Aspectos radiológicos relevantes no diagnóstico da enterocolite necrosante e suas complicações

Resumos

Necrotizing enterocolitis is one of the most frequent and severe gastrointestinal emergencies occurring in the neonatal period. Once necrotizing enterocolitis is suspected a simple abdominal x-ray is a routine examination and this film will play an essential role in the diagnosis of the disease and the follow-up care of the patient, as well as in the detection of complications. In the present study we reviewed the pertinent literature and described the radiological findings, illustrated with cases from our institution. We concluded that the radiological diagnosis of necrotizing enterocolitis done at all stages contributes for an immediate therapeutic management, reducing the complications and improving the patient's survival.

Necrotizing enterocolitis; Newborn; Radiological diagnosis

ARTIGO DE REVISÃO

Aspectos radiológicos relevantes no diagnóstico da enterocolite necrosante e suas complicações^*

Beatriz Regina Alvares^I; Daniel Lahan Martins^II; Renato Lopes Roma^III; Inês Minniti Rodrigues Pereira^I

^IProfessoras Doutoras do Departamento de Radiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil

^IIMédico Residente do Departamento de Radiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil

^IIIMédico Assistente do Departamento de Radiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A enterocolite necrosante representa uma das emergências gastrintestinais mais freqüentes e graves no período neonatal. Na suspeita clínica dessa doença, o exame radiológico simples de abdome é um procedimento de rotina, desempenhando um papel fundamental no diagnóstico, acompanhamento e detecção de complicações. No presente trabalho, realizamos uma revisão da literatura pertinente e descrevemos os achados radiológicos da enterocolite necrosante, ilustrados com casos do nosso serviço. Concluímos que o diagnóstico radiológico da enterocolite necrosante realizado em todas as suas etapas, contribui para uma conduta terapêutica imediata, reduzindo as complicações e aumentando a sobrevida dos pacientes.

Unitermos: Enterocolite necrosante; Recém-nascido; Diagnóstico radiológico.

INTRODUÇÃO

A enterocolite necrosante (ECN) representa uma doença de etiologia não-esclarecida que afeta principalmente recém-nascidos (RN) prematuros com peso inferior a 1.500 gramas, sendo uma das emergências gastrintestinais mais freqüentes e graves no período neonatal^(1–3).

Os fatores etiológicos mais freqüentemente aceitos para explicar esta doença são isquemia, levando a alterações da mucosa intestinal, crescimento bacteriano excessivo, com formação de gás na parede intestinal e irritação persistente do intestino pela alimentação oral. Os achados clínicos mais sugestivos desta afecção são distensão abdominal, vômitos alimentares e/ou biliosos e presença de sangue nas fezes^(2,3).

O exame radiológico simples de abdome é um procedimento de rotina nos RN com ECN, pois desempenha um papel fundamental no diagnóstico, acompanhamento e detecção de complicações que sejam indicativas de intervenção cirúrgica. Visando realizar o diagnóstico precoce das complicações, na vigência do tratamento, os RN devem realizar radiografias simples de abdome em cada seis a oito horas^(4,5).

ALTERAÇÕES RADIOLÓGICAS

1 – Distensão intestinal generalizada

A alteração radiológica mais precoce da ECN é a distensão aérea intestinal generalizada e persistente⁽⁵⁾. Radiologicamente, pode-se considerar distendida uma alça intestinal cuja medida ultrapasse a largura do primeiro corpo vertebral lombar^(6,7). Esta alteração pode representar um achado radiológico inespecífico, visível em radiografias de RN com outras anormalidades, principalmente naqueles que se encontram em ventilação contínua com pressão positiva⁽⁸⁾. Apesar disso, a possibilidade de ECN deve sempre ser considerada nos exames radiológicos de RN com distensão intestinal generalizada e persistente e com quadro clínico característico^(2,6) (Figura 1).

2 – Distensão localizada de alça intestinal

A distensão localizada de alça intestinal apresentando uma configuração tubular e paredes espessadas, foi inicialmente descrita como um sinal radiológico iminente de perfuração. Atualmente, este sinal radiológico não é mais valorizado como risco iminente de perfuração, porém é útil para levantar a suspeita de ECN na fase precoce, tendo em vista que pode representar sofrimento de alça^(9,10) (Figura 2).

3 – Pneumatose intestinal

Pneumatose significa presença de ar na parede intestinal, representando uma complicação da enterocolite necrosante. Embora também haja destruição da mucosa, a presença de ar intramural é considerada uma conseqüência do crescimento bacteriano excessivo, penetrando na parede da alça através da luz intestinal. O gás pode localizar-se na parede do estômago e intestino delgado, mas predomina na parede do intestino grosso⁽¹¹⁾.

A pneumatose intestinal representa o achado radiológico mais patognomônico da ECN, aparecendo como imagens radiolucentes curvilíneas, lineares ou bolhosas na parede da alça intestinal. Em alguns casos, o aspecto radiológico lembra o conteúdo fecal, sendo o diagnóstico realizado por meio de radiografias seqüenciais, que demonstram a permanência do gás intramural, ao contrário das fezes, que apresentam mobilidade^(2,11–13) (Figura 3A–E).

4 – Ar no sistema porta

A pneumatose intestinal pode se difundir para o sistema venoso porta, sendo visível em radiografias simples de abdome como imagens lineares radiolucentes em projeção hepática e estendendo-se até a sua periferia^(6,11,14,15) (Figuras 4A e 4B). Este tipo de distribuição possibilita o diagnóstico diferencial com ar nas vias biliares, que apresenta aspecto radiológico semelhante ao de ar no sistema porta, porém com localização hepática mais central⁽⁶⁾.

5 – Pneumoperitônio

Pneumoperitônio representa ar livre na cavidade peritoneal, devido à perfuração de víscera oca, sendo uma complicação da enterocolite necrosante^(1,2,6,11). Os sinais radiológicos podem ser constatados em radiografias simples de abdome efetuadas em decúbito dorsal, com raios verticais e horizontais, posição ortostática e decúbito lateral esquerdo com raios horizontais^(11,16).

Na radiografia realizada em decúbito dorsal com raios verticais observam-se enegrecimento da cavidade abdominal e visualização da parede intestinal devido à presença de ar dentro e fora da alça (Figura 5). Nesta incidência também pode ser visualizado o ligamento falciforme, e a associação destas imagens é descrita como the football sign, por lembrar a configuração de uma bola de futebol americano⁽¹¹⁾. Nas radiografias em posição ortostática (Figura 6), decúbito dorsal (Figuras 7A e 7B) e decúbito lateral esquerdo com raios horizontais (Figuras 8A e 8B) observa-se o deslocamento do ar na cavidade abdominal, situando-se abaixo das cúpulas diafragmáticas, anteriormente, ou entre o fígado e a parede abdominal direita.

6 – Complicações tardias

Áreas de estenose no intestino grosso representam uma complicação tardia da enterocolite necrosante, manifestando-se clinicamente através de quadro obstrutivo. O exame radiológico simples de abdome evidencia significativa distensão intestinal com ausência de ar no reto^(17,18). O diagnóstico é confirmado através do enema opaco, que demonstra as áreas de estenose no intestino grosso. Este exame deve ser realizado com contraste iodado diluído em soro fisiológico, quando houver risco de ruptura intestinal^(18,19) (Figuras 9, 10A e 10B).

CONCLUSÃO

O diagnóstico radiológico da ECN realizado em todas as suas etapas contribui para uma conduta terapêutica imediata, reduzindo as complicações e aumentando a sobrevida dos pacientes.

Recebido para publicação em 29/3/2005.

Aceito, após revisão, em 5/7/2005.

• 1. Kosloske AM, Musemeche A. Necrotizing enterocolitis of the neonate. Clin Perinatol 1989;16:97111.
• 2. Buonomo C. The radiology of necrotizing enterocolitis. Radiol Clin North Am 1999;37:11871198.
• 3. Ostlie DJ, Spilde TL, St Peter SD, et al. Necrotizing enterocolitis in full-term infants. J Pediatr Surg 2003;38:10391042.
• 4. Kanto Jr WP , Hunter JE, Stoll BJ. Recognition and medical management of necrotizing enterocolitis. Clin Perinatol 1994;21:335346.
• 5. Daneman A, Woodward S, da Silva M. The radiology of neonatal necrotizing enterocolitis (NEC). A review of 47 cases and the literature. Pediatr Radiol 1978;7:7077.
• 6. Morrison SC, Jacobson JM. The radiology of necrotizing enterocolitis. Clin Perinatol 1994;21: 347363.
• 7. Edwards DK. Size of gas-filled bowel loops in infants. AJR Am J Roentgenol 1980;135:331334.
• 8. Jaile JC, Levin T, Wung JT, Abramson SJ, Ruzal-Shapiro C, Berdon WE. Benign gaseous distention of the bowel in premature infants treated with nasal continuous airway pressure: a study of contributing factors. AJR Am J Roentgenol 1992; 158:125127.
• 9. Wexler H. The persistent loop sign in neonatal necrotizing enterocolitis: a new indication for surgical intervention? Pediatr Radiol 1978;126:201204.
• 10. Leonard Jr T , Johnson JF, Pettett PG. Critical evaluation of the persistent loop sign in necrotizing enterocolitis. Radiology 1982;142:385386.
• 11. Swischuk LE. Alimentary tract. In: Swischuk LE, editor. Imaging of the newborn, infant, and young child. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004;341589.
• 12. Heng Y, Schuffler MD, Haggitt RC, Rohrmann CA. Pneumatosis intestinalis: a review. Am J Gastroenterol 1995;90:17471758.
• 13. Pear BL. Pneumatosis intestinalis: a review. Radiology 1998;207:1319.
• 14. Molik KA, West KW, Rescorla FJ, Scherer LR, Engum SA, Grosfeld JL. Portal venous air: the poor prognosis persists. J Pediatr Surg 2001;36: 11431145.
• 15. Briski LE, Von Berg V, Humes JJ. Necrotizing enterocolitis of the newborn. Ann Clin Lab Sci 1982;12:186193.
• 16. Gyll C. The abdomen. In: Meerstadt PWD, Gyll C, editors. Manual of neonatal emergency x-ray interpretation. London: Saunders, 1994;152237.
• 17. Virgee JP, Gill JG, Desa D, Somers S, Stevenson GW. Stricures and other late complications of neonatal necrotizing enterocolitis. Clin Radiol 1979;30:2531.
• 18. Kao SCS, Smith WL, Franken Jr EA, Sato Y, Sullivan JH, McGee JA. Contrast enema diagnosis of necrotizing enterocolitis. Pediatr Radiol 1992;22:115117.

*

Trabalho realizado no Departamento de Radiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Maio 2007
• Data do Fascículo
  Abr 2007

Histórico

• Recebido
  29 Mar 2005
• Aceito
  05 Jul 2005