Mioclonia espinhal após anestesia subaracnoidea com bupivacaína

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: It is presented in this case report a very rare complication after spinal anesthesia to provide subsidies to the management and therapeutic conduct. CASE REPORT: This is a 63-year old African-Brazilian patient, ASA I, scheduled for transurethral resection of the prostate (TURP). He underwent subarachnoid anesthesia with bupivacaine (15 mg) without adrenaline. Intercurrences were not observed during puncture, and the patient was positioned for surgery. Soon after positioning the patient, he complained of severe pain in the perineum region followed by involuntary tonic-clonic movements of the lower limbs. The patient was treated with a benzodiazepine to control the myoclonus without response. This episode was followed by significant agitation and the patient was intubated. He was maintained in controlled ventilation and transferred to the Intensive Care Unit. Despite all biochemical and imaging tests performed, an apparent cause was not detected. The medication was not changed and the same batch of anesthetic had been used in other patients that same day without intercurrences. CONCLUSIONS: After ruling out all possible causes, the diagnosis of spinal myoclonus after spinal anesthesia with bupivacaine was made by exclusion

Anesthesia, Spinal; Myoclonus

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: En este relato de caso, presentamos una complicación muy rara después de la anestesia espinal, con el objetivo de ofrecer algún subsidio para el manejo y la conducta terapéutica. RELATO DEL CASO: Paciente de 63 años, negro, ASA I, programado para la resección transuretral de la próstata (RTU), que fue sometido a una anestesia subaracnoidea con bupivacaína (15 mg), sin adrenalina. La punción no presentó intercurrencias y el paciente fue posicionado para la cirugía. Inmediatamente después del posicionamiento quirúrgico, el paciente se quejó de un intenso dolor en la región perineal, seguido de movimientos involuntarios, como contracciones tónico-clónicas en los miembros inferiores. El paciente recibió benzodiazepínico para el control de las mioclonías, sin resultados. Enseguida, debutó con una agitación importante y fue sometido a la intubación orotraqueal y mantenido bajo ventilación controlada. Posteriormente fue derivado a la Unidad de Cuidados Intensivos. A pesar de la realización de todos los exámenes bioquímicos y de imagen, no se detectó ninguna causa aparente. No hubo cambio de medicación y se usó el mismo lote de anestésico que había sido usado en otros pacientes aquel día, sin intercurrencias. CONCLUSIONES: Al descartar todas las posibles causas, se aceptó, por exclusión, el diagnóstico de la mioclonía espinal postraquianestesia con bupivacaína

COMPLICACIONES; TÉCNICAS ANESTÉSICAS

INFORMAÇÕES CLÍNICAS

Mioclonia espinhal após anestesia subaracnoidea com bupivacaína

João Abrão^I; Marcelo de Paula Bianco^II; Waltuires Roma^III; José Eduardo de Souza Krippa^IV; Jaime Eduardo Hallak^IV

^IDoutor; Docente da Disciplina de Anestesiologia, FMRP-USP

^IIUrologista, Santa Casa de Ituverava-SP

^IIIAnestesiologista da Santa Casa de Ituverava-SP

^IVProfessor do Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento, FMRP-USP

^{Correspondência para}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Apresenta-se neste relato de caso uma complicação muito rara após a anestesia espinhal, com o objetivo de oferecer algum subsídio ao manuseio e à conduta terapêutica.

RELATO DO CASO: Paciente de 63 anos, negro, ASA I, programado para a ressecção transuretral da próstata (RTU), foi submetido a uma anestesia subaracnoidea com bupivacaína (15 mg) sem adrenalina. A punção não apresentou intercorrências e o paciente foi posicionado para cirurgia. Logo após o posicionamento cirúrgico, o paciente reclamou de dor intensa na região perineal, acompanhada de movimentos involuntários, tipo contrações tônico-clônicas, nos membros inferiores. O paciente recebeu benzodiazepínico para controle das mioclonias, sem resultado. Em seguida, o paciente apresentou agitação importante e, submetido à intubação orotraqueal, foi mantido em ventilação controlada e encaminhado para a Unidade de Cuidados Intensivos. Apesar da realização de todos os exames bioquímicos e de imagem, nenhuma causa aparente foi detectada. Não houve troca de medicação e o mesmo lote de anestésico havia sido usado em outros pacientes naquele dia, sem intercorrências.

CONCLUSÕES: Com o afastamento de todas as causas possíveis, foi aceito, por exclusão, o diagnóstico de mioclonia espinhal pós-raquianestesia com bupivacaína.

Unitermos: COMPLICAÇÕES: Mioclonia; TÉCNICAS ANESTÉSICAS: Regional, subaracnoidea.

INTRODUÇÃO

A mioclonia é definida como contrações involuntárias, de aparecimento súbito, em um grupo de músculos, um único músculo ou parte dele. A mioclonia espinhal tem características que a distinguem de outras formas de mioclonias generalizadas. Em geral, é restrita a algumas regiões somáticas e causada por doenças que envolvem a medula espinhal ^1,2. O início da mioclonia pode ocorrer logo após o estímulo da medula espinhal ou levar horas ou dias ^3,4. Qualquer estímulo da medula espinhal pode causar esse fenômeno, como, por exemplo, tumor, trauma ou processo degenerativo ⁵. A mioclonia espinhal pode ser induzida por medicamentos injetados durante a anestesia espinhal (anestésicos ou opioides) ou exames radiológicos (contraste), ou ainda pela colocação de um cateter subaracnoideo ⁶. A incidência de mioclonia espinhal relacionada à anestesia espinal ou peridural é extremamente rara. O objetivo deste trabalho foi relatar a ocorrência de mioclonia espinal em paciente submetido à anestesia subaracnoidea com bupivacaína.

RELATO DE CASO

O paciente em questão era um homem de 63 anos, estado físico ASA I, de raça negra, com peso em torno de 75 kg e sem história prévia de epilepsia, com programação para ser submetido à ressecção transuretral da próstata, sob raquianestesia. Não se utilizou medicação pré-anestésica. O monitoramento foi eletrocardiograma, pressão arterial não invasiva e oximetria de pulso. Com o paciente completamente acordado e em posição sentada foi feita a punção espinhal, na primeira tentativa, no espaço L₃/L₄, com agulha de Quincke número 25G. Após saída de líquor claro, administrou-se bupivacaína 0,5% mais glicose 7,5% 3,0 mL (15 mg) no espaço subaracnoideo. A injeção foi fácil e sem queixas de dor. O paciente, então, foi colocado em decúbito dorsal horizontal. Aos primeiros sintomas de dormência nas pernas, foi colocado em posição de litotomia. Nesse momento, queixou-se de dor insuportável na região do períneo, seguida de contrações involuntárias dos músculos dos membros inferiores. Houve aumento na frequência cardíaca para 120 batimentos por minuto e na pressão arterial para 170/90 mmHg. Administrou-se diazepam 5 mg IV, sem resultados. Na sequência, o paciente apresentou quadro de agitação de difícil controle. O anestesiologista optou por intubação orotraqueal após injeção de 2,5% de tiopental (250 mg) e succinilcolina (70 mg). Para elucidar o diagnóstico, foi colhido líquor, que apresentava aspecto claro e foi encaminhado ao laboratório para análise. Imediatamente, o anestesiologista confirmou que o frasco usado era realmente bupivacaína e todo o lote do anestésico local foi retirado para análise. O laboratório fabricante do anestésico foi comunicado. O paciente foi transferido para a Unidade de Terapia Intensiva, sedado, com intubação orotraqueal e ventilação pulmonar assistida. Na unidade, foram colhidos 20 mL de sangue para exames bioquímicos e enzimáticos e solicitada uma ressonância magnética de crânio e da coluna vertebral. Com os resultados parciais dos exames, as hipóteses diagnósticas foram: liberação extrapiramidal, mioclonia ou mielite química. Foi instituído tratamento imediato com dexametasona (4 mg, quatro vezes ao dia), diazepam e fenitoína. Como todos os exames vieram normais, inclusive a ressonância, o paciente foi mantido em ventilação assistida e nutrição enteral até que se conseguisse o desmame completo do ventilador. O paciente permaneceu intubado por dois dias. No terceiro dia, estava completamente desperto e com movimento voluntário dos membros inferiores. Foi então extubado, sendo liberado para casa no dia seguinte sem qualquer sequela.

DISCUSSÃO

A mioclonia espinhal aparece como reação a um estímulo específico de área da medula espinal. Chama a atenção do médico a manutenção da consciência. As contrações são repetitivas, geralmente restritas a um músculo ou a um grupo de músculos. Aparecem em intervalos de tempo variados, correspondendo sempre a determinada inervação espinal. Diferentemente de outras formas de mioclonia, não é afetada por sono, anestesia ou estado de coma. As contrações são rítmicas e podem ser sincrônicas em vários músculos ². A fisiopatologia da mioclonia espinhal parece ser uma hiperatividade anormal dos interneurônios do corno dorsal local, com perda de inibição de vias descendentes suprassegmentais ⁷. Isso não parece explicar o caso apresentado, porque as contrações começaram logo após a injeção do anestésico local. Se houver relação com a função inibitória da medula espinhal, espera-se que a contração apareça na regressão da raquianestesia. É nessa fase que o bloqueio diferencial se faz presente. Provavelmente houve irritabilidade aumentada dos neurônios motores-α, levando à mioclonia, causada pela solução anestésica (glicose + anestésico local). Alfa e Bamgbade ⁸ descreveram um caso de raquianestesia para tratamento cirúrgico de uterocistocele em que a paciente desenvolveu movimentos espasmódicos involuntários de ambos os membros inferiores, três horas após a anestesia espinal. A mioclonia foi tratada com sucesso com a injeção intravenosa de uma dose total de 4 mg de midazolam, administrados de forma titulada até que houvesse o total desaparecimento, após trinta minutos. No caso do presente estudo, como o diazepam conseguiu debelar as contrações e com a agitação progressiva do paciente, optou-se pela sedação profunda e a garantia de uma via aérea. Isso explica a assistência ventilatória. A hipótese aventada de troca de medicamento foi descartada após verificação da ampola vazia de bupivacaína hiperbárica. O exame normal do líquor afasta hipótese de infecção. Os outros pacientes que naquele dia foram submetidos à raquianestesia com o mesmo lote de anestésico não tiveram qualquer manifestação parecida, afastando eventuais problemas com o fármaco. Na UTI, o paciente foi mantido em ventilação assistida e sedado; no entanto, mesmo assim algumas contrações espásticas formam notadas, esporadicamente. No segundo dia, como não havia manifestação de irritação espinal, deu-se início ao processo de desmame do ventilador, tendo o paciente sido extubado e enviado para a enfermaria já no terceiro dia, quando também recebeu alta hospitalar. O primeiro caso na literatura de mioclonia após raquianestesia foi publicado por Fox e col., em 1979 ⁹. Eles descrevem uma mulher de 57 anos que foi submetida a uma ureterostomia transcutânea realizada sob raquianestesia, em que o anestésico usado foi tetracaína (14 mg) diluída em glicose a 10%. Cinco horas após a cirurgia a paciente sentiu contrações leves em nível de joelho direito, seguidas de flexões/extensões fortes e irregulares da coxa e do joelho, com duração curta e de intermitência irregular. Foram usados 2,5 mg de diazepam IV para controle das contrações musculares. A paciente se recuperou por completo e nenhuma doença foi encontrada. Doença latente da medula espinhal foi atribuída como o diagnóstico provável. É importante considerar que, nesse caso, foi utilizada a tetracaína, que é um anestésico local mais neurotóxico que a bupivacaína. O paciente deste estudo retornou ao trabalho rural e, finalmente, foi operado seis meses depois, sob anestesia geral, sem qualquer intercorrência.

Submetido em 17 de dezembro de 2010.

Aprovado para publicação em 21 de fevereiro de 2011.

Recebido da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (USP), Brasil.

• 1. Fahn S, Marsden CD, Van Woert MH - Definition and classification of myoclonus. Adv Neurol, 1986;43:1-5.
• 2. Celik Y, Bekir Demirel C, Karaca S et al. - Transient segmental spinal myoclonus due to spinal anaesthesia with bupivacaine. Pós-J Med, 2003;49:286-287.
• 3. Dos Santos CB - Usos do diazepam (Valium) em anestesia. Rev Bras Anestesiol, 1968;18:24-31.
• 4. Bernhardt A, Eilingsfeld T - Spinal anesthesia (saddle block) in Friedreich's diseases. Anaestesist, 1995;44:483-485.
• 5. Hoehn MM, Cherington M - Spinal myoclonus. Neurology 1977;27: 942-946.
• 6. Ford B, Pullman SL, Khandji A et al. - Spinal myoclonus induced by an intrathecal catheter. Mov Disord, 1997;12:1042-1045.
• 7. Cassim F, Houdayer E - Neurophysiology of myoclonus. Neurophysiol Clin, 2006;36:281-291.
• 8. Alfa JA, Bamgbade OA - Acute Myoclonus following spinal anesthesia. Eur J Anestesiol, 2007;25:249-250.
• 9. Fox EJ, Villanueva R, Schutta HS - Myoclonus following spinal anesthesia. Neurology, 1979;29:379-80.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Set 2011
• Data do Fascículo
  Out 2011

Histórico

• Recebido
  17 Dez 2010
• Aceito
  21 Fev 2011