Avaliação da disfunção diafragmática pela ultrassonografia

Sr. Editor,

Paciente do sexo masculino, 49 anos, queixou-se de dispneia durante prática regular de natação. Foram realizadas: radiografia do tórax, que demonstrou elevação da hemicúpula diafragmática direita; prova de função respiratória, que revelou distúrbio restritivo leve; e ultrassonografia (US) do diafragma, que mostrou redução importante da mobilidade do diafragma direito, sem configurar paralisia.

A US do diafragma tem sido utilizada, sobretudo, em pacientes em terapia intensiva para predição de sucesso no desmame ventilatório⁽¹⁾, ajustes nos parâmetros da ventilação mecânica, investigação de fraqueza/paralisia diafragmática no pós-operatório⁽²⁾ e de atrofia diafragmática após ventilação mecânica prolongada⁽³⁾. No presente relato, a espessura do diafragma foi avaliada pelo modo-B e a mobilidade pelo modo-M, por dois médicos radiologistas, consensualmente.

No modo-B, as hemicúpulas diafragmáticas foram acessadas por via intercostal, com transdutor linear multifrequencial de 7-18 MHz, posicionado no plano longitudinal na linha axilar anterior, entre o 7º-8º ou 8º-9º espaços intercostais, estando o paciente em decúbito dorsal⁽⁴⁾. O local da aferição foi a zona de aposição do diafragma com a caixa torácica⁽⁵⁾. O diafragma normal é visualizado entre duas linhas ecogênicas: a pleura parietal e a membrana peritoneal⁽¹⁾. Foram realizadas três medidas da espessura muscular, durante manobras de inspiração e expiração máximas, calculando-se a média simples para cada manobra. Durante a inspiração há contração e encurtamento das fibras do diafragma normal, com aumento do volume do ventre muscular e consequente espessura. Calculou-se a fração de espessamento diafragmático (FED) (espessura inspiração - espessura expiração / espessura expiração × 100)%, que quantifica o grau de espessamento muscular desde a capacidade residual funcional até a capacidade pulmonar total, utilizando-se a média das medidas⁽⁵⁾.

No modo-M, a hemicúpula direita foi acessada por via subcostal anterior, no plano oblíquo, entre as linhas hemiclavicular e axilar anterior, e a hemicúpula esquerda por via intercostal, na linha axilar média, ambas com transdutor convexo de 2-5 MHz, estando o paciente em decúbito dorsal⁽⁴⁾. Foram adquiridas curvas de cinética do diafragma durante três manobras respiratórias: respiração silenciosa, respiração profunda e manobra de fungada (sniff test)⁽²⁾. Para cada manobra, foram obtidas três ondas e respectivas amplitudes, calculando-se a média simples destas aferições.

As medidas de espessura na inspiração e expiração máximas foram, respectivamente, 0,29 cm e 0,22 cm para a hemicúpula direita, e 0,35 cm e 0,20 cm para a hemicúpula esquerda. A FED foi 31% à direita e 73% à esquerda. As medidas da mobilidade na hemicúpula direita foram 0,57 cm, 2,24 cm e 1,24 cm, respectivamente, nas manobras de respiração basal, inspiração profunda e sniff test, e na hemicúpula esquerda foram 4,53 cm e 3,44 cm, respectivamente, na respiração basal e no sniff test (Figura 1). Houve prejuízo na aferição da mobilidade esquerda na inspiração profunda, provavelmente pelo tamanho reduzido da janela esplênica.

Figura 1
A: US modo-M, durante manobra de respiração basal. Hemicúpula esquerda. A curva entre chaves representa um traçado normal de mobilidade do diafragma durante a manobra de respiração basal. A seta mostra a hemicúpula diafragmática esquerda acessada pelo modo-B por via subcostal anterior, no plano oblíquo, utilizando-se a janela esplênica. B: US modo-M, durante manobra de respiração basal. Hemicúpula direita. A curva entre chaves mostra uma importante redução da mobilidade da hemicúpula diafragmática deste lado. A seta mostra a hemicúpula diafragmática direita acessada pelo modo-B por via subcostal, utilizando-se a janela hepática. C: US modo-M, durante manobra de fungada com a boca fechada (sniff test). Hemicúpula esquerda. A curva entre chaves representa um traçado normal de mobilidade do diafragma durante tal manobra. A seta mostra a hemicúpula diafragmática esquerda acessada pelo modo-B por via subcostal anterior, no plano oblíquo, utilizando-se a janela esplênica. D: US modo-M, durante manobra de fungada com a boca fechada (sniff test). Hemicúpula direita. A curva entre chaves mostra importante redução da mobilidade da hemicúpula diafragmática deste lado, durante tal manobra. A seta mostra a hemicúpula diafragmática direita acessada pelo modo-B por via subcostal, utilizando-se a janela hepática.

Foi diagnosticada redução importante da mobilidade da hemicúpula diafragmática direita. Não foi observada paralisia diafragmática, cujos critérios diagnósticos são FED menor do que 20% no modo-B⁽⁵⁾ e presença de padrão de respiração paradoxal, caracterizado por curva abaixo da linha de base no modo-M⁽⁶⁾. O paciente segue em acompanhamento sob conduta conservadora, referindo melhora clínica gradativa.

REFERENCES

• ¹
  Ferrari G, De Filippi G, Elia F, et al. Diaphragm ultrasound as a new index of discontinuation from mechanical ventilation. Crit Ultrasound J. 2014;6:8.
• ²
  Matamis D, Soilemezi E, Tsagourias M, et al. Sonographic evaluation of the diaphragm in critically ill patients. Technique and clinical applications. Intensive Care Med. 2013;39:801-10.
• ³
  Francis CA, Hoffer JA, Reynolds S. Ultrasonographic evaluation of diaphragm thickness during mechanical ventilation in intensive care patient. Am J Crit Care. 2016;25:e1-8.
• ⁴
  Sarwal A, Walker FO, Cartwright MS. Neuromuscular ultrasound for evaluation of the diaphragm. Muscle Nerve. 2013;47:319-29.
• ⁵
  Summerhill EM, El-Sameed YA, Glidden TJ, et al. Monitoring recovery from diaphragm paralysis with ultrasound. Chest. 2008;133:737-43.
• ⁶
  Lloyd T, Tang YM, Benson MD, et al. Diaphragmatic paralysis: the use of M mode ultrasound for diagnosis in adults. Spinal Cord. 2006;44:505-8.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2017