Tuberculose em tempos de COVID-19: não podemos perder o foco no diagnóstico

As coinfecções têm sido uma realidade nos pacientes acometidos pelo novo coronavírus (COVID-19), em especial naqueles com acometimento grave, incluindo infecções secundárias bacterianas, fúngicas e mesmo outros vírus, sendo descrita coinfecção bacteriana em até 14,3% dos pacientes criticamente acometidos(¹).

No número anterior da Radiologia Brasileira, o artigo de Mançano et al.(²) aborda a associação especial entre dois independentes, graves e prioritários problemas de saúde pública no Brasil e no mundo: um deles de evolução milenar, a tuberculose, e outro recente, pela COVID-19. Atualmente, estima- se que um quarto da população mundial (aproximadamente 2 bilhões de pessoas) encontrem-se infectados pela primeira, e até o momento computam-se cerca de 282 milhões de casos confirmados de COVID-19(³,⁴). Um rápido paralelo entre as doenças permite perceber semelhanças, como, por exemplo, a transmissão aerógena, os sintomas (tosse e febre), o potencial para sequelas estruturais pulmonares e o estigma social que determinam. Por outro lado, marcantes diferenças são evidentes, como, por exemplo, enquanto a COVID-19 usualmente apresenta curso benigno em crianças, 16% das mortes por tuberculose em indivíduos HIV negativos aconteceram neste grupo etário em 2020(³,⁵).

Sob a perspectiva da tuberculose como um grave problema de saúde pública mundial, a consequência imediata da pandemia da COVID-19 foi a redução de novos diagnósticos/notificações. O antes crescente número de notificações de tuberculose no mundo entre 2017 e 2019 foi seguido de uma redução de 18% no intervalo entre 2019 e 2020 (de 7,1 milhões para 5,8 milhões), estando o Brasil entre os países que mais contribuíram para esta redução(³). Concomitante a este panorama, houve um aumento dos óbitos por tuberculose tanto nas áreas global, regional e por países, revertendo anos de progresso na redução do número de mortes pela doença(³).

Do ponto de vista do indivíduo, o aspecto de maior relevância seria a possibilidade de maior gravidade e mortalidade em pacientes coinfectados com COVID-19 e tuberculose(¹,⁶,⁷). As metanálises e revisões sistemáticas de Sarkar et al.(¹) e Aggarwal et al.(⁷) demonstraram risco aproximadamente duas vezes maior de mortalidade em pacientes coinfectados com tuberculose e SARS-CoV-2. Este aumento seria similar ao relatado para outras comorbidades (por exemplo: diabetes, hipertensão e doenças cardiovasculares), que conhecidamente afetam negativamente o prognóstico dos pacientes com COVID-19(⁷). Contudo, na revisão de Gao et al.(⁶), os autores não encontraram significância estatística no aumento da mortalidade em pacientes coinfectados. Dentre as situações que poderiam afetar o desfecho da associação, citam-se idade avançada, sexo masculino, manifestações avançadas da tuberculose, tuberculose multirresistente, bem como uso de ventilação invasiva no curso da COVID-19(⁸,⁹).

Aspecto que aproxima o manejo das duas doenças é a relevância da avaliação por métodos de imagem. A imagem faz parte da investigação inicial na suspeita de tuberculose ativa (em especial, a radiografia do tórax), inclusive podendo dar suporte a eventual tratamento empírico nos pacientes com clínica/imagem sugestivos e sem detecção da micobactéria no escarro ou teste rápido molecular específico(¹⁰). Na pandemia por COVID-19, os métodos de imagem têm sido largamente utilizados, tanto para fins de suporte diagnóstico quanto para auxílio na estratificação de gravidade, e embora de maneira geral sejam desaconselhados como ferramenta de triagem, estão indicados em contextos clínicos específicos, por exemplo, em pacientes com quadro clínico moderado/grave ou em risco de progressão e situações como indisponibilidade do PCR, auxílio na decisão de internação em ambiente hospitalar/unidades de terapia intensiva e avaliação de diagnósticos diferenciais ou outras doenças associadas(¹¹-¹⁷). Diversos sistemas de estratificação de probabilidade COVID-19 foram publicados no curso da pandemia, tanto para estudos radiográficos quanto para tomografia do tórax, com concordância interobservador variável(¹⁸).

Embora ainda exista relevante argumentação na literatura a respeito da relação causal ou fortuita da associação entre as duas doenças, o fato é que o dueto se apresenta potencialmente deletério, tanto do ponto de vista individual quanto de saúde pública, merecendo atenção especial a situação de países em desenvolvimento, com maiores taxas de infecção por tuberculose e privação de recursos(³,¹⁹,²⁰). Nesse contexto, e considerando-se o relevante papel dos radiologistas no auxílio à condução desses dois agravos, o artigo de Mançano et al.(²) merece atenção especial.

Referências bibliográficas

• ¹ Sarkar S, Khanna P, Singh AK. Impact of COVID-19 in patients with concurrent co-infections: a systematic review and meta-analyses. J Med Virol. 2021;93:2385-95.
• ² Mançano AD, Zanetti G, Marchiori E. Associação entre COVID-19 e tuberculose pulmonar: aspectos tomográficos. Radiol Bras. 2022;55:1-5.
• ³ World Health Organization. Global tuberculosis report 2020. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2020.
• ⁴ World Health Organization. WHO coronavirus (COVID-19) dashboard. [cited 2022 Jan 2]. Available from: https://covid19.who.int
  » https://covid19.who.int
• ⁵ Wingfield T, Cuevas LE, MacPherson P, et al. Tackling two pandemics: a plea on World Tuberculosis Day. Lancet Respir Med. 2020;8:536-8.
• ⁶ Gao Y, Liu M, Chen Y, et al. Association between tuberculosis and COVID-19 severity and mortality: a rapid systematic review and meta-analysis. J Med Virol. 2021;93:194-6.
• ⁷ Aggarwal AN, Agarwal R, Dhooria S, et al. Active pulmonary tuberculosis and coronavirus disease 2019: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2021;16:e0259006.
• ⁸ Visca D, Ong CWM, Tiberi S, et al. Tuberculosis and COVID-19 interaction: a review of biological, clinical and public health effects. Pulmonology. 2021;27:151-65.
• ⁹ TB/COVID-19 Global Study Group. Tuberculosis and COVID-19 co-infection: description of the global cohort. Eur Respir J. 2021;2102538. Online ahead of print.
• ¹⁰ Silva DR, Rabahi MF, Sant’Anna CC, et al. Consenso sobre o diagnóstico da tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. J Bras Pneumol. 2021;47:e20210054.
• ¹¹ World Health Organization. Use of chest imaging in COVID-19: a rapid advice guide. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2020.
• ¹² Rubin GD, Ryerson CJ, Haramati LB, et al. The role of chest imaging in patient management during the COVID-19 pandemic: a multinational consensus statement from the Fleischner Society. Radiology. 2020;296:172-80.
• ¹³ Spiro JE, Curta A, Mansournia S, et al. Appearance of COVID-19 pneumonia on 1.5 T TrueFISP MRI. Radiol Bras. 2021;54:211-8.
• ¹⁴ Mogami R, Lopes AJ, Araújo Filho RC, et al. Chest computed tomography in COVID-19 pneumonia: a retrospective study of 155 patients at a university hospital in Rio de Janeiro, Brazil. Radiol Bras. 2021;54:1-8.
• ¹⁵ Barbosa PNVP, Bitencourt AGV, Miranda GD, et al. Chest CT accuracy in the diagnosis of SARS-CoV-2 infection: initial experience in a cancer center. Radiol Bras. 2020;53:211-5.
• ¹⁶ Müller CIS, Müller NL. Chest CT target sign in a couple with COVID-19 pneumonia. Radiol Bras. 2020;53:252-4.
• ¹⁷ Farias LPG, Strabelli DG, Fonseca EKUN, et al. Thoracic tomographic manifestations in symptomatic respiratory patients with COVID-19. Radiol Bras. 2020;53:255-61.
• ¹⁸ Kanne JP, Bai H, Bernheim A, et al. COVID-19 imaging: what we know and what remains unknown. Radiology. 2021;299:E262-E279.
• ¹⁹ Khurana AK, Aggarwal D. The (in)significance of TB and COVID-19 co-infection. Eur Respir J. 2020;56:2002105.
• ²⁰ Tadolini M, García-García JM, Blanc FX, et al. On tuberculosis and COVID-19 co-infection. Eur Respir J. 2020;56:2002328.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Mar 2022
• Data do Fascículo
  Mar-Apr 2022