Relevância do diâmetro do tubo endotraqueal de único lúmen e do tipo de bloqueador brônquico para o isolamento pulmonar em um caso de emergência

Gostaríamos de acrescentar alguns comentários ao esclarecimento fornecido por Grocott¹ sobre o artigo publicado por Almeida et al.² “Uso de bloqueador brônquico em toracotomia de emergência na presença de hemorragia das vias aéreas superiores e fratura cervical: uma decisão difícil”.

No caso relatado, a troca do tubo endotraqueal (TET) de lúmen único (TUL) para um tubo de diâmetro maior pode ser aconselhável. Grocott¹ lembrou aos leitores que o diâmetro mínimo considerado de um TET para fazer o isolamento pulmonar com um EZ-Blocker™ (Teleflex, Morrisville, EUA) e auxílio de fibra ótica para visualização é de 7 mm. Nesse caso, um broncoscópio fino (Ambu aScope S slim 3.8/1.2™, Ambu A/S, Ballerup, Dinamarca) com diâmetro externo de 3.8 mm foi usado, o que permitiria o uso simultâneo do EZ-Blocker™ através do TUL.

No entanto, em um paciente com insuficiência respiratória Tipo II e pressões ventilatórias elevadas, a verificação da posição e o eventual reposicionamento do bloqueador brônquico (BB) sob broncoscopia durante a colocação inicial de um tubo com diâmetro superior a 7mm permitirá uma ventilação melhor, porque o lúmen do tubo disponível para o fluxo de gás é maior.

Considerando a condição do paciente, a troca do TUL de 7 mm por um de 8 mm foi uma opção valiosa. Além disso, o fato de que o diâmetro mínimo necessário do tubo é de 7 mm para a colocação de um EZ-Blocker™ não significa que tubos maiores não possam ser usados se um fibroscópio de pequeno diâmetro não estiver disponível.

Considerando a relação risco-benefício, a troca pode ser feita muito rapidamente após a aspiração cuidadosa da orofaringe, sem extensão da cabeça, o que não provocará uma entrada significativa de sangue na traqueia proveniente de sangramento da língua.

Como foi explicado no artigo por Almeida et al.,²ad initium o paciente não apresentou hemorragia endobrônquica (apenas hemorragia lingual significativa). A hemorragia não estava presente durante o primeiro posicionamento do bloqueador brônquico, mas sim durante o procedimento, devido à manipulação cirúrgica e ao agravamento da coagulopatia.

Caso houvesse hemorragia endobrônquica significativa ad initium, a visualização via fibra ótica seria afetada, o que também comprometeria o posicionamento inicial de qualquer BB ou tubo de duplo lúmen (TDL). Nesse caso, teoricamente, a introdução às cegas de um BB como o Arndt Blocker™ (Cook Critical Care Inc., Bloomington, IN) ou similar (como mencionado por Grocott),¹ o tubo endobrônquico Univent™ (Fuji Systems Corporation, Tóquio, Japão) ou o TDL pode ser uma opção melhor, porque a taxa de sucesso em que ambas as extremidades do EZ-Blocker™ entram no mesmo brônquio na primeira tentativa é elevada.³

A aplicabilidade do uso de bloqueadores brônquicos colocados às cegas especificamente do tubo endobrônquico Univent^TM, para o tamponamento da hemorragia endobrônquica, foi relatada.¹ Porém, não existem evidências significativas que comparem a taxa de sucesso da primeira passagem entre diferentes bloqueadores brônquicos, ou seja, quando a sua introdução é feita às cegas. Apesar de Grocott et al.⁴ mostrarem que, comparado ao TDL, o Arndt Blocker™ demorou um tempo semelhante para fornecer isolamento pulmonar em casos de minitoracotomia, uma metanálise mostrou que, em casos de isolamento pulmonar, os TDL foram colocados com mais rapidez e confiabilidade do que o BB (em geral).⁵

É importante também ressaltar que a maioria dos autores recomenda fortemente que a broncoscopia seja usada no isolamento pulmonar, principalmente ao usar BBs, porque a taxa de mau posicionamento é maior, não são fáceis de posicionar e se deslocam com frequência durante o reposicionamento e a manipulação cirúrgica.³

Uma vantagem significativa dos bloqueadores EZ-Blockers™ entre os BBs, geralmente, é o risco risco menor de deslocamento durante o procedimento, que está relacionado à ancoragem do bloqueador na bifurcação carina, o que facilita, caso necessário, a reposição, ou seja, aprimora-se a oclusão do brônquio do lobo superior direito.³ Essa vantagem não foi comprovada, pois faltam estudos comparativos entre diferentes BBs, particularmente em casos de emergência.

Em resumo, um TUL grande pode melhorar a ventilação quando um BB sob broncoscopia é usado em casos de emergência e uma técnica previsível, mesmo que um pouco mais lenta, pode ser preferível quando não há sangramento das vias aéreas distal à glote. O risco de deslocamento do BB durante o procedimento deve ser a principal preocupação e, por outro lado, a taxa de sucesso da primeira passagem do BB às cegas seria irrelevante nesse caso.

Agradecimentos

Gostaria de agradecer à Dra. Carla Pereira e ao Dr. José Pedro Assunção por todo o apoio prestado.

References

• ¹
  Grocott H. Lung isolation for emergent thoracotomy in the bleeding airway patient: the choice of bronchial blocker may make a difference. Rev Bras Anestesiol. 2019;69:113.
• ²
  Almeida C, Freitas MJ, Brandão D, et al. Use of bronchial blocker in emergent thoracotomy in presence of upper airway hemorrhage, and cervical spine fracture: a difficult decision. Rev Bras Anestesiol. 2018;68:408-11.
• ³
  Mourisse J, Liesveld J, Verhagen A, et al. Efficiency, efficacy, and safety of EZ-blocker compared with left-sided double-lumen tube for one-lung ventilation. Anesthesiology. 2013;118:550-61.
• ⁴
  Grocott HP, Darrow TR, Whiteheart DL, et al. Lung isolation during port-access cardiac surgery: double-lumen endotracheal tube versus single-lumen endotracheal tube with a bronchial blocker. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2003;17:725-7.
• ⁵
  Clayton-Smith A, Bennett K, Alston RP. A comparison of the efficacy and adverse effects of double-lumen endobronchial tubes and bronchial blockers in thoracic surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2015;29:955-66.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Out 2019
• Data do Fascículo
  Jul-Aug 2019

Histórico

• Publicado
  30 Abr 2019