Estudo comparativo, randômico e duplo-cego de petidina e cetoprofeno como adjuvantes de lidocaína em anestesia regional intravenosa ^☆, ^☆☆

Resumos

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:

uma revisão de todos os adjuvantes para anestesia regional intravenosa concluiu que há boas evidências para recomendar os agentes anti-inflamatórios não esteroides e petidina em dose de 30 mg como adjuvantes para anestesia regional intravenosa. Porém, não há estudos que comparem petidina (30 mg) com quaisquer dos agentes anti-inflamatórios não esteroides.

MÉTODOS:

em um estudo prospectivo, randômico e duplo-cego, 45 pacientes receberam anestesia regional intravenosa com apenas lidocaína ou lidocaína com petidina (30 mg) ou lidocaína com cetoprofeno (100 mg). Fentanil foi usado como analgésico de resgate durante a cirurgia. Durante as seis primeiras horas de pós-operatório, analgesia foi fornecida via injeção de fentanil e, entre seis e 24 horas, analgesia foi fornecida via comprimidos de diclofenaco. Os escores visuais analógicos para dor e do consumo de fentanil e diclofenaco foram comparados.

RESULTADOS:

o bloqueio foi inadequado para um caso tanto do grupo lidocaína quanto do grupo petidina; portanto, anestesia geral foi administrada. O tempo para a primeira dose necessária de fentanil para analgesia pós-operatória foi significativamente maior nos grupos petidina e cetoprofeno em comparação com o grupo lidocaína (156,7 ± 148,8 e 153,0 ± 106,0 vs. 52,1 ± 52,4 minutos, respectivamente). O consumo total de fentanil nas primeiras seis horas de pós-operatório foi menor nos grupos petidina e cetoprofeno em comparação com o grupo lidocaína (37,5 ± 29,0 mcg, 38,3 ± 20,8 mcg vs. 64,2 ± 27,2 mcg, respectivamente). O consumo de comprimidos de diclofenaco foi de 2,4 ± 0,7, 2,5 ± 0,5 e 2,0 ± 0,7 no grupo controle, petidina e cetoprofeno, respectivamente, o que não foi estatisticamente significante. Os efeitos colaterais não foram significativamente diferentes entre os grupos.

CONCLUSÃO:

tanto petidina quanto cetoprofeno são igualmente eficazes para analgesia pós-operatória até seis horas, sem diferença significante nos efeitos colaterais, e nenhum dos adjuvantes proporcionou analgesia significativa após seis horas.

Anestesia regional intravenosa; Petidina; Cetoprofeno

BACKGROUND AND OBJECTIVES:

A review of all the adjuncts for intravenous regional anaesthesia concluded that there is good evidence to recommend NonSteroidal Anti-Inflammatory agents and pethidine in the dose of 30 mg dose as adjuncts to intravenous regional anaesthesia. But there are no studies to compare pethidine of 30 mg dose to any of the NonSteroidal Anti-Inflammatory agents.

METHODS:

In a prospective, randomized, double blind study, 45 patients were given intravenous regional anaesthesia with either lignocaine alone or lignocaine with pethidine 30 mg or lignocaine with ketprofen 100 mg. Fentanyl was used as rescue analgesic during surgery. For the first 6 h of postoperative period analgesia was provided by fentanyl injection and between 6 and 24 h analgesia was provided by diclofenac tablets. Visual analogue scores for pain and consumption of fentanyl and diclofenac were compared.

RESULTS:

The block was inadequate for one case each in lignocaine group and pethidine group, so general anaesthesia was provided. Time for the first dose of fentanyl required for postoperative analgesia was significantly more in pethidine and ketoprofen groups compared to lignocaine group (156.7 ± 148.8 and 153.0 ± 106.0 vs. 52.1 ± 52.4 min respectively). Total fentanyl consumption in first 6 h of postoperative period was less in pethidine and ketoprofen groups compared to lignocaine group (37.5 ± 29.0 mcg, 38.3 ± 20.8 mcg vs. 64.2 ± 27.2 mcg respectively). Consumption of diclofenac tablets was 2.4 ± 0.7, 2.5 ± 0.5 and 2.0 ± 0.7 in the control, pethidine and ketoprofen group respectively, which was statistically not significant. Side effects were not significantly different between the groups.

CONCLUSION:

Both pethidine and ketoprofen are equally effective in providing postoperative analgesia up to 6 h, without significant difference in the side effects and none of the adjuncts provide significant analgesia after 6 h.

Intravenous regional anaesthesia; Pethidine; Ketoprofen

JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS:

una revisión sobre todos los adyuvantes para la anestesia regional intravenosa concluyó que hay buenas evidencias para recomendar los agentes antiinflamatorios no esteroideos y la petidina en dosis de 30 mg como adyuvantes para la anestesia regional intravenosa. Sin embargo, no hay estudios comparando la petidina (30 mg) con cualesquiera de los agentes antiinflamatorios no-esteroideos.

MÉTODOS:

en un estudio prospectivo, aleatorizado y doble ciego, 45 pacientes recibieron anestesia regional intravenosa con solamente lidocaína o lidocaína con petidina (30 mg) o lidocaína con ketoprofeno (100 mg). El fentanilo fue usado como analgésico de rescate durante la cirugía. Durante las 6 primeras horas del postoperatorio, la analgesia fue suministrada vía inyección de fentanilo y entre 6 y 24 h, la analgesia fue suministrada vía comprimidos de diclofenaco. Se compararon las puntuaciones visuales analógicas para el dolor y el consumo de fentanilo y diclofenaco.

RESULTADOS:

el bloqueo fue inadecuado para un caso tanto del grupo lidocaína como del grupo petidina; por tanto, se administró anestesia general. El tiempo para la primera dosis necesaria de fentanilo para analgesia postoperatoria fue significativamente mayor en los grupos petidina y ketoprofeno en comparación con el grupo lidocaína (156,7 ± 148,8 y 153,0 ± 106,0 vs. 52,1 ± 52,4 min, respectivamente). El consumo total de fentanilo en las primeras 6 h del postoperatorio fue menor en los grupos petidina y ketoprofeno en comparación con el grupo lidocaína (37,5 ± 29,0 mcg; 38,3 ± 20,8 mcg vs. 64,2 ± 27,2 mcg, respectivamente). El consumo de comprimidos de diclofenaco fue de 2,4 ± 0,7; 2,5 ± 0,5; y 2 ± 0,7 en el grupo control, petidina y ketoprofeno, respectivamente, lo que no fue estadísticamente significativo. Los efectos secundarios no fueron significativamente diferentes entre los grupos.

CONCLUSIÓN:

tanto la petidina como el ketoprofeno son igualmente eficaces para la analgesia postoperatoria hasta 6 h, sin diferencia significativa en los efectos secundarios, y ninguno de los adyuvantes proporcionó analgesia significativa después de 6 h.

Anestesia regional intravenosa; Petidina; Ketoprofeno

Introdução

A anestesia regional intravenosa (ARIV) é um método seguro e eficaz de fornecer anestesia em cirurgias de antebraço e mão com duração de até 90 minutos. As principais limitações ao seu uso são: dor significativa causada pelo torniquete durante a cirurgia e falta de analgesia pós-operatória. Para superar esses problemas, muitos fármacos adjuvantes foram usados em combinação com agentes anestésicos locais em ARIV. Uma revisão sistemática de todos os adjuvantes usados em ARIV, feita por Choyce e Peng,¹ concluiu que há boas evidências para o uso de anti-inflamatórios não esteroides (Aine), especialmente o cetorolaco. Entre os opiáceos, a revisão sugere que apenas petidina (30 mg) proporciona benefício substancial no pós-operatório, mas à custa de efeitos colaterais pós-deflação. Cetoprofeno é um Aine disponível em formulação intravenosa, com eficácia comprovada no fornecimento de analgesia pós-operatória em cirurgias como tonsilectomia, tireoidianas e nasais.^{2 , 3 , 4 , 5 and 6} Dexcetoprofeno mostrou fornecer analgesia pós-operatória quando administrado em ARIV, em comparação com a administração intravenosa.⁷ O objetivo deste estudo foi comparar cetoprofeno com petidina (30 mg) como adjuvante de lidocaína em Ariv.

Métodos

Depois de receber a aprovação do Comitê de Ética da instituição e consentimento informado, 45 pacientes, estado físico ASA I-II, agendados para cirurgias eletivas de antebraço e mão, foram selecionados para um estudo prospectivo, randômico e duplo-cego. Todos foram avaliados pré-operatoriamente e receberam instruções sobre o uso da escala visual analógica (EVA) para avaliar a dor. Os pacientes foram pré-medicados com 1 mg de midazolam por via intravenosa (IV), 10 minutos antes do procedimento. O monitoramento de rotina incluiu ECG, Pani e SpO₂. Uma cânula de calibre 20 foi inserida e fixada em uma veia distal do braço a ser operado, sobre o dorso da mão. Um torniquete de manguito duplo foi aplicado sobre o braço. O braço foi exsanguinado por elevação e aplicação de bandagem de Esmarch. O manguito proximal do torniquete foi inflado a uma pressão de 300 mm Hg. O isolamento do membro da circulação sistêmica foi confirmado e observou-se o braço para constatar ausência de veias dilatadas e confirmar a ausência de pulso radial. A bandagem de Esmarch foi removida e 40 mL da solução para ARIV foram injetados via cânula venosa, lentamente durante 90 segundos.

Os pacientes foram randomicamente divididos em três grupos com 15 cada, com a técnica de envelopes fechados. Receberam 40 mL de lidocaína a 0,5% (Grupo L) ou 40 mL de lidocaína a 0,5% juntamente com 30 mg de petidina (Grupo LP) ou 40 mL de lidocaína a 0,5% juntamente com 100 mg de cetoprofeno (Grupo LC).

Taxa de pulso, pressão arterial e SpO₂ foram registrados a cada cinco minutos. A dor intraoperatória ao torniquete foi avaliada a cada 15 minutos, com a EVA de 0-10. Para a dor causada pela aplicação do torniquete (EVA > 3) durante o período intraoperatório, fentanil IV (5 mcg) foi administrado. Após a deflação do manguito, a dor foi avaliada com a escala EVA aos 0, 15, 30, 60, 120, 180, 240 e 360 minutos. Para a dor no pós-operatório imediato até seis horas e escore EVA > 3, fentanil em bolus IV de 25 mcg foi administrado. O tempo até o primeiro consumo de analgésicos e o número total de bolus de fentanil consumidos foram registrados.

Após seis horas, se o paciente sentisse dor, pedia-se que tomasse um comprimido de diclofenaco (50 mg). O paciente foi orientado a tomar comprimidos de diclofenaco (50 mg) a cada oito horas se a dor persistisse. O número total de comprimidos tomados em 24 horas foi anotado por meio de entrevista telefônica. Náusea e vômito, prurido, zumbido, tontura e depressão respiratória (frequência respiratória < 10/minutos ou SpO₂ < 90%) no pós-operatório foram registrados. A sedação foi avaliada nos minutos 0, 30 e 60 após a deflação do torniquete, com uma escala numérica (1 = completamente acordado; 2 = acordado, mas sonolento; 3 = sonolento, mas responsivo aos comandos verbais; 4 = sonolento, mas sensível ao estímulo tátil; 5 = sonolento e não responsivo a qualquer estímulo).

Os dados foram analisados com o programa SPSS 11.0. Os dados ordinais, como os demográficos, tempo de torniquete, tempo cirúrgico, parâmetros hemodinâmicos e número de comprimidos de diclofenaco consumidos foram comparados com o uso de Anova com variância de fator único. Se a diferença fosse estatisticamente significante, a análise post hoc de Schiff seria feita. O número de pacientes que precisaram de fentanil durante o período intraoperatório e nas primeiras seis horas de pós-operatório e os efeitos colaterais foram comparados com o teste do qui-quadrado. Os dados contínuos, como os escores de dor no intra- e pós-operatório e de sedação intergrupos grupos, foram comparados com o teste de classificação de Friedman. Os escores de dor e de sedação entre os grupos foram comparados com o teste de Kruskal-Wallis. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significante.

Resultados

Um paciente do grupo controle (Grupo L) e um do grupo petidina (Grupo LP) apresentaram bloqueio irregular e receberam anestesia geral. Não houve diferenças entre os grupos em relação às variáveis demográficas, tempos de torniquete e tempos cirúrgicos (tabela 1). Não houve diferença entre os grupos para os parâmetros hemodinâmicos (frequência cardíaca, pressão arterial sistólica e diastólica).

Tabela 1
Dados demográficos

	Grupo L (n = 14)	Grupo LP (n = 14)	Grupo LC (n = 15)	p
Idade (anos)	36,8 ± 5,6	33,4 ± 14,1	31,9 ± 16,6	0,68
Proporção de gênero M/F	12/3	11/4	12/3	0,87
Peso (kg)	63,0 ± 8,1	64,7 ± 7,8	63,4 ± 8,5	0,83
Tempo de torniquete (min)	64,6 ± 17,3	67,8 ± 16,6	76,1 ± 13,5	0,14
Duração da cirurgia (min)	47,8 ± 15,7	53,0 ± 14,9	56,9 ± 13,9	0,14

Intragrupos, os escores EVA aumentaram progressivamente de 15 a 90 minutos (fig. 1). Para descobrir quando a dor causada pelo torniquete tornou-se significativa, o teste de Friedman (teste de classificação) foi usado intragrupos (tabela 2). A dor causada pelo torniquete aumentou significativamente entre 30 e 45 minutos em todos os grupos. Os escores EVA foram comparáveis entre os grupos durante a cirurgia. A necessidade de fentanil para tratar a dor intraoperatória causada pelo torniquete não foi significativa entre os grupos.

Figura 1
Escores EVA no período intraoperatório.

Tabela 2
Dor causada pelo torniquete intragrupo

	Média Grupo L	Média Grupo LP	Média Grupo LC
EVA15	1,6	1,7	1,9
EVA30	1,8	1,8	2,0
EVA45	3,0	2,7	2,7
EVA60	3,5	3,5	3,3

Os escores EVA no pós-operatório foram comparáveis entre os grupos. O tempo até o consumo da primeira dose de fentanil foi significativamente mais longo nos grupos LP e LC em relação ao Grupo L (156,7 ± 148,8 e 153,0 ± 106,0 vs. 52,1 ± 52,4 minutos, respectivamente) ( fig. 2). O consumo total de fentanil nas primeiras seis horas de pós-operatório ( fig. 3) foi menor nos grupos LP e LC em comparação com o Grupo L (37,5 ± 29,0 mcg, 38,3 ± 20,8 mcg vs. 64,2 ± 27,2 mcg, respectivamente) ( tabela 3).

Figura 2
Tempo até o primeiro consumo de analgésico.

Figura 3
Necessidade de fentanil nas primeiras seis horas de pós-operatório.

Tabela 3
Tempos e doses de analgésicos consumidas

	Grupo L (n = 14)	Grupo LP (n = 14)	Grupo LC (n = 15)	p
Tempo até primeiro analgésico (min)	52,1 ± 52,4	156,7 ± 148,8	153,0 ± 106,0	0,02
Fentanil usado nas primeiras 6 h (mcg)	64,2 ± 27,2	37,5 ± 29,0	38,3 ± 20,8	0,01
Número de comprimidos de diclofenaco consumidos entre 6 e 24 h	2,4 ± 0,7	2,5 ± 0,5	2,0 ± 0,7	0,08

O número consumido de comprimidos de diclofenaco entre seis e 24 horas não foi significativamente diferente entre os grupos L, LP e LC, (2,4 ± 0,7, 2,5 ± 0,5 e 2.0 ± 0,7, respectivamente).

Um paciente do grupo controle, quatro do grupo petidina e dois do cetoprofeno apresentaram zumbido e tontura. Apenas um do grupo petidina apresentou náusea e vômito no pós-operatório (NVPO) e nenhum dos grupos controle ou cetoprofeno apresentou NVPO. Dois pacientes do grupo cetoprofeno apresentaram prurido, mas nenhum do grupo petidina ou do grupo controle. Nenhum desses efeitos secundários foi estatisticamente significativo entre os grupos. Nenhum dos pacientes em qualquer grupo apresentou depressão respiratória significativa. Os escores de sedação não foram significativamente diferentes entre os grupos (médias dos escores de 1,2 ± 0,1, 1,1 ± 0,1 e 1,4 ± 0,1 para os grupos L, LP e LC, respectivamente) (tabela 4).

Tabela 4
Perfil dos efeitos colaterais

	Grupo L (n = 14)	Grupo LP (n = 14)	Grupo LC (n = 15)	p
Zumbido, tontura	1	4	2	0,23
Náusea e vômito no pós-operatório	0	1	0	0,31
Prurido	0	0	2	0,15
Escore de sedação	1,20 ± 0,1	1,133 ± 0,1	1,4 ± 0,1	0,70

Discussão

Descobrimos que a adição de petidina ou cetoprofeno como adjuvantes em ARIV fornece analgesia significativamente melhor nas primeiras seis horas de pós-operatório. Contudo, sua eficácia analgésica no pós-operatório é limitada após seis horas. A adição de qualquer um dos adjuvantes não aumenta a tolerância ao torniquete em comparação com o grupo controle.

No local do trauma cirúrgico haverá libertação de mediadores inflamatórios, como histaminas, serotoninas, bradicininas e metabolitos das vias cicloxigenase e lipoxigenase.⁸ Aines inibem a produção de prostaglandinas a partir do ácido araquidônico na membrana fosfolipídica.⁹ Espera-se que o pré-tratamento da extremidade com Aines interfira no início da dor. Ao prevenir a síntese dos mediadores antes do trauma cirúrgico, os Aines podem minimizar a ativação ou sensibilização dos nociceptores periféricos. Embora o conceito de analgesia preventiva seja controverso, evidências de estudos com animais sustentam a teoria de que a quebra do elo entre o trauma cirúrgico e a hiperalgesia primária ou secundária reduz a dor pós-operatória tanto precoce quanto tardia.¹⁰ Cetoprofeno é um agente Aine disponível em preparação intravenosa. Tem eficácia comprovada no fornecimento de analgesia pós-operatória em tonsilectomia, cirurgias tireoidianas e nasais.^{2 , 3 , 4 , 5 and 6} Os Aines já demonstraram vantagem definitiva quando usados como adjuvantes em ARIV. Os Aines usados em estudos anteriores são cetorolaco e tenoxicam.¹¹ Lornaxicam usado como adjuvante de lidocaína forneceu melhor analgesia em comparação com o grupo controle.¹² Similarmente, dexcetoprofeno adicioado à lidocaína mostrou fornecer boa analgesia pós-operatória em comparação com a mesma droga administrada por via intravenosa ou em comparação com o grupo controle.⁷

A ação periférica dos opiáceos pode ser mediada pelos receptores opiáceos periféricos ou pela ação anestésica local dos próprios.¹³ Muitos opiáceos (morfina, petidina, fentanil, tramadol, sufentanil, alfentanil) foram previamente usados como adjuvantes em ARIV. Entre esses opiáceos, apenas petidina em dose superior a 30 mg apresenta benefícios substanciais no pós-operatório, mas à custa de efeitos colaterais pós-deflação.¹

Não existem estudos que comparem petidina em dose de 30 mg com quaisquer dos Aines. Assim, o objetivo deste estudo foi comparar petidina em dose de 30 mg com um Aine, cetoprofeno, em relação à eficácia e aos efeitos colaterais.

Estudos anteriores sugeriram 30 mg como a dose ideal de petidina como adjuvante em ARIV.¹⁴ A dose ideal de cetorolaco para uso como adjuvante em ARIV foi determinada como 20 mg.¹¹ Como 20 mg de cetorolaco é equipotente a 100 mg de cetoprofeno, usamos 100 mg de cetoprofeno.

Em nosso estudo, no período intraoperatório, não houve entre os grupos diferença significativa no consumo de fentanil e nos escores EVA para dor causada pelo torniquete. Em todos os três grupos, a dor causada pelo torniquete aumentou significativamente entre os períodos de 30 e 45 minutos. Esse achado está de acordo com os de outros estudos que sugerem que, sob anestesia regional, a dor causada pelo torniquete geralmente surge por volta de 45 minutos pós-inflação e torna-se mais intensa com o tempo.¹⁵ Assim, ambos os adjuntos usados neste estudo não retardam ou reduzem a intensidade da dor causada pelo torniquete no período intraoperatório comparados ao controle.

O consumo de analgésicos para o tratamento da dor no pós-operatório imediato foi significativamente menor nos grupos petidina e cetoprofeno em relação ao controle. O tempo até a primeira solicitação de analgésico também foi retardado quando petidina e cetoprofeno foram usados como adjuvantes em comparação com o controle. Isso significa que petidina e cetoprofeno fornecem analgesia pós-operatória significativamente melhor nas primeiras seis horas. Ambos são igualmente eficazes para analgesia pós-operatória quando usados como adjuvantes de lidocaína em ARIV.

O consumo de analgésicos não foi significativamente diferente entre os períodos de seis e 24 horas após a cirurgia. Portanto, a adição de petidina ou cetoprofeno provavelmente forneça analgesia significativa além de seis horas.

Em nosso estudo, não houve diferença significativa na incidência de efeitos colaterais entre os três grupos. Os resultados contrastam com a alta incidência de efeitos colaterais no grupo petidina do estudo de Scott Reuben.¹⁴ Dois dos 45 pacientes apresentavam bloqueio bem-sucedido em nosso estudo. Assim, a taxa de sucesso foi de 95,56%, o que está próximo da taxa de sucesso de 96-100% descrita por outros estudos.^{16 , 17 and 18}

Assim, concluímos que a adição de petidina ou cetoprofeno como adjuvantes em ARIV fornece analgesia pós-operatória significativamente melhor nas primeiras seis horas. No entanto, a eficácia de sua analgesia pós-operatória é limitada após seis horas. A adição de qualquer um dos adjuvantes não aumenta a tolerância ao torniquete, em comparação com o grupo controle. Nenhum desses adjuvantes aumenta a incidência de efeitos colaterais em comparação com o grupo controle.

Recomendamos o uso de petidina 30 mg ou cetoprofeno 100 mg como adjuvantes seguros e eficazes em ARIV.

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• ☆
  Este estudo foi conduzido no Departamento de Anestesiologia e Tratamento Intensivo, All India Institute of Medical Sciences, Nova Délhi, Índia.
• ☆☆
  Este artigo foi apresentado como informação no Congresso Internacional de Anestesia Regional e Medicina da Dor, Nova Délhi, em 20-22 de fevereiro de 2004.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Aug 2014

Histórico

• Recebido
  15 Maio 2012
• Aceito
  20 Mar 2013