Tratamento intervencionista de hemangiomas hepáticos gigantes sintomáticos: resultados iniciais de uma técnica combinada

INTRODUÇÃO

O tratamento adequado dos hemangiomas hepáticos tem sido controverso na literatura. Embora a ressecção cirúrgica tenha sido recomendada para hemangiomas hepáticos gigantes sintomáticos (HHGSs) e seja considerada o padrão ouro na maioria dos centros⁽¹⁾, técnicas minimamente invasivas, incluindo embolização transarterial, mostraram eficácia aceitável com taxas mais baixas de morbidade e mortalidade pós-procedimento^(2-5).

Szejnfeld et al.⁽⁵⁾, em um estudo nacional, demonstraram que a embolização transarterial utilizando o etanol associado ao lipiodol apresentou eficácia e segurança para HHGSs em uma pequena série de pacientes. Torkian et al.⁽⁶⁾ publicaram, recentemente, uma metanálise avaliando a efetividade da embolização transarterial no tratamento de HHGSs e concluíram que a embolização transarterial com bleomicina, pingiangmicina ou etanol em combinação com lipiodol é um procedimento seguro e está associado a redução significativa no tamanho dos hemangiomas, resultando no alívio dos sintomas.

Até o momento, não há na literatura associação da técnica transarterial e percutânea (alcoolização) no tratamento de hemangiomas hepáticos gigantes. O objetivo desta série de casos foi apresentar os resultados de uma técnica inédita e segura no tratamento de HHGSs.

PROCEDIMENTO

Quatro casos de pacientes mulheres portadoras de HHGSs tratados utilizando a técnica combinada (transarterial e percutânea), entre 2017 e 2021, foram retrospectivamente revisados. Todas as pacientes apresentavam-se sintomáticas e sem história cirúrgica abdominal prévia. Todas as massas hepáticas mostraram-se com padrão típico de hemangioma na tomografia computadorizada com contraste e/ou ressonância magnética. Nenhuma biópsia foi realizada.

Os procedimentos de embolização foram realizados sob sedação consciente. Angiografia diagnóstica inicial foi realizada utilizando cateter 5F para examinar seletivamente a artéria mesentérica superior, o tronco celíaco e a artéria hepática, também com fase tardia. Uma técnica superseletiva usando microcateter Progreat 2.8F (Terumo Corporation, Tóquio, Japão) e micropartículas de 300-500 µm (Embospheres; BiosSphere Medical Inc., Rockland, MA, EUA) foi empregada para embolização dos ramos nutridores do tumor hepático. Foi realizada a embolização o mais superseletiva possível, com injeção bem lenta do agente embolizante, de modo que o “end point vascular” é quando os sinusoides vasculares dos hemangiomas ficam completamente preenchidos por material embolizante e contraste iodado (Figura 1).

Após o término do procedimento de embolização arterial, realizou-se alcoolização percutânea com punção do centro da lesão utilizando agulha de chiba 22G e guiada por ultrassom em tempo real. Foram injetados 30 mL de álcool estéril absoluto 100% em cada procedimento. Todas as pacientes receberam fentanil (2 mL), ondansetron (8 mL) e uma única dose de cefazolina (1 g).

Todas as pacientes apresentaram sucesso técnico, com alta hospitalar 24 horas após o procedimento, sem nenhum sinal de complicação, apenas dores leves. Todas as pacientes apresentaram melhora significativa dos sintomas após seguimento de três meses. Os resultados da série de casos encontram-se resumidos na Tabela 1.

DISCUSSÃO

Esta série de casos demonstra uma técnica combinada e inédita na literatura. Na metanálise realizada por Torkian et al.⁽⁶⁾, os diâmetros médios pré-procedimento e pós-procedimento de controle de seis meses dos HHGSs foram, respectivamente, de 9,8 ± 2,6 e 6,0 ± 1,4 cm, e na nossa amostra esses diâmetros foram de 12,5 cm e 8,7 cm, respectivamente, porém, em controle após três meses. Na nossa amostra as pacientes obtiveram melhora clínica em 100% dos casos, enquanto na metanálise de Torkian et al.⁽⁶⁾ a melhora clínica variou de 63% a 100% dos pacientes.

CONCLUSÃO

A combinação de técnicas (transarterial e percutânea) é segura, reprodutível e de fácil execução. Acreditamos que esta combinação de técnicas resulta em uma redução significativa e melhora dos sintomas em pacientes portadores de HHGSs e irressecáveis.

Tabela 1
Descrições de quatro casos de HHGS tratados com a combinação de embolização transarterial e injeção percutânea de etanol.

Paciente	Idade (anos)	Sexo	Localização do HHGS	Dimensões do HHGS				Redução do volume do HHGS	Seguimento (meses)
				Pré-tratamento		Pós-tratamento (três meses)
				Diâmetro máximo (cm)	Volume (cm3)	Diâmetro máximo (cm)	Volume (cm3)
1	65	Feminino	Lobo direito	11	407	8	201	50,6%	10
2	42	Feminino	Lobo direito	13,5	602	9,5	290	51,8%	15
3	35	Feminino	Lobo esquerdo	12,3	550	8,5	245	55,4%	19
4	40	Feminino	Lobo direito	13,5	480	9,1	264	45,0%	25

Figura 1
Tomografia de abdome com contraste intravenoso, reconstrução sagital, demonstrando hemangioma gigante. A: Volume estimado em 407 mL e apresentando sinais de distensão da cápsula hepática na superfície diafragmática e compressão do polo superior do rim direito. B: Exame de controle 30 dias pós-procedimento demonstrando discreta redução nas dimensões e conteúdo gasoso no interior secundário à esclerose percutânea. C: Controle três meses pós-procedimento demonstrando redução de aproximadamente 50% nas dimensões da massa hepática.

REFERENCES

• ¹
  Lerner SM, Hiatt JR, Salamandra J, et al. Giant cavernous liver hemangiomas: effect of operative approach on outcome. Arch Surg. 2004;139:818-23.
• ²
  Srivastava DN, Gandhi D, Seith A, et al. Transcatheter arterial embolization in the treatment of symptomatic cavernous hemangiomas of the liver: a prospective study. Abdom Imaging. 2001;26:510-4.
• ³
  Zeng Q, Li Y, Chen Y, et al. Gigantic cavernous hemangioma of the liver treated by intra-arterial embolization with pingyangmycin-lipiodol emulsion: a multicenter study. Cardiovasc Intervent Radiol. 2004;27:481-5.
• ⁴
  Zhang X, Yan L, Li B, et al. Comparison of laparoscopic radiofrequency ablation versus open resection in the treatment of symptomatic-enlarging hepatic hemangiomas: a prospective study. Surg Endosc. 2016;30:756-63.
• ⁵
  Szejnfeld D, Nunes TF, Fornazari VAV, et al. Transcatheter arterial embolization for unresectable symptomatic giant hepatic hemangiomas: single-center experience using a lipiodol-ethanol mixture. Radiol Bras. 2015;48:154-7.
• ⁶
  Torkian P, Li J, Kaufman JA, et al. Effectiveness of transarterial embolization in treatment of symptomatic hepatic hemangiomas: systematic review and meta-analysis. Cardiovasc Intervent Radiol. 2021;44:80-91.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Nov 2021
• Data do Fascículo
  Nov-Dec 2021

Histórico

• Recebido
  04 Mar 2021
• Aceito
  23 Mar 2021