Bloqueio paravertebral guiado por ultrassom para piloromiotomia em 3 recém-nascidos com estenose hipertrófica de piloro congênita

Resumos

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:

A estenose hipertrófica do piloro é uma condição relativamente comum do trato gastrintestinal na infância, que causa um quadro de vômitos em jato e alterações metabólicas que envolvem um alto risco de aspiração durante a indução da anestesia. Assim, recomenda-se uma técnica sob anestesia geral e indução intravenosa de sequência rápida, pré-oxigenação e pressão cricoide. Após a correção da alcalose metabólica sistêmica e normalização do pH, o líquido cerebrospinal pode manter um estado de alcalose metabólica. Isso, juntamente com os efeitos residuais de agentes bloqueadores neuromusculares, anestésicos e opioides, pode aumentar o risco de apneia pós-operatória após anestesia geral.

CASOS CLÍNICOS:

Apresentamos o manejo bem-sucedido em três recém-nascidos que foram submetidos a piloroplastia por apresentar estenose hipertrófica do piloro congênita. O procedimento foi feito sob anestesia geral com intubação orotraqueal e indução de sequência rápida. Em seguida, fez-se um bloqueio paravertebral guiado por ultrassonografia como método analgésico sem a necessidade de administração de opioides durante o período intraoperatório e que mantém o nível analgésico adequado.

CONCLUSÕES:

A anestesia regional é comprovadamente segura e eficaz na prática pediátrica. Consideramos o bloqueio paravertebral guiado por ultrassom com dose única como uma possível opção a outras técnicas regionais descritas, evita o uso de opioides e bloqueadores neuromusculares durante a anestesia geral e reduz o risco de apneia central no pós-operatório.

Piloromiotomia; Bloqueio paravertebral; Estenose hipertrófica de piloro; Anestesia regional; Pediátrica

BACKGROUND AND OBJECTIVES:

Hypertrophic pyloric stenosis is a relatively common affection of gastrointestinal tract in childhood that results in symptoms, such as projectile vomiting and metabolic disorders that imply a high risk of aspiration during anesthetic induction. In this way, the carrying out of a technique with general anesthesia and intravenous rapid sequence induction, preoxygenation and cricoid pressure are recommended. After the correction of systemic metabolic alkalosis and pH normalization, cerebrospinal fluid can keep a state of metabolic alkalosis. This circumstance, in addition to the residual effect of neuromuscular blocking agents, inhalant anesthetics and opioids could increase the risk of postoperative apnea after a general anesthesia.

CASE REPORT:

We present the successful management in 3 neonates in those a pyloromyotomy was carried out because they had presented congenital hypertrophic pyloric stenosis. This procedure was done under general anesthesia with orotracheal intubation and rapid sequence induction. Then, ultrasound-guided paravertebral block was performed as analgesic method without the need for administrating opioids within intraoperative period and keeping an appropriate analgesic level.

CONCLUSIONS:

Local anesthesia has demonstrated to be safe and effective in pediatric practice. We consider the ultrasound-guided paravertebral block with one dose as a possible alternative for other local techniques described, avoiding the use of opioids and neuromuscular blocking agents during general anesthesia, and reducing the risk of central apnea within postoperative period.

Pyloromyotomy; Paravertebral block; Hypertrophic pyloric stenosis; Regional anesthesia; Pediatrics

JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS:

La estenosis hipertrófica de píloro es una afección relativamente común del tracto gastrointestinal en la infancia, que conlleva un cuadro de vómitos en proyectil y alteraciones metabólicas que implican un elevado riesgo de aspiración durante la inducción anestésica. Así, se recomienda la realización de una técnica con anestesia general e inducción de secuencia rápida intravenosa, preoxigenación y presión cricoidea. Tras la corrección de la alcalosis metabólica sistémica y normalización del pH, el líquido cefalorraquídeo puede mantener un estado de alcalosis metabólica. Esta circunstancia, junto con el efecto residual de los bloqueantes neuromusculares, agentes anestésicos inhalatorios y opioides podrían incrementar el riesgo de apnea postoperatoria tras una anestesia general.

CASOS CLÍNICOS:

Presentamos el manejo exitoso en 3 neonatos a los que se les realizó una piloromiotomía por presentar una estenosis hipertrófica de píloro congénita. El procedimiento se realizó bajo anestesia general con intubación orotraqueal e inducción de secuencia rápida. A continuación se llevó a cabo un bloqueo paravertebral guiado por ecografía como método analgésico sin precisar administración de opioides durante el periodo intraoperatorio y manteniendo un adecuado nivel analgésico.

CONCLUSIONES:

La anestesia regional ha demostrado ser segura y efectiva en la práctica pediátrica. Consideramos el bloqueo paravertebral guiado con ecografía con dosis única como una posible alternativa a otras técnicas regionales descritas, evitando el empleo de opioides y bloqueantes neuromusculares durante la anestesia general y reduciendo el riesgo de apnea central en el periodo postoperatorio.

Piloromiotomía; Bloqueo paravertebral; Estenosis hipertrófica de píloro; Anestesia regional; Pediátrica

Introdução

A estenose hipertrófica do piloro (EHP) é um distúrbio gastrointestinal próprio da infância, com uma incidência de 0,9-5,1/1.000 casos¹, uma idade média de apresentação de cinco semanas e um peso médio de 4 kg^-1. O quadro clínico clássico é caracterizado por vômitos em jato, desnutrição, desidratação e distúrbios eletrolíticos e metabólicos.¹ O tratamento dessa condição consiste numa piloromiotomia sob anestesia geral e intubação orotraqueal,² o que representa um desafio para os anestesiologistas dado o risco de aspiração broncopulmonar.^{3 and 4} As alterações metabólicas frequentes no contexto de uma anestesia geral por hiperventilação^{3 and 4} ou administração de opioides e bloqueadores neuromusculares podem aumentar o risco de apneia central. Uma cirurgia sob anestesia geral combinada com técnicas locorregionais poderia reduzir o risco de apneia e complicações pós-operatórias.^{3 and 5}

Casos clínicos

Apresentamos três lactentes submetidos a piloromiotomia devido a EHP com 30, 34 e 42 dias de idade e pesos de 3.500; 3.200 e 4 kg respectivamente. Na chegada à sala de cirurgia foram monitorados por pressão arterial não invasiva, eletrocardiograma e oximetria de pulso e canalizou-se uma veia periférica sob sedação com sevoflorano a 5%. Foram administrados 0,02 mg/kg^-1 de atropina intravenosa como pré-medicação e fez-se uma indução intravenosa de propofol a uma dose de 4 mg/kg^-1 até atingir as condições ideais para intubação traqueal com indução de sequência rápida e pressão cricoide. Posteriormente comprovou-se a colocação correta do tubo endotraqueal por meio de capnografia e instaurou-se ventilação mecânica a volume em modo controlado. A anestesia foi mantida com sevoflorano a 1 CAM.

A técnica paravertebral foi aplicada após a indução anestésica na posição de decúbito lateral esquerdo e manteve-se o lado direito acessível para o procedimento. O material usado consistiu em um ultrassom Toshiba Nemio XG^(r) com transdutor plano modelo PLM-1202S^(r) e uma agulha hipodérmica de 23 G de 25 mm de comprimento. O nível de T8 foi identificado por colocação da sonda em sentido transversal e lateral ao processo espinhoso nesse nível, localizou-se a sombra acústica hiperecogênica costal e, posteriormente, deslocou-se ligeiramente em direção craniana até identificar a pleura como uma linha hiperecogênica no espaço intervertebral com eco posterior em forma de cauda de cometa; acima dele, uma imagem isoecogênica correspondente ao músculo intercostal externo e medial e fora desse uma linha hiperecoica que serviu para marcar os limites do espaço paravertebral. Depois de identificar essas estruturas a agulha (fig. 1) foi introduzida em condições estéreis, lateral e medial à sonda e se localizou em todos os momentos a ponta da sonda até atingir o espaço paravertebral, que foi infiltrado-o com 0,25 mL/kg^-1 de bupivacaína a 0,25% em um único bólus e após aspiração prévia para descartar injeção intravascular (fig. 2).

Figura 1
Feitura de bloqueio paravertebral guiado por ultrassom em paciente com EHP.

Figura 2
Vista por ultrassom do espaço paravertebral em nível de T8.

A cirurgia nos três casos ocorreu sem incidentes, não foi necessária a administração adjuvante de opioides nem de relaxantes musculares, manteve-se uma estabilidade hemodinâmica adequada e nível de analgésico que possibilitou extubação precoce após a conclusão do procedimento cirúrgico.

Não houve episódios de apneia nas primeiras 24 horas de pós-operatório e nenhum dos três bebês precisou de analgesia nas primeiras 12 horas.

Discussão

Os vômitos recorrentes associados a EHP causam um estado de alcalose metabólica hipoclorêmica³ e um aumento do pH do líquido cerebrospinal. A alcalose do líquido cerebrospinal pode persistir após a correção da alcalose metabólica sistêmica.³ O pH do líquido cerebrospinal é um dos fatores determinantes do estímulo respiratório.³ As alterações metabólicas, a hiperventilação, a desidratação e o efeito residual de bloqueadores neuromusculares, agentes inalatórios e fundamentalmente opioides empregados durante o procedimento anestésico³ poderiam aumentar o risco de apneia central, aumentado em prematuros, que constituem 12% dos casos,³ o que leva a problemas respiratórios que precisam de ventilação mecânica de maneira prolongada.²

Os recém-nascidos são especialmente sensíveis aos efeitos depressores respiratórios associados a analgesia com opioides. Essa sensibilidade parece estar relacionada à imaturidade dos músculos respiratórios e dos centros de controle respiratórios.³ Embora as complicações respiratórias e a incidência de pausas de apneia sejam mais frequentes nesses últimos, apneias pós-operatórias foram descritas em recém-nascidos saudáveis nos quais se fez uma piloroplastia e foram administrados opiodes no período intraoperatório.³ Foram mantidos intubados e conectados a ventilação mecânica no período pós-operatório. Por esse motivo, alguns anestesistas recomendam limitar o uso de opioides durante piloromiotomia.³

Os pacientes com EHP são considerados de "estômago cheio",^{1 , 3 and 4} de modo que se recomenda uma técnica de anestesia geral com pré-oxigenação adequada e indução de sequência rápida com pressão cricoide e intubação orotraqueal⁴ com o objetivo de reduzir o risco de aspiração broncopulmonar. Até 5% dos anestesistas recomendam intubação em vigília para limitar o risco de aspiração e possível dessaturação. No entanto, ela está associada a outras complicações, como trauma de tecidos moles, bradicardia, laringoespasmo e hipóxia.⁴ A indução inalatória tem sido recomendada devido a sua segurança em pacientes pediátricos.^{2 , 4 and 6}

No período neonatal, a analgesia regional está indicada quando a nossa meta é uma extubação precoce. Além de proporcionar um nível adequado de analgesia intraoperatória e uma maior duração da mesma durante o período pós-operatório,⁵ fornece um grau de relaxamento muscular que facilitará a técnica cirúrgica.⁷ A necessidade de suporte ventilatório no pós-operatório é reduzida de maneira importante⁷ quando técnicas de analgesia locorregionais são aplicadas, em comparação com a administração de medicamentos opioides intraoperatórios, diminuem a duração da ventilação mecânica e minimizam as complicações respiratórias, o que reduz, assim, a morbimortalidade.⁷

Para a aplicação de uma técnica de anestesia locorregional é necessário saber a localização exata da incisão cirúrgica. A piloromiotomia requer uma incisão supraumbilical direita. O nível analgésico é necessário para essa cirurgia T4.¹

Apresentamos uma técnica anestésica inovadora nos pacientes com EHP submetidos a piloromiotomia, com base na feitura de um bloqueio torácico paravertebral (BPV) guiado por ultrassom e administração de dose única de anestésico local sob anestesia geral e intubação orotraqueal.

O espaço paravertebral torácico é uma área em forma de cunha que contém os nervos torácicos e o tronco simpático.^{8 and 9} A parede posterior é formada pelo ligamento costotransverso superior, a parede medial pelo corpo vertebral e o disco intervertebral e a parede anterolateral pela pleura parietal que continua com o espaço intercostal⁸. No BPV bloqueia-se o ramo anterior das raízes nervosas, os ramos comunicantes cinza e branco e a cadeia simpática⁹. Para minimizar o risco de punção vascular, lesão nervosa e pneumotórax, recomenda-se uma técnica guiada por ultrassom.^{8 and 9}

O BPV está associado a retenção urinária⁷menor do que com outras técnicas locorregionais, menor incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios e menos episódios de hipotensão e redução de complicações pulmonares. Além disso, a administração de anestésicos locais no espaço paravertebral produz um bloqueio somático e simpático unilateral que é vantajoso para os procedimentos cirúrgicos unilaterais de tórax e abdome.

Há vários estudos em que outras técnicas locorregionais são usadas na piloromiotomia por EHP.

Willschke et al.¹ descreveram uma técnica peridural torácica guiada por ultrassom sob sedação como uma opção possível para a anestesia geral para piloromiotomia.

Atualmente, a evidência sustenta que o BPV é tão eficaz quanto o bloqueio peridural para o manejo da dor pós-operatória e um perfil de segurança melhor do que técnicas neuroaxiais.⁵

Somri et al. ³ sugeriram que a anestesia espinhal com bupivacaína isobárica a uma concentração de 0,5% e uma dose de 0,8 mg/kg^-1constitui uma opção para anestesia geral. No entanto, o bloqueio espinhal para piloromiotomia pode causar um bloqueio alto descontrolado com consequente insuficiência respiratória ¹ e necessidade de intubação orotraqueal urgente. ³

Moyao-Garcia et al.⁴ expõem séries de casos de piloromiotomia com a feitura de um bloqueio caudal com bupivacaína a 0,25% e volume de 1,6 mL/kg^-1. Apesar do uso de altas doses de anestésico local, o nível exigido de analgésico poderia ser insuficiente e ser necessário um nível T4-T6¹. A dose de anestésicos locais administrada no bloqueio caudal para alcançar um nível metamérico de analgesia adequado ultrapassa as doses máximas recomendadas⁵ e pode condicionar complicações neurológicas e cardiovasculares⁴que neste estudo poderiam também estar mascaradas, dado o grau de profundidade de sedação empregado.

Por outro lado, o bloqueio simpático associado tanto ao bloqueio espinhal como à anestesia caudal poderia causar repercussões hemodinâmicas em pacientes hipovolêmicos e desidratados devido ao quadro clínico subjacente.

Nestes três estudos comentados, os autores usam técnicas locorregionais combinadas com sedação profunda, de modo que o paciente somente respondia ante estímulos fortes.

Em nossa opinião, a intubação endotraqueal é uma técnica mais segura no controle das vias respiratórias em pacientes submetidos a piloromiotomia, uma vez que os níveis de sedação usados para manter a imobilidade do paciente, bem como a variabilidade da resposta à sedação em recém-nascidos, tanto com o uso de midazolam como de propofol, poderiam comprometer a segurança da via respiratória e condicionar a perda de reflexos, com o risco consequente de aspiração broncopulmonar em pacientes de alto risco.

Portanto, a partir de nossa experiência, foi feita uma indução intravenosa sem administração de bloqueadores neuromusculares nem opioides, o que diminuiu a incidência de episódios de apneia no período pós-operatório por efeito farmacológico residual. Com a feitura do BPV foram obtidas condições ideais de analgesia e relaxamento muscular para facilitar o acesso cirúrgico e uma analgesia adequada nas 12 horas de pós-operatório sem a necessidade de analgésicos suplementares, período que coincide com a maior incidência de apneia nesses pacientes.

Em resumo, o BPV guiado por ultrassom com bólus único de anestésico local associado a uma técnica anestésica geral com intubação orotraqueal foi usado em três casos de recém-nascidos com piloromiotomia para EHP com êxito, sem episódios de apneia nas 24 horas de pós-operatório. Consideramos essa técnica uma opção atraente para a administração de opioides intravenosos durante a anestesia geral, que aprimora um nível adequado de analgesia e reduzi as complicações respiratórias associadas ao efeito residual dos opioides e, portanto, o risco de apneia central e possibilita também uma extubação precoce.³

Além disso, em comparação com outras técnicas locorregionais descritas, a partir de nossa experiência, o bloqueio paravertebral reduz o risco de insuficiência respiratória associada ao bloqueio peridural, é associado a menos complicações e, ao contrário do bloqueio caudal, garante um nível analgésico suficiente para a técnica cirúrgica.^{1 , 5 and 7}

References

• ¹
  Willschke H, Machata AM, Rebhandl W, et al. Management of hypertrophic pylorus stenosis with ultrasound guided single shot epidural anaesthesia -a retrospective analysis of 20 cases. Pae- diatr Anaesth. 2011;21:110-5.
• ²
  Kachko L, Simhi E, Freud E, et al. Impact of spinal anesthesia for open pyloromyotomy on operating room time. J Pediatr Surg. 2009;44:1942-6.
• ³
  Somri M, Gaitini LA, Vaida SJ, et al. The effectiveness and safety of spinal anaesthesia in the pyloromyotomy procedure. Paediatr Anaesth. 2003;13:32-7.
• ⁴
  Moyao-García D, Garza-Leyva M, Velázquez-Armenta EY, et al. Caudal block with 4 mg × kg-1 (16 ml × kg-1 ) of bupivacaine 0.25% in children undergoing surgical correction of congenital pyloric stenosis. Paediatr Anaesth. 2002;12:404-10.
• ⁵
  Jöhr M, Berger TM. Regional anaesthetic techniques for neonatal surgery: indications and selection of techniques. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2004;18:357-75.
• ⁶
  Andreu E, Schmucker E, Drudis R, et al. Algorithm for pediatric difficult airway. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:304-11.
• ⁷
  Bosenberg A. Benefits of regional anesthesia in children. Paediatr Anaesth. 2012;22:10-8.
• ⁸
  Chelly JE. Paravertebral blocks. Anesthesiol Clin. 2012;30:75-90.
• ⁹
  Renes SH, Bruhn J, Gielen MJ, et al. In-plane ultrasound-guided thoracic paravertebral block: a preliminary report of 36 cases with radiologic confirmation of catheter position. Reg Anesth Pain Med. 2010;35:212-6.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Ago 2015

Histórico

• Recebido
  09 Jan 2014
• Aceito
  13 Mar 2014