Hemangiomas hepáticos: aspectos ultra-sonográficos e clínicos

Resumos

Hemangiomas are the most common benign tumors of the liver, occurring in all age groups, and more frequently in adults. The vast majority of hemangiomas are small, asymptomatic, and are incidentally discovered. Larger lesions may eventually produce symptoms. The sonographic aspect of these tumors varies, the lesions being typically small, well defined and hyperechoic. In this study the authors review clinical and sonographic features of hemangiomas, highlighting the clinical significance of such features to be taken into consideration in the treatment of affected patients.

Hemangioma; Liver; Ultrasound

ARTIGO DE REVISÃO

Hemangiomas hepáticos: aspectos ultra-sonográficos e clínicos^*

Márcio Martins Machado^I; Ana Cláudia Ferreira Rosa^II; Marcella Stival Lemes^III; Orlando Milhomem da Mota^IV; Osterno Queiroz da Silva^V; Paulo Moacir de Oliveira Campoli^V; Jales Benevides Santana Filho^V; Paulo Adriano Barreto^V; Rodrigo Alvarenga Nunes^VI; Mariana Caetano Barreto^III; Patrícia Medeiros Milhomem^VII; Leonardo Medeiros Milhomem^VII; Gustavo Barboza de Oliveira^III; Fernanda Barboza de Oliveira^III; Félix Cristiano Ferreira de Castro^VIII; Alexandre Menezes de Brito^VIII; Nestor de Barros^IX; Giovanni Guido Cerri^X

^IProfessor Convidado do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás

^IIMédica Radiologista do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás

^IIIAcadêmicos de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás

^IVChefe do Departamento de Doenças do Aparelho Digestivo do Hospital Araújo Jorge da Associação de Combate ao Câncer em Goiás

^VCirurgiões do Departamento de Doenças do Aparelho Digestivo do Hospital Araújo Jorge da Associação de Combate ao Câncer em Goiás

^VIAcadêmico de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Vale do Sapucaí

^VIIAcadêmicos de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade de Ribeirão Preto

^VIIIResidentes de Cirurgia Oncológica do Hospital Araújo Jorge da Associação de Combate ao Câncer em Goiás

^IXProfessor Doutor do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

^XProfessor Titular do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Os hemangiomas são os tumores hepáticos benignos mais comuns, ocorrem em todos os grupos etários, sendo mais comuns nos adultos. Na grande maioria dos casos os hemangiomas são pequenos, assintomáticos e descobertos incidentalmente. Lesões maiores eventualmente podem produzir sintomas. O aspecto ultra-sonográfico desses tumores varia, sendo que o aspecto usual é o de lesão pequena hiperecogênica bem definida. Neste artigo, os autores fazem uma revisão sobre aspectos clínicos e ultra-sonográficos dos hemangiomas, ressaltando a importância desses aspectos na condução clínica dos pacientes acometidos.

Unitermos: Hemangioma; Fígado; Ultra-sonografia.

INTRODUÇÃO

Os hemangiomas consistem nos mais comuns tumores hepáticos benignos, sendo encontrados em cerca de 7% dos casos em estudos de necrópsia⁽¹⁾. Um estudo na literatura refere ocorrência bem superior a essa, tendo sido encontrados em 25% dos casos analisados⁽²⁾.

Neste artigo os autores avaliam aspectos clínicos e de ultra-sonografia destes tumores, ressaltando a importância da associação desses fatores para o correto diagnóstico e condução dos pacientes.

DISCUSSÃO

Normalmente os hemangiomas são únicos, menores que 5 cm (Figura 1), mas duas ou mais lesões (Figura 2) podem ocorrer em 10% a 30% dos pacientes^(1,3). Incidem em todas as faixas etárias, sendo mais comuns nos adultos na terceira, quarta e quinta décadas de vida⁽⁴⁾. As mulheres seriam afetadas mais comumente que os homens, sendo que na série da Mayo Clinic, 66% dos casos eram mulheres⁽⁴⁾. Devem ser adequadamente estudados, pois usualmente, não necessitam de tratamento específico. Embora alguns autores refiram que eles estejam distribuídos igualmente por ambos os lobos hepáticos⁽⁵⁾, outros consideram que eles tenderiam a ter localização mais superficial e nos segmentos posteriores do lobo hepático direito⁽⁶⁾.

Essas lesões podem ainda ser denominadas de gigantes (Figura 3), embora não exista unanimidade com relação a partir de qual diâmetro receberiam essa denominação (Figura 4). Vários autores referem que poderiam ser as lesões com mais de 4 cm, 6 cm e 8 cm⁽⁷⁾, e outros referem, ainda, que seriam aquelas maiores que 10 cm⁽³⁾.

Em alguns casos os hemangiomas apresentam características peculiares. Algumas lesões podem apresentar degeneração cística (Figura 5), muitas vezes central, com extensão variada, sendo que em algumas situações apresentam-se como lesão com importante componente cístico (hemangioma cístico)⁽⁸⁾. Áreas de necrose também podem ser observadas, assim como áreas centrais fibróticas. Esses aspectos — alterações císticas, necrose e alterações fibróticas — são mais comuns em lesões maiores (usualmente nas maiores que 4 cm)⁽⁹⁾. Outra ocorrência pouco freqüente é o crescimento rápido dessas lesões, o que usualmente não sugere transformação neoplásica, mas sim, ectasia dos vasos preexistentes⁽¹⁰⁾, associada a fenômenos necróticos e hemorrágicos. Tem sido referida, ainda, a possibilidade rara de ocorrência de infecção nos hemangiomas⁽¹¹⁾. Algumas lesões podem apresentar-se pediculadas⁽⁶⁾.

Usualmente os hemangiomas são assintomáticos, sendo que menos da metade dos pacientes apresenta manifestação clínica⁽¹²⁾, usualmente associada a sintomas abdominais inespecíficos, como dores epigástricas e em hipocôndrio direito, além de sensação de peso no abdome superior. Do ponto de vista didático, podemos dizer que os hemangiomas menores que 4 cm quase nunca apresentam sintomas. No caso de lesões maiores é que podemos observar manifestações clínicas ou ao exame físico. Nas lesões maiores podemos encontrar hepatomegalia em graus variados. Quando apresentam sintomas específicos, usualmente observamos dor abdominal, que pode ser crônica ou aguda. Postula-se que a dor seria devida ao aumento da lesão, acarretando distensão da cápsula de Glisson, embora a origem da dor não esteja completamente esclarecida. Essas lesões podem associar-se, mais raramente, com icterícia obstrutiva e alteração das enzimas hepáticas⁽¹³⁾, além de obstrução gástrica, torsão (no caso de lesões pediculadas) e ruptura espontânea⁽¹⁴⁾.

Alguns autores referem que os hemangiomas seriam mais comuns em multíparas⁽¹⁵⁾ e que poderiam aumentar de tamanho durante a gravidez^(15,16). Relatos esporádicos referem a possibilidade de crescimento dessas lesões em mulheres recebendo estrógenos exógenos⁽¹⁷⁾. Essas relações devem ser entendidas como de ocorrência ocasional, entretanto, abrem espaço para a discussão da possível relação dos hormônios femininos com esses tumores⁽⁷⁾.

Outra manifestação referida na literatura consiste na associação entre os hemangiomas cavernosos com trombocitopenia e hipofibrinogenemia, por provável consumo dos fatores de coagulação e de plaquetas, sendo chamada de síndrome de Kasabach-Merrit. Esta síndrome foi originalmente descrita como sendo a associação entre trombocitopenia e afibrinogenemia (hipofibrinogenemia), com hemangiomas da pele e do baço, em crianças. Entretanto, o termo vem sendo utilizado, atualmente, para designar esses quadros de consumo de fatores da coagulação e plaquetas, associados com hemangiomas hepáticos. Esta síndrome habitualmente é encontrada em crianças, sendo rara em adultos⁽¹⁾. Nas crianças também podem ocorrer quadros de insuficiência cardíaca congestiva decorrentes de fístulas arteriovenosas no hemangioma, especialmente nos de grandes dimensões⁽¹⁸⁾.

Sobre a evolução dos hemangiomas hepáticos, Trastek et al.⁽¹⁹⁾ analisaram 36 pacientes com hemangiomas hepáticos por um período de até 15 anos (média de cinco anos e meio). Esses autores observaram que em nenhum caso houve sangramento, aumento do desconforto clínico ou morte de pacientes. Em quatro pacientes houve aumento e em três, diminuição das dimensões das lesões. No restante não houve alteração do tamanho das lesões.

Os hemangiomas podem, ocasionalmente, mudar de ecogenicidade com a mudança de decúbito (Figura 6) ou com a manobra de Valsalva. Outro aspecto importante é que eles podem apresentar alterações inflamatórias, fibrose e tromboses, contribuindo para a maior rigidez de algumas lesões. Casos com tromboses de longa data podem sofrer calcificação⁽⁵⁾.

Os hemangiomas também podem aparecer associados com outras lesões hepáticas, como cistos, adenomas hepatocelulares (Figura 7) e hiperplasia nodular focal, assim como com a doença de Rendu-Osler-Weber⁽⁶⁾. Em alguns trabalhos os hemangiomas foram encontrados em até 25% dos casos de hiperplasia nodular focal^(20,21). Outra associação referida, embora rara, é aquela entre os hemangiomas e os hemangiossarcomas hepáticos^(10,22).

Do ponto de vista ultra-sonográfico, comumente essas lesões se apresentam como imagens hiperecogênicas (Figura 8) e homogêneas, bem delimitadas, especialmente aquelas menores que 3–4 cm (Figura 9)^(23–25). A presença de pequena área central hipoecogênica também pode ser observada. A hiperecogenicidade decorre, provavelmente, das múltiplas interfaces entre os espaços vasculares. Também pode ser evidenciado reforço acústico posterior em algumas lesões⁽²⁶⁾. Deve ser notado que em fígados com esteatose os hemangiomas podem se apresentar muitas vezes hipoecogênicos (Figura 10).

Aspectos mais heterogêneos podem ser identificados, especialmente em lesões maiores. Observam-se, às vezes, áreas ora mais, ora menos ecogênicas, representando áreas de fibrose ou espaços vasculares ectasiados. Alguns autores observaram esses aspectos mais heterogêneos especialmente em lesões maiores que 8 cm⁽⁷⁾.

Outros aspectos são referidos, como a presença de áreas centrais hipoecogênicas dominando o aspecto das lesões em extensão variável (Figura 11); outros apresentam-se predominantemente hipoecogênicos, podendo ser encontrada periferia hiperecogênica (Figura 12). O encontro dessa margem periférica hiperecogênica, observada nesses hemangiomas, é um sinal bastante útil na diferenciação dessas lesões de outras massas hepáticas hipoecogênicas⁽²⁴⁾. Quando os hemangiomas assumem esses aspectos mais heterogêneos, a diferenciação com outras lesões focais hepáticas fica dificultada.

As lesões podem apresentar margens lobuladas⁽¹⁸⁾. De acordo com algumas publicações, as calcificações seriam pouco usuais⁽²⁷⁾, enquanto outros referem sua presença em até 20% dos casos^(28,29). Deve ser enfatizado que os hemangiomas usualmente não apresentam halo hipoecogênico na periferia da lesão⁽³⁰⁾, o que também auxilia na sua diferenciação de outras lesões focais hepáticas.

O uso de contraste ultra-sonográfico endovenoso (microbolhas) pode evidenciar também o comportamento vascular dessas lesões. Tem sido referida retenção do meio de contraste (microbolhas) por tempo prolongado ou moderado no interior dos hemangiomas⁽³¹⁾.

A ultra-sonografia com Doppler apresenta resultados variáveis nos hemangiomas. Em muitos casos, nenhum sinal intralesional é detectado (Figura 13), devido à baixa velocidade do fluxo sanguíneo nessas lesões. Em outros casos, detectam-se sinais venosos esparsos no interior dos hemangiomas (Figura 14), com padrão espectral contínuo e de baixa intensidade (Figura 15)⁽³²⁾.

Como referido anteriormente, a grande maioria dessas lesões não apresenta necessidade de tratamento específico, com a possível exceção daqueles pacientes com lesões volumosas e sintomas crônicos e debilitantes. Casos de hemorragia resultante da ruptura desses tumores são referidos na literatura, principalmente em neonatos. Entretanto, esses casos são extremamente raros, especialmente em adultos⁽⁵⁾.

Os hemangiomas comumente não determinam compressão dos vasos adjacentes (ramos venosos portais e hepáticos, e ramos arteriais hepáticos), amoldando-se a essas estruturas, sem determinar compressões significativas. Entretanto, deve ser notado que lesões maiores e aquelas com alterações fibro-hemorrágicas, às vezes, ocasionam distorções compressivas nos vasos circunjacentes.

Com relação aos tumores vasculares na criança, ainda devemos descrever o hemangioendotelioma infantil e os hemangiomas do grupo pediátrico, pois representam os tumores vasculares benignos mais comuns dessa faixa etária⁽³³⁾.

Alguns aspectos dos hemangiomas merecem considerações especiais. Em recém-nascidos e em crianças pequenas tem sido referida, por alguns, uma maior tendência de ruptura que nos adultos⁽³⁴⁾. Esses tumores podem produzir insuficiência cardíaca de alto débito, devido às fístulas arteriovenosas, fenômeno esse que não tem sido observado nos adultos. A anemia hemolítica microangiopática, a trombocitopenia e a hipofibrinogenemia são manifestações raras, que ocorrem mais comumente no grupo pediátrico que nos adultos⁽⁵⁾. A associação de trombocitopenia e hipofibrinogenemia é chamada de síndrome de Kasabach-Merrit. Na criança, essas lesões se associam com hemangiomas de pele em até 50% dos pacientes⁽³⁵⁾. Muitas morrem devido ao quadro de insuficiência cardíaca associada. Esses hemangiomas observados em lactentes e neonatos são distintos daqueles hemangiomas vistos nos adultos e que raramente são identificados nas crianças⁽³³⁾. Os hemangiomas nos neonatos e lactentes são massas mesenquimais vasculares, apresentando crescimento endotelial ativo, sendo que alguns denominam essas lesões de hemangioendoteliomas⁽³³⁾. Esses tumores podem assumir grandes dimensões⁽³⁶⁾.

Habitualmente, as crianças afetadas pelos hemangiomas ou pelos hemangioendoteliomas infantis têm menos de seis anos de idade, sendo que a maioria é diagnosticada antes de seis meses de idade⁽³⁷⁾.

Clinicamente, os hemangiomas e hemangioendoteliomas infantis freqüentemente se apresentam pela tríade de hepatomegalia, insuficiência cardíaca congestiva e hemangiomas cutâneos⁽³⁷⁾. A síndrome de Kasabach-Merrit pode ocorrer tanto nos hemangioendoteliomas infantis quanto nos hemangiomas que acometem crianças pequenas. Eles podem ser únicos ou múltiplos, e apresentam dimensões variadas⁽³⁷⁾. Ao exame físico, observa-se freqüentemente massa abdominal. A insuficiência cardíaca de alto débito, que é atribuída a "shunts" (comunicações) arteriovenosos no fígado⁽⁵⁾, é causa usual de óbito⁽⁵⁾. Existem estudos demonstrando que a história natural desses tumores pode ser para a regressão espontânea⁽⁵⁾. Como referido anteriormente, existem relatos de que essas lesões podem se romper e determinar a morte dos pacientes⁽³⁷⁾. Embora os hemangioendoteliomas sejam habitualmente lesões histologicamente benignas, foi descrita degeneração maligna para esses tumores⁽³⁸⁾.

O exame ultra-sonográfico demonstra a presença de lesão isolada ou múltipla, com ecogenicidade variável. Seu aspecto é sólido, entretanto podem ser observadas áreas císticas (anecóicas) de permeio^(33,36). As calcificações também podem estar presentes^(33,36). O diagnóstico desses tumores vasculares benignos do fígado nas crianças pode ser corroborado pela demonstração de alterações nas veias e artérias hepáticas, assim como no tronco celíaco. O tronco celíaco e a artéria hepática comum podem encontrar-se dilatados, enquanto o calibre da aorta encontra-se reduzido, abaixo da origem do tronco celíaco. Adicionalmente, o calibre das veias hepáticas drenando a lesão pode estar aumentado. Estas alterações no calibre dos vasos, descritas acima não são identificadas como características de tumores hepáticos pediátricos malignos, sendo aspectos bastante sugestivos dos tumores vasculares benignos (hemangioma e hemangioendotelioma infantil)⁽³⁹⁾.

CONCLUSÃO

Os autores concluem que os hemangiomas são tumores benignos relativamente freqüentes, cujo aspecto usual é aquele de lesões hiperecogênicas bem delimitadas. Entretanto, existem variações nas formas da apresentação ultra-sonográfica, devendo-se estar sempre atentos para estas possibilidades, com a finalidade de serem lembradas no diagnóstico diferencial de massas hepáticas e de orientar suas avaliações complementares, facilitando o diagnóstico definitivo.

Recebido para publicação em 28/10/2004.

Aceito, após revisão, em 12/2/2005.

• 1. Ishak KG, Rabin L. Benign tumors of the liver. Med Clin North Am 1975;59:9951013.
• 2. Karhunen PJ. Benign hepatic tumors and tumor like conditions in men. J Clin Pathol 1996;39: 183188.
• 3. Powers C, Ros P. Lesões em massas hepáticas. In: Haaga JR, Lanzieri CF, Sartoris JD, Zerhouni EA, editores. Tomografia computadorizada e ressonância magnética do corpo humano. 3Ş ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1994;803846.
• 4. Nichols FC, van Heerden JA, Wieland LH. Benign liver tumors. Surg Clin North Am 1989;69: 297314.
• 5. Foster JH. Benign liver tumors. In: Blumgart L H, editor. Surgery of the liver and biliary tract. 1st ed. New York: Churchill Livingstone, 1990;11151127.
• 6. Dähnert W. Radiology review manual. 3rd ed. Philadelphia: Williams & Wilkins, 1996;456461.
• 7. Belghiti J, Vilgrain V. Management of hemangiomas. In: Lygidakis NJ, Makuuchi M, editors. Pitfalls and complications in the diagnosis and management of hepatobiliary and pancreatic diseases. Surgical, medical and radiological aspects. 1st ed. New York: Thieme, 1993;7885.
• 8. Hihara T, Araki T, Katou K, Odashima H, Ohnishi H, Kachi K. Cystic cavernous hemangioma of the liver. Gastrointest Radiol 1990;15:112114.
• 9. Paley MR, Ros PR. Hepatic calcification. Radiol Clin North Am 1998;36:391398.
• 10. Takayasu K, Makuuchi M, Takayama T. Computed tomography of a rapidly growing hepatic hemangioma. J Comput Assist Tomogr 1990;14: 143145.
• 11. Pol B, Disdier P, Treut PL, Campan P, Hardwigsen J, Weiller PJ. Inflammatory process complicating giant hemangioma of the liver: report of three cases. Liver Transplant Surg 1998;4:204207.
• 12. Jones RS. Benign diseases of the liver. In: Moody FG, editor. Surgical treatment of digestive disease. 2nd ed. Chicago: Year Book, 1990;381399.
• 13. Pateron D, Babany G, Belghiti J, et al Giant hemangioma of the liver with pain, fever, and abnormal liver tests: report of two cases. Dig Dis Sci 1991;36:524527.
• 14. Grieko MB, Miscall BG. Giants hemangiomas of the liver. Surg Gynecol Obstet 1978;147:783787.
• 15. Issa P. Cavernous hemangiomas of the liver. The role of radiotherapy. Br J Radiol 1968;41:2632.
• 16. Sewell JH, Weiss K. Spontaneous rupture of hemangioma of the liver. Arch Surg 1961;83:105109.
• 17. Morley JE, Myers JB, Sack FS, Kalk F, Epstein EE, Lannon J. Enlargement of cavernous hemangioma associated with exogenous administration of estrogens. South Afr Med J 1974;1:695697.
• 18. Dewbury KC. Benign focal liver lesions. In: Meire H, Cosgrove D, Dewbury K, Farrant P, editors. Abdominal and general ultrasound. London: Churchill Livingstone, 2001;183207.
• 19. Trastek VF, van Heerden JA, Sheedy PF II, et al Cavernous hemangioma of the liver: resect or observe? Am J Surg 1983:145:4953.
• 20. Benz EJ, Bagenstoss AH. Focal cirrhosis of the liver: its relation to the so-called hamartoma (adenoma, benign hepatoma). Cancer 1953;6:743755.
• 21. Mathieu D, Zafrani ES, Anglade MC, Dhumeaux D. Association of focal nodular hyperplasia and hepatic hemangioma. Gastroenterology 1989;97: 154157.
• 22. Tohme C, Drouot E, Piard F, et al Hemangiome caverneux du foie associé à un angiosarcome: transformation maligne? Gastroenterol Clin Biol 1991;15:8386.
• 23. Bree RL, Schwab RE, Neiman HL. Solitary echogenic spot in the liver: is it diagnostic of a hemangioma ? AJR Am J Roentgenol 1983;140:4145.
• 24. Kurosaki Y. Clinical aplication of ultrasound. In: Lygidakis NJ, Makuuchi M, editors. Pitfalls and complications in the diagnosis and management of hepatobiliary and pancretic diseases. Surgical, medical and radiological aspects. 1st ed. New York: Thieme, 1993;1216.
• 25. Machado MM, Rosa ACF, Cerri GG. Tumores e lesões focais hepáticas. In: Cerri GG, Oliveira IRS, editores. Ultra-sonografia abdominal. São Paulo: Revinter, 2002;125200.
• 26. Taboury J, Porcel A, Tubiana JP. Cavernous hemangioma of the liver studied by ultrasound. Radiology 1983;149:781785.
• 27. Marsh JI, Gibney RG, Li DKB. Hepatic hemangioma in the presence of fatty infiltration: an atypical sonography appearance. Gastrointest Radiol 1989;14:262264.
• 28. Ros PR. Computed tomography-pathologic correlations in hepatic tumors. In: Ferrucci JT, Mathieu DG, editors. Advances in hepatobiliary radiology. St. Louis: Mosby, 1990;75108.
• 29. Ros PR, Rasmussen JF, Li KCP. Radiology of malignant and benign liver tumors. Curr Probl Diagn Radiol 1989;18:95155.
• 30. Nelson RC, Chezmar JL. Diagnostic approach to hepatic hemangiomas. Radiology 1990;176:1113.
• 31. Cosgrove DO. Ultrasound contrast agents. In: Meire H, Cosgrove D, Dewbury K, Farrant P, editors. Abdominal and general ultrasound. London: Churchill Livingstone, 2001;6979.
• 32. Tanaka S, Kitamura T, Fujita M, Nakanishi M, Okuda S. Color Doppler flow imaging of liver tumors. AJR Am J Roentgenol 1990;154:509514.
• 33. Patriquin HB. O fígado e o baço pediátricos. In: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW, editores. Tratado de ultra-sonografia diagnóstica. 2Ş ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999; 14081438.
• 34. Clatworth HW, Boles ET, Newton WA. Primary tumors of the liver in infants and children. Arch Dis Child 1960;35:2228.
• 35. Larcher VF, Howard ER, Mowat AP. Hepatic hemangiomata: diagnosis and management. Arch Dis Child 1981;56:714.
• 36. Swischuk LE. Imaging of the newborn, infant, and young child. 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997;352564.
• 37. Posner MC, Lilly RJ. Liver tumors in children. In: Blumgart LH, editor. Surgery of the liver and biliary tract. 1st ed. New York: Churchill Livingstone, 1990;11671177.
• 38. Kirchner SG, Heller RM, Kasselberg AG, et al Infantile hepatic hemangioendothelioma with subsequent malignant degeneration. Pediatr Radiol 1981;11:4245.
• 39. Meire BH, Mireaux-Dicks C. The paediatric liver and spleen. In: Meire H, Cosgrove D, Dewbury K, Farrant P, editors. Abdominal and general ultrasound. London: Churchill Livingstone, 2001; 11971208.

*

Trabalho realizado no Departamento de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP, no Centro de Diagnóstico do Hospital Sírio Libanês, São Paulo, SP, e no Departamento de Doenças do Aparelho Digestivo do Hospital Araújo Jorge da Associação de Combate ao Câncer em Goiás, Goiânia, GO.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Fev 2007
• Data do Fascículo
  Dez 2006

Histórico

• Aceito
  12 Fev 2005
• Recebido
  28 Out 2004