis from the State of Bahia

Artigo Original

Diferenças raciais entre pacientes com esclerose glomerular focal e glomerulonefrite membranoproliferativa residentes no estado da Bahia

A. A. Lopes, R. P. Martinelli, M. A. Silveira, H. Rocha

Trabalho realizado no Hospital Universitário Prof. Edgard Santos, Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA

RESUMO - OBJETIVO: Avaliar a relação entre raça e tipo histológico de glomerulonefrite, levando em consideração idade, sexo e presença da forma hepatoesplênica da esquistossomose mansônica.

MATERIAL E MÉTODOS: Pacientes do Serviço de Nefrologia da Universidade Federal da Bahia, 80 com esclerose glomerular focal (EGF) e 50 com glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP) foram comparados quanto à distribuição dos tipos raciais (negro, mulato, branco). Pacientes com lupus eritematoso sistêmico ou qualquer outro tipo de doença auto-imune não foram incluídos na presente análise. Comparações ajustadas foram feitas através do método de Mantel-Haenszel e de um modelo de regressão logística múltipla.

RESULTADOS: Raça foi significantemente associada com o tipo histológico; a relação entre o número de negros ou mulatos e o número de brancos foi aproximadamente 2,4 vezes maior (odds ratio=2,43; IC 95%=1,09-5,45) em pacientes com EGF do que em pacientes com GNMP. Esta associação entre raça e tipo histológico foi independente da idade, do sexo e da presença da forma hepatoesplênica da esquistossomose. No modelo de regressão logística múltipla, raça foi significativamente (p=0,037) associada com o tipo histológico (odds ratio=2,54; IC 95%=1,06-6,06).

CONCLUSÃO: A maior freqüência de negros e mulatos no grupo EGF nesta amostra de pacientes da Bahia é consistente com os achados de estudos realizados nos Estados Unidos. Os dados apoiam a possibilidade de uma relação entre descendência africana e susceptibilidade aumentada para EGF, independente da idade, do sexo e do diagnóstico de esquistossomose. A identificação dos mecanismos que determinam esta diferença racial representa uma importante questão para futuras investigações.

UNITERMOS: Raça. Negros. Glomerulonefrite. Esquistossomose.

INTRODUÇÃO

A distribuição dos diversos tipos de glomerulonefrites em material de biópsia renal varia na dependência do local do estudo^1-4. Um trabalho realizado na Bahia mostrou uma predominância dos tipos histológicos esclerose glomerular focal (EGF) e glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP) em pacientes biopsiados.⁴ A freqüência de glomerulonefrite membranosa foi relativamente baixa, particularmente ao se levar em consideração que este tipo histológico é um dos mais freqüentes em pacientes adultos biopsiados nos Estados Unidos e Europa. Um outro fator que pode contribuir para a freqüência relativamente elevada de EGF e GNMP na Bahia é a alta prevalência da forma hepatoesplênica da esquistossomose mansônica^5-9 .

Em adição ao local, outras características demográficas, incluindo fatores raciais, podem também influenciar a prevalência de determinados tipos histológicos de glomerulonefrites. Estudos realizados nos Estados Unidos, por exemplo, mostram uma maior freqüência de EGF em negros^10-12. As razões para esta diferença racial em EGF, no entanto, permanecem não esclarecidas. O presente estudo avalia possíveis diferenças na distribuição racial entre pacientes com EGF e GNMP residentes no estado da Bahia, levando em consideração o sexo, a idade, bem como a presença e a forma clínica, hepatoesplênica (HEME) ou hepatointestinal (HI), da esquistossomose.

MÉTODOS

Pacientes com EGF (N=80) foram comparados com portadores de GNMP (N=50) no que se refere às características iniciais, definidas de acordo com informações registradas nos prontuários médicos. Embora as informações tenham sido analisadas transversalmente, os pacientes estudados fazem parte de um estudo de coorte que foi desenhado com o objetivo primário de avaliar fatores de risco para o desenvolvimento de doença renal terminal. Todos os pacientes incluídos no estudo foram, ou estão sendo, acompanhados no Hospital Universitário Prof. Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia; as biópsias renais foram analisadas no Serviço de Anatomia Patológica do mesmo hospital, entre 1969 e 1994. Nenhum dos pacientes selecionados teve o diagnóstico de lupus eritematoso sistêmico ou qualquer outro tipo de doença auto-imune. Os pacientes foram classificados como brancos, mulatos ou negros. Com o objetivo de aumentar o poder estatístico do estudo, em algumas análises, mulatos e negros foram incluídos na mesma categoria. Foi considerada a idade do paciente na época da primeira consulta nefrológica. O diagnóstico e a definição da forma da esquistossomose (hepatointestinal ou hepatoesplênica) foram baseados no parasitológico de fezes e na palpação esplênica.

O teste exato de Fisher foi usado para avaliar a significância estatística de associações entre o tipo histológico e variáveis demográficas categóricas (i.e., raça, sexo e idade). Neste tipo de análise a idade foi categorizada em dois níveis, £ 18 e > 18 anos. A idade foi também usada como variável contínua, sendo as diferenças de médias entre os grupos avaliadas através do teste t de Student após transformação logarítmica dos valores originais, em conformidade com a premissa de distribuição normal.

Foram desenvolvidos modelos de regressão logística para avaliar a associação entre raça e tipo histológico, ajustada para potenciais influências de co-variáveis. A necessidade de modelos logísticos estratificados por níveis de determinados fatores foi avaliada através dos coeficientes de interação entre pares de variáveis^13,14. Foram definidas duas variáveis indicadoras (dummy variables) com o objetivo de avaliar a influência da presença e da forma clínica da esquistossomose mansônica na associação entre raça e tipo histológico.

Os procedimentos descritivos, as comparações de médias e a regressão logística foram realizados através do software Statistical Package for Social Science - SPSS^15,16. O procedimento NPAR do SPSS foi usado para testar diferenças de medianas. O módulo CaseCont do "Computer Programs for Epidemiologic Analysis", versão 2,5, foi usado para determinar 1) odds ratios ajustadas para os potenciais efeitos de co-variáveis, através da técnica de Mantel-Haenszel, 2) testes de homogeneidade entre odds ratios e 3) intervalos de confiança por um método exato¹⁷. Através do módulo Exact2xk do mesmo software foram determinados os níveis de significância estatística das associações entre variáveis categóricas.¹⁷

RESULTADOS

As características demográficas de acordo com o tipo histológico são mostradas na Tabela 1. As médias (20,2±13,7 vs 31,0±12,7 anos) e medianas (17,0 vs 30,9 anos) de idade foram significantemente menores no grupo com EGF. Aproximadamente 47,5% dos pacientes com EGF e 90% dos com GNMP tinham idades superiores a 18 anos (odds ratio (OR)=0,1; IC95%=0,04-0,29). A freqüência de indivíduos do sexo masculino foi também menor no grupo com EGF (55% vs 70%; OR=0,52; IC95% =0,23-1,17; p=0,127). A freqüência de mulatos e negros, em conjunto, foi significativamente maior (p=0,029) no grupo com EGF (72,5% vs 52%) do que no grupo com GNMP. A relação entre o número de pacientes negros ou mulatos e o número de pacientes brancos foi aproximadamente 2,4 vezes maior (odds ratio=2,43; IC95%=1,09-5,45) no grupo EGF do que no grupo GNMP. Embora a prevalência de esquistossomose tenha sido semelhante entre os tipos histológicos, o percentual de pacientes com a forma hepatoesplênica foi menor em pacientes com EGF (29,3%) do que nos pacientes com GNMP (56%). No conjunto, a associação entre tipo histológico e esquistossomose foi estatisticamente significante (p=0,002).

A Tabela 2 mostra as estimativas pontuais e os IC95% da associação entre raça e tipo histológico de acordo com sexo, idade e diagnóstico de esquistossomose. As estimativas ajustadas (ORs = 2,37; 2,65 e 2,38) através da técnica de Mantel-Haenszel foram estatisticamente significantes (p<0,05) e semelhantes à estimativa não ajustada (OR=2,43) mostrada na Tabela 1. Além do mais, esta associação entre raça e tipo histológico não foi modificada de forma importante pelas variáveis idade, sexo e esquistossomose (ausente ou hepatointestinal vs hepatoesplênica). Todos os testes de homogeneidade foram estatisticamente não significantes (p>0,1).

Estimativas das associações entre o tipo histológico e as variáveis demográficas, ajustadas através de regressão logística, são mostradas na Tabela 3. A associação entre raça e tipo histológico praticamente não se alterou após o ajuste para as potenciais influências da idade, sexo e tipo histológico. No modelo logístico, raça (negro ou mulato vs branco: OR=2,54; IC95%=1,06-6,06) e idade (> 18 vs £ 18 anos: OR=0,13; IC95%=0,04-0,38) foram significativamente associadas com tipo histológico (EGF vs GNMP)

DISCUSSÃO

A maior freqüência de negros e mulatos no grupo EGF do que no grupo GNMP, mostradas no presente trabalho, é consistente com o que tem sido relatado em estudos realizados nos Estados Unidos^10-12. É importante observar que apesar do tipo histológico estar também relacionado com a idade e o sexo, a associação da raça com o diagnóstico histológico foi similar entre homens e mulheres e entre os grupos etários. Os resultados apresentados estão de acordo com a possibilidade de que pessoas negras e mulatas do estado da Bahia, similarmente aos negros americanos, têm uma maior predisposição para EGF do que as pessoas brancas.

Os dados do presente estudo podem ser vistos como mais uma evidência de um possível papel de fatores ligados com descendência africana na predisposição para EGF. Alguns avanços no conhecimento sobre a patogênese das doenças glomerulares podem ajudar a identificar os verdadeiros fatores que determinam a diferença racial em EGF. Existem indícios, por exemplo, de que hipertensão intraglomerular é um dos mecanismos que propiciam o desenvolvimento de EGF^18-19. Ao lado disso, importantes diferenças entre negros e brancos no perfil hemodinâmico renal têm sido observadas^20-21. Já foi mostrado que, após a ingestão de quantidades moderadas de sódio, a taxa de filtração glomerular se eleva mais no negro do que no branco americano²¹. Esse fenômeno parece estar associado com uma maior reabsorção tubular de sódio em pessoas de descendência africana, uma característica que pode ser até mais marcante em negros e miscigenados que nasceram no Brasil e nos Estados Unidos do que em negros africanos^22,23. Existem também evidências de que distúrbios no funcionamento da célula mesangial contribuem para EGF¹⁸ . É possível que os negros e os mulatos apresentem alterações mesangiais que resultem em maior produção de tecido fibroso mais freqüentemente do que os brancos. Dustan²⁴ tem sugerido que a maior predisposição do negro para esclerose renal pode ser mediada por mecanismos semelhantes aos que determinam a sua maior predisposição para quelóides²⁵. Como se sabe, a característica básica do quelóide é uma intensa proliferação de células fibroblásticas, presumivelmente em resposta à fatores de proliferação tissular^26,27.

O achado de que a associação entre raça e EGF independe da idade, apoia a idéia de que a diferença racial na distribuição de tipos histológicos pode ser mediada por fatores já presentes na vida uterina. Lopes e Port^28,29, após analisarem os resultados de pesquisas básicas e de estudos epidemiológicos observacionais, concluíram que era plausível a hipótese (the low birth weight hypothesis) de que a maior freqüência de recém-nascidos com baixo peso no negro americano (comparado com o branco americano) poderia explicar a sua maior predisposição para nefropatias e doença renal terminal. Existem evidências de que o baixo peso ao nascer se associa com a redução do número de néfrons³⁰, uma alteração que presumivelmente contribui para esclerose glomerular através do aumento da pressão intraglomerular³¹. Além do mais, a redução do número de néfrons pode ativar a produção de fatores de proliferação tissular, podendo, dessa forma, levar a um acúmulo de matriz mesangial e propiciar o desenvolvimento de esclerose glomerular³².

É importante observar que, no presente trabalho, a associação entre raça e tipo histológico foi ajustada para o diagnóstico e forma clínica da esquistossomose. A associação ajustada foi semelhante à não-ajustada, mostrando que a maior freqüência de negros e mulatos no grupo com EGF não dependeu da presença ou da forma de apresentação da esquistossomose. Esse é um achado importante, particularmente se forem consideradas as evidências de que o negro tem maior resistência para a fibrose hepática da esquistossomose^33,34. Essa resistência para HEME no negro pode estar relacionada com um processo de seleção genética determinado pela exposição milenar dos africanos ao S. mansoni.

No presente estudo, a freqüência das formas hepatoesplênicas da esquistossomose foi maior no grupo com GNMP do que no grupo com EGF. Isto apoia um possível papel da maior resistência para o desenvolvimento de HEME em descendentes de africanos na predominância de negros e mulatos no grupo com EGF. É importante observar, no entanto, que houve um pequeno percentual de pessoas classificadas como negras na presente amostra, havendo um predomínio de mulatos. De acordo com estudos realizados em áreas endêmicas de esquistossomose, a resistência para HEME em descendentes de africanos é reduzida com a miscigenação racial, sendo semelhante entre mulatos e brancos.³⁴ Isto possivelmente explica porque, no presente estudo, a associação entre raça e tipo histológico não foi influenciada pela presença ou forma de apresentação da esquistossomose³⁵.

Embora os achados que foram aqui mostrados sejam condizentes com os de outros estudos, o fato de que a classificação racial utilizada foi baseada em informações de prontuários pode ser motivo de questionamentos quanto a validade dessa variável. Embora existam classificações raciais baseadas em critérios mais rigorosamente definidos e possíveis de serem realizadas diretamente pelo investigador no momento em que o paciente é entrevistado, não está claro se estas classificações são capazes de captar com maior fidelidade aspectos relacionados com a patogênese ou susceptibilidade para doenças. Além do mais, já foi mostrado que indivíduos classificados no prontuário médico como negros e mulatos são mais freqüentemente portadores de sobrenome de conotação religiosa, uma característica que tem sido relacionada com ancestralidade africana³⁶.

Em resumo, os dados do presente estudo sugerem uma predisposição de negros e mulatos para EGF, independente da idade, do sexo e da presença ou forma clínica da esquistossomose mansônica. Os resultados aqui mostrados, particularmente quando analisados em conjunto com os de outros estudos, apoiam a idéia de que uma maior susceptibilidade para EGF em mulatos e negros possa ser mediada por fatores herdados de seus ancestrais africanos. As razões para uma maior predisposição de negros e mulatos para EGF é uma importante questão que merece ser explorada em investigações futuras.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a enfermeira Gildete Lopes e a Prof. Norma Lopes pelas revisões durante o desenvolvimento do artigo. Também agradecemos ao Serviço de Anatomia Patológica do Hospital Universitário Professor Edgard Santos pela ajuda no levantamento dos dados de biópsias renais. O Dr. Antonio Alberto Lopes é pesquisador bolsista do CNPq.

SUMMARY

Racial differences between patients with focal segmental glomerulosclerosis and Membranoproliferative Glomerulonephritis from the State of Bahia

OBJECTIVE: To assess the association between race and type of glomerulonephritis, taking into account age, gender and the presence of hepatosplenic schistosomiasis mansoni.

METHODS: Patients from the Renal Service of the Federal University of Bahia, Brazil, 80 with focal segmental glomerulosclerosis (FSG) and 50 with membranoproliferative glomerulonephritis (MPGN) were compared regarding the distribution of the racial types (black, mulatto, white). Patients with systemic lupus erythematosus or any kind of autoimmune disease were not included in the present analysis. Adjusted comparisons were performed using the Mantel-Haenszel method and a multivariate logistic regression model.

RESULTS: Race was significantly associated with histologic type; the odds of being classified as black or mulatto were approximately 2.4 times higher (odds ratio=2.43; IC 95%=1.09-5.45) in patients with FSG than in those with MPGN. The association between race and histologic type was not influenced by the potential effects of age, gender and hepatosplenic schistosomiasis. In the multivariate logistic regression model, race was significantly associated (p=0.037) with type of glomerulonephritis (odds ratio=2.54; IC 95%=1.06-6.06).

CONCLUSION: A higher frequency of negroes and mulattoes in the FSG group (compared with MPGN) in this sample from the State of Bahia is consistent with findings of previous studies from the United States. The data support the possibility of a greater susceptibility to FSG among negroes and mulattoes, independently of age, gender and schistosomiasis. The identification of the mechanisms that determine this racial difference represents an important question for future investigations. [Rev Ass Med Brasil 1999; 45(2): 115-20.]

KEY WORDS: Race. Black. Glomerulonefritis. Schistosomiasis.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Jun 2000
• Data do Fascículo
  Abr 1999