Hematoma intramural duodenal como complicação de terapia anticoagulante com Warfarin: relato de caso e revisão da literatura

Intramural duodenal hematoma as a complication of therapy with Warfarin: a case report and literature review

RELATO DE CASO

Hematoma intramural duodenal como complicação de terapia anticoagulante com Warfarin: relato de caso e revisão da literatura^*

Intramural duodenal hematoma as a complication of therapy with Warfarin: a case report and literature review

Juliano Faria^I; Roberta Pessoa^II; Marcelo Hudson^II; Sílvio Vitoi^II; Ovídio Villela^III; José Torres^III; Mara Delgado Paula^IV; Aloísio Bemvindo^V

^IMédico Pós-graduando do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM)

^IIMédicos Residentes do Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital Márcio Cunha

^III Médicos Radiologistas do Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital Márcio Cunha, Membros Titulares do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

^IVMédica Radiologista do Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital Márcio Cunha

^VMédico Infectologista, Coordenador do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital Márcio Cunha

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Relatamos o caso de uma paciente em terapia anticoagulante oral com Warfarin, apresentando obstrução intestinal aguda. A tomografia computadorizada revelou hematoma intramural duodenal. O tratamento baseou-se na correção das provas de coagulação e medidas expectantes. Este caso ilustra o valor da tomografia computadorizada e da abordagem conservadora nos pacientes em terapia anticoagulante com obstrução aguda do intestino delgado.

Unitermos: Hematoma duodenal; Warfarin; Anticoagulantes.

ABSTRACT

We report a case of a patient receiving chronic oral anticoagulant therapy with Warfarin who presented with acute intestinal obstruction. Computed tomography showed intramural duodenal hematoma. Treatment was conservative with correction of the coagulation parameters and observation. This case exemplifies the usefulness of conservative therapy and computed tomography in patients with acute small bowel obstruction receiving anticoagulant therapy.

Key words: Duodenal hematoma; Warfarin; Anticoagulant therapy.

INTRODUÇÃO

A dor abdominal aguda em pacientes em terapia anticoagulante oral se apresenta como um problema diagnóstico e um desafio terapêutico. Os hematomas de parede intestinal foram alvo de raras publicações na literatura mundial - com aproximadamente 120 casos descritos -, tendo como fator etiológico a terapia anticoagulante^(1-13). A maior série descrita foi de 13 pacientes, indicando que nenhuma instituição possui experiência acumulada na condução do problema⁽¹⁾. Os achados da ultra-sonografia abdominal e da tomografia computadorizada também foram descritos em poucos relatos^(1-7).

Neste artigo descrevemos um caso e discutimos a etiologia, sinais clínicos, diagnóstico e manejo do hematoma intramural.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 64 anos de idade, leucodérmica, portadora de cardiopatia chagásica com fibrilação atrial persistente, em terapia anticoagulante oral com Warfarin, há dois meses, admitida no Hospital Márcio Cunha, apresentando extensas manchas equimóticas por todo o corpo, especialmente nos membros e face (Figura 1), além de dor abdominal difusa há 48 horas associada a vômitos.

A paciente evoluiu com quadro de obstrução intestinal aguda. Dados laboratoriais à internação hospitalar incluíam tempo de tromboplastina parcial de 126 segundos (controle: 30 segundos), tempo de protrombina superior a 127 segundos (controle: 11 segundos), atividade de protrombina inferior a 5% (controle: 100%), índice de reticulócitos superior a 16,00, hematócrito de 30,3%, hemoglobina de 10,2 g/dl, plaquetas de 315.000/mm³, leucócitos de 16.200/mm³.

A radiografia simples de abdome evidenciou sinais de obstrução intestinal. Exame ultra-sonográfico do abdome foi realizado, visualizando-se segmento de alça de intestino delgado com parede bastante espessada, hipoecogênica, além do estômago e alças proximais distendidos e preenchidos por líquido (Figura 2). O diagnóstico não invasivo foi possível realizando-se tomografia computadorizada de abdome, que revelou hematoma intramural duodenal obstruindo completamente o trânsito intestinal (Figura 3).

O tratamento baseou-se na suspensão do anticoagulante, correção das provas de coagulação e medidas expectantes (jejum, sonda nasogástrica, vitamina K e suporte hidroeletrolítico), obtendo-se resultado positivo em dez dias. No dia anterior à alta hospitalar, foi realizado exame tomográfico de controle, evidenciando resolução do hematoma (Figura 4).

DISCUSSÃO

O Warfarin é um anticoagulante cumarínico que interfere com a carboxilação hepática vitamina K-dependente dos fatores II, VII, IX e X. É utilizado em pacientes com tromboembolismo pulmonar, trombose venosa profunda, próteses valvares, ou fibrilação atrial persistente⁽¹⁴⁾. O risco de sangramento maior em pacientes em terapia anticoagulante oral é da ordem de 3% ao ano, sendo que a idade acima de 75 anos é o fator de risco mais importante⁽¹⁵⁾. O sangramento intramural intestinal não é complicação comum da terapia anticoagulante, tendo sido descrito pela primeira vez em 1952, causando obstrução intestinal e hemoperitônio⁽¹¹⁾, entretanto, atualmente, tem sido relatado com certa freqüência. A maior parte dos casos relatados na literatura ocorreu em homens com cerca de 60 anos de idade. A anticoagulação pelo Warfarin é a causa mais comum de hematoma intramural espontâneo do intestino delgado. Outros fatores de risco incluem hemofilia, púrpura trombocitopênica idiopática, leucemia, linfoma, mieloma, quimioterapia, vasculite, pancreatite e carcinoma pancreático^(1,2). Os locais de acometimento mais freqüentes são o duodeno e o jejuno proximal, sendo que o hematoma único ocorre mais frequentemente que os hematomas múltiplos^(1,4-6). A natureza altamente vascular do duodeno pode ser um fator importante na ocorrência de hematomas nesta região^(4,6).

Os sintomas mais comuns desses pacientes são náuseas, vômitos e dor abdominal⁽⁶⁾. Os testes laboratoriais e achados radiológicos convencionais são inespecíficos, mas quando associados nos pacientes em terapia com anticoagulantes orais, a suspeita torna-se necessária⁽⁴⁾. Estima-se que um sangramento intramural com volume de cerca de 30 ml possa produzir obstrução intestinal⁽¹²⁾. A grande questão nestes pacientes é que eles se apresentam ao cirurgião com quadro de abdome agudo, tipicamente epigastralgia e vômitos contendo bile, podendo ocorrer anormalidades laboratoriais como leucocitose, aumento da bilirrubina sérica e da amilase (por obstrução dos fluxos biliar e pancreático), complicando o diagnóstico^(3-6). Caso não seja feito o diagnóstico correto em tempo hábil, o paciente pode ser levado inadvertidamente à laparotomia exploradora, agravando seu quadro clínico. Um fator importante a ser lembrado é o achado de que cerca de 84% dos casos de abdome agudo nos pacientes em terapia anticoagulante se deve a hemorragia intramural. Outro fator é a coexistência dos hematomas com outras afecções abdominais, como infarto mesentérico e apendicite aguda⁽⁷⁾.

Em relação aos métodos de imagem, a tomografia computadorizada é o exame mais indicado para o diagnóstico correto e precoce dos hematomas intramurais, que se apresentam como massas de alta atenuação, homogêneas, associadas com alterações obstrutivas^(1-6,8,9). Os sinais tomográficos incluem espessamento circunferencial da parede intestinal, hiperdensidade intramural, estreitamento luminal e obstrução intestinal, e são visualizados principalmente nos dez primeiros dias⁽¹⁾. A tomografia pode auxiliar também na identificação de complicações do hematoma intramural, como os abscessos e perfurações⁽³⁾. Os achados do exame ultra-sonográfico consistem de submucosa espessada e ecogênica, mas esta anormalidade não é específica para hematomas do trato intestinal. O exame ultra-sonográfico também pode evidenciar a extensão do processo. Nas imagens da ressonância magnética ponderadas em T2 foi descrito o "sinal do anel", que identifica o hematoma duodenal, auxiliando na distinção entre outras massas e coleções abdominais. Como é um exame de alto custo e baixa disponibilidade, é reservado para casos em que outras técnicas falham em estabelecer o diagnóstico ⁽⁹⁾.

O diagnóstico, tendo sido estabelecido, o tratamento de escolha é conservador^(1-9). Vitamina K, suporte hidroeletrolítico, jejum e sonda nasogástrica são as condutas básicas. O quadro geralmente tem sua resolução em até três semanas. Não ocorrendo em até dois meses, o diagnóstico deveria ser repensado pelo radiologista. Este caso ilustra o valor da tomografia computadorizada e da abordagem conservadora nos pacientes em terapia anticoagulante que se apresentam com obstrução aguda do intestino delgado.

Recebido para publicação em 22/10/2003. Aceito, após revisão, em 5/1/2004

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Trabalho realizado no Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital Márcio Cunha, Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  31 Jan 2005
• Data do Fascículo
  Dez 2004

Histórico

• Aceito
  05 Jan 2004
• Recebido
  22 Out 2003