Fatores de risco para o despertar intraoperatório

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The intraoperative awareness is an adverse event in the general anesthesia, and may occur in approximately 20,000 cases per year, which justifies the study of the risk factors for this event. The objective of this study was to review this subject in order to reduce the incidence of intraoperative awareness and psychological sequelae incurring from this incident, which may result in post-traumatic stress disorder with negative repercussions on the surgical patient social, psychic and functional development. CONTENT: It was conducted a review of the intraoperative awareness assessing its different phases during general anesthesia such as dreaming, wakefulness, explicit and implicit memory, as well as the analysis, consequences and prevention of its main related factors. CONCLUSIONS: The reduction of awareness incidence during anesthesia is related to the anesthesiologist improved scientific and technical performance, involving issues such as monitoring, comprehension of the anesthesia activity components, hypnotic and analgesic drugs, neuromuscular blocking agents, autonomic and motor reflex control, in addition to the risk factors involved in this event.

anesthesia; electroencephalography; intraoperative awareness; stress disorders; post-traumatic

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El despertar intraoperatorio, que es un evento adverso en la anestesia general, puede ocurrir en aproximadamente 20.000 casos por año, justificando, por lo tanto, el estudio de sus factores de riesgo. El objetivo de este estudio, fue hacer una revisión sobre el tema, con la finalidad de disminuir la incidencia del despertar intraoperatorio y de las secuelas psicológicas provenientes de ese incidente que pueden resultar en el síndrome de estrés postraumático con repercusiones negativas sobre el desempeño social, psíquico y funcional del paciente quirúrgico. CONTENIDO: Se hizo una revisión del despertar intraoperatorio evaluando sus diferentes fases durante la anestesia general, como el sueño, la vigilia, la memoria explicita e implícita, y también el análisis, las consecuencias y la prevención de los principales factores relacionados con el despertar. CONCLUSIONES: La reducción en la incidencia del despertar durante la anestesia, está vinculada al mejor desempeño científico y técnico del anestesiólogo, involucrando cuestiones como la monitorización, la comprensión sobre los componentes de la actividad anestésica, fármacos hipnóticos, analgésicos, bloqueantes neuromusculares, control de reflejos autonómicos y motores, además de los factores de riesgo involucrados en este evento.

anestesia; complicaciones, conciencia intraoperatoria; estrés postraumático; técnicas de medición; electroencefalografía

ARTIGOS DE REVISÃO

Fatores de risco para o despertar intraoperatório

Rogean Rodrigues Nunes^I; Victor Camarão Porto^II; Vivianne Trevia Miranda^II; Nayanna Quezado de Andrade^II; Lara Moreira Mendes Carneiro^II

^IDoutor em Medicina; Pós-graduado em Engenharia Clínica; Corresponsável CET-IJF, Fortaleza, CE; Vice-coordenador, Comitê de Ética em Pesquisa Hospital São Carlos, Fortaleza, CE

^IIEstudante Graduando em Medicina

^{Correspondência para}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O despertar intraoperatório, evento adverso na anestesia geral, pode ocorrer em cerca de 20.000 casos por ano, o que em si justifica o estudo dos fatores de risco deste evento. O objetivo deste estudo foi fazer uma revisão sobre o tema com a finalidade de diminuir a incidência do despertar intraoperatório e das sequelas psicológicas decorrentes deste incidente, que podem resultar em síndrome de estresse pós-traumático com repercussões negativas sobre o desempenho social, psíquico e funcional do paciente cirúrgico.

CONTEÚ;DO: Foi realizada revisão sobre o despertar intraoperatório, avaliando suas diferentes fases durante anestesia geral, sonhos, vigília, memória explicita e implícita, assim como análise, consequências e prevenção dos principais fatores relacionados ao mesmo.

CONCLUSÕES: A diminuição na incidência do despertar durante anestesia está ligada ao melhor desempenho cientifico e técnico do anestesiologista, envolvendo questões como a monitoração, a compreensão sobre os componentes da atividade anestésica, drogas hipnóticas, analgésicas, bloqueadores neuromusculares, controle de reflexos autonômicos e motores, além dos fatores de risco envolvidos neste evento.

Unitermos: anestesia; complicações, consciência intraoperatória; estresse pós-traumático; técnicas de medição, eletroencefalografia.

INTRODUÇÃO

O despertar intraoperatório após cirurgia sob anestesia geral é pouco frequente, porém bem descrito pelo paciente e pelo anestesiologista como um efeito adverso e indesejável desde o primeiro relato, quando o paciente de Horace Wells declarou que a dor durante a operação foi como se sua pele estivesse riscada por um prego (as if the skin had been scratched with a hoe). As causas deste evento são, frequentemente, consequentes da técnica anestésica inadequada, falha de equipamentos, pacientes adictos, uso de bloqueadores neuromusculares em quantidades excessivas e monitoração inadequada. Situações específicas, como grandes traumas, intercorrências obstétricas e bypass cardiopulmonar, consideradas de risco para o despertar intraoperatório, nos dias atuais podem ser bem conduzidas, dado o arsenal terapêutico de fármacos específicos e potentes, além da qualidade na monitoração disponível.

Anestesia geral e despertar intraoperatório

O objetivo da anestesia é induzir inconsciência por meio da administração de fármacos e é, portanto, fundamental prover ao paciente analgesia, ansiólise, amnésia e supressão das respostas hormonais, cardiocirculatórias e motoras frente ao estresse cirúrgico¹.

O despertar durante a anestesia, com memória intraoperatória, ocorre quando o paciente é capaz de processar informações e emitir respostas específicas a vários estímulos².

As diferentes fases do despertar ou da memória intraoperatória são independentes. A memória explícita ou declarativa é quando o paciente lembra fatos, eventos ou conhecimentos que ocorreram durante a anestesia geral³. Na memória implícita ou procedural, definida como a memória de capacidades ou de habilidades motoras ou sensoriais⁴, o paciente é incapaz de expressar de forma verbal e clara sua experiência durante a anestesia, mas no pós-operatório há mudanças no seu comportamento, hábitos ou desempenho de forma que para detectar a memória implícita são necessários testes psicológicos³.

Outra fase do despertar do intraoperatório é o estado de vigília, onde o paciente é capaz de reagir a estímulos durante a cirurgia, mas não se recorda e não tem consciência das reações ocorridas⁵.

O sonho é uma fase que ainda gera dúvidas quanto à classificação do tipo de despertar. É considerado um estado de transição entre a memória explícita e a implícita¹, ou como qualquer experiência, desde o momento da indução da anestesia até o primeiro momento de consciência pós-anestésica.

A experiência de consciência não é igual para todos os pacientes, podendo ser agrupadas como lembranças (percepção auditiva, sensação tátil, sensação de paralisia e dificuldade de se mover e respirar, sensação de desamparo, pânico, ansiedade, medo crônico e do ato médico, insônia e pesadelos recorrentes)⁶ e neurose, conhecida como transtorno de estresse pós-traumático,⁷ necessitando tratamento psiquiátrico.

O despertar durante a anestesia não é frequente e há certa dificuldade na coleta de dados sobre a incidência deste evento, tornando-se difícil estabelecer medidas preventivas eficazes, assim como identificar e avaliar os riscos, os fatores causais e as sequelas psicossociais⁸. Uma incidência de 1,2% de despertar foi documentada em 1960⁹, mas estudos recentes demonstram uma incidência de 0,1% a 0,2%, podendo variar de acordo com os tipos biológicos, anestésicos e procedimentos cirúrgicos utilizados^10,11. Um estudo multicêntrico com 19.575 pacientes mostrou uma incidência de 0,13% de despertar intraoperatório¹².

Os fatores de risco para o despertar intraoperatório, de acordo com estudos epidemiológicos, podem ser classificados em três grupos principais:

Relacionados ao paciente.

Relacionados com o tipo de operação.

Relacionados com a técnica anestésica.

Sexo

Estudos indicam que o número de demandas por despertar intraoperatório é três vezes maior em mulheres que em homens, principalmente porque as mulheres recuperam-se mais rapidamente da anestesia^13,14.

Idade

Tem sido descrita uma maior incidência de despertar em pacientes jovens durante a anestesia geral^12,15, no entanto Pollard e col.¹⁶ demonstraram uma maior incidência nos idosos. Em crianças, a incidência do despertar pode chegar até 0,8% de acordo com alguns estudos publicados^17,18.

História prévia do uso de álcool, anfetaminas, opioides e outras drogas

O paciente adicto requer maior quantidade de drogas anestésicas em consequência do desenvolvimento do fenômeno da tolerância e, assim, poderá resultar em despertar intraoperatório^19,20. História prévia de despertar, presente em até 1,6% dos casos, é fator predisponente para um novo incidente de despertar intraoperatório⁸.

Estado físico e medicação pré-anestésica

Há um risco aumentado para o despertar intraoperatório nos pacientes ASA III e IV, submetidos a operações de grande porte¹². Os pacientes em uso de anti-hipertensivos e betabloqueadores são susceptíveis a apresentarem episódios de despertar se expostos a pequenas doses de anestésicos gerais, na tentativa de evitar episódios de hipotensão arterial sistêmica. O uso de benzodiazepínicos no pré-operatório diminui a incidência do despertar^21,22.

Via aérea difícil

A injeção de uma única dose de indutor anestésico no manuseio e intubação traqueal em via aérea difícil favorece de 4,5% a 7,5% o despertar intraoperatório²³.

Relacionados com o tipo de operação

Anestesia obstétrica

Segundo diferentes estudos, a incidência varia de 0,4% a 1,3%^20,24,25 e ocorre no período entre a incisão da pele e a extração fetal, momento de maior estímulo cirúrgico e muitas vezes com menos concentrações anestésicas²⁶. São considerados fatores desencadeantes: 1) indução em sequência rápida sem opioides, para evitar o efeito depressor respiratório no recém-nascido e 2) reduzida fração inspirada de anestésico inalatório, para evitar o efeito tocolítico e o consequente risco de sangramento uterino²⁷.

Cirurgia cardíaca

A incidência de despertar varia de 1,1% a 23%, principalmente em cirurgias onde é utilizado bypass cardiopulmonar^28,29. Phillips e col. ³⁰ em um estudo com 837 pacientes submetidos à circulação extracorpórea, relataram uma incidência de 1,14%, sem encontrar uma diferença entre os fármacos empregados nos pacientes com ou sem lembranças de eventos intraoperatórios. Ranta e col.³¹ destacaram uma maior incidência de despertar nos jovens e, no entanto, redução nessa incidência quando os anestesiologistas estão atentos a esta complicação. A infusão contínua de um anestésico antes, durante e depois da circulação extracorpórea em 617 pacientes mostrou uma incidência de despertar de 0,3%³².

Cirurgia de urgência em pacientes politraumatizados

O despertar intraoperatório pode chegar a 43% dos casos^33,34. A instabilidade hemodinâmica, a hipotermia e intoxicações agudas são fatores que podem induzir o uso indevido da quantidade de anestésico^19,35, podendo alterar a incidência desta complicação nos politraumatizados.

Relacionados com a técnica anestésica

Anestesia inalatória

Os casos de despertar registrados durante técnicas com anestesia inalatória, parecem associar-se, em geral, a problemas nos vaporizadores ou a falta de monitoração dos gases anestésicos; Bergman e col.³⁶ relataram em seu estudo que para 13% dos pacientes que apresentaram despertar, houve falha no suplemento de óxido nitroso ou nos agentes voláteis por erro no funcionamento do equipamento, destacando-se ainda que, na maioria dos casos, as concentrações (expiradas e inspiradas) dos agentes anestésicos não estavam sendo monitoradas.

A eficácia de concentrações baixas de anestésicos inalatórios, somada ao efeito aditivo de outros fármacos utilizados simultaneamente, são considerados pontos importantes na prevenção do despertar intraoperatório, ainda que a concentração mínima que garanta a ausência de lembranças não possa ser estabelecida definitivamente³⁷.

Anestesia venosa total

Estudo observacional prospectivo realizado com 4.001 pacientes por Errando e col.³⁸ demonstrou maior incidência de despertar em pacientes sob anestesia venosa total durante o processo cirúrgico, quando comparado à anestesia balanceada. Em geral, estão associados ao início tardio da infusão após a dose de indução; aos modelos de administração inadequados; e, com frequência, às falhas na administração de bombas, desconexão do sistema e obstrução ao fluxo intravenoso.

Administração de bloqueadores neuromusculares

Uma metanálise demonstrou que até 85% dos pacientes que sofreram de despertar estavam sob uso de bloqueadores neuromusculares⁸. É recomendado o uso de bloqueadores apenas se necessário, pois movimentos realizados pelos pacientes é uma maneira útil e simples de se verificar o despertar^39,40. A observação do movimento como resposta somática reflexa ao estímulo cirúrgico, base do conceito de concentração alveolar mínima (CAM), é considerada como um método confiável para detectar o despertar intraoperatório. Em um estudo de 11.780 pacientes, sob anestesia geral, observou-se uma incidência de despertar de 0,18% associado à ansiedade e sintomas neuróticos tardios, naqueles que receberam bloqueadores neuromusculares e de 0,1% nos pacientes que não receberam bloqueadores neuromusculares⁴¹. O uso de bloqueadores neuromusculares está associado a maior incidência de despertar intraoperatório, assim como de memória implícita⁴². Estudo recente de Nunes e col.⁴³, avaliando 20 voluntários submetidos apenas a bloqueio neuromuscular despolarizante, mostrou redução importante no BIS e na potência eletromiográfica, a valores considerados dentro da faixa operatória. Foi registrado um T₁ menor que 1,9 ± 3,18%, concluindo que apesar do algoritmo do BIS não incluir a eletromiografia, sua redução altera diretamente o valor do BIS, daí a importância de manter T₁ acima de 5%, para que os valores do BIS não representem um falso positivo. Outros estudos de Nunes e col.^44,45 mostraram, também, reduções importantes nos valores das entropias (resposta e estado), assim como no índice de estado cerebral (CSI, do inglês) em voluntários, após utilização de succinilcolina. A Figura 1 mostra um esquema que representa a geração dos impulsos corticais em associação à eletromiografia facial (EMG). A EMG, reduzida após uso de bloqueadores neuromusculares, pode influenciar os índices de adequação anestésica (AA).

Em geral, nos pacientes com risco de despertar intraoperatório, existem diversas situações condicionantes. Os erros na administração ou identificação de fármacos intravenosos são as causas mais frequentes de reclamações por paralisia motora em pacientes despertos. Entre estes fármacos, a succinilcolina é o que mais frequentemente se relaciona com uma administração errada em lugar de um agente sedativo ou hipnótico na indução anestésica³⁶.

Consequências do despertar intraoperatório

Alguns pacientes que vivenciaram a experiência do despertar no intraoperatório podem evoluir sem transtorno psicológico. A mais temida complicação do despertar é o transtorno do estresse pós-traumático (TEPT)^7,13. É um tipo de transtorno psíquico que pode se manifestar diante de uma situação de estresse específica, havendo assim um comprometimento psíquico, funcional e social que pode persistir por vários meses ou, quando não tratado adequadamente, evoluir para um distúrbio psíquico crônico em 25% dos casos⁴⁶. No TEPT o indivíduo tem dificuldade de manter o sono, ansiedade, irritabilidade, distúrbios que envolvem a concentração, distúrbios do humor, medo de anestesia, depressão e pesadelos. Ghoneim e col.⁸ demonstraram em seu estudo que 19% dos pacientes tiveram distúrbios do sono, 21% pesadelos e até 17% ansiedade diária. O tratamento se baseia na terapia cognitiva comportamental, com reestruturação cognitiva da situação traumática, associado ou não a psicofármacos^47,48. Existem ainda as sequelas psicológicas gerais, estado de sofrimento e perturbações emocionais subjetivas, que entravam usualmente o funcionamento e o desempenho sociais e são distintas do quadro de TEPT¹⁰ com incidência de 0% a 78%⁴⁹.

Prevenção do despertar intraoperatório

O risco de ocorrer despertar intraoperatório pode ser minimizado com a vigilância e obediência a determinados princípios da prática clínica⁵⁰:

• Nunca abandonar o paciente na sala de cirurgia.

• A visita no pré-operatório é fundamental e obrigatória. Identificar os pacientes cujas necessidades das drogas anestésicas estão modificadas: alcoolismo crônico, hipernatremia, hipertermia, inibidores da monoaminooxidase, antidepressivos tricíclicos, anfetaminas, cocaína etc. Avaliar a via aérea e, mesmo nos pacientes considerados via aérea difícil, que a intubação traqueal seja realizada com o menor trauma possível.

• Verificar de forma preventiva (Checar) todo o aparato envolvido na anestesia antes de cada novo paciente e regularmente durante o procedimento anestésico: respiradores, vaporizadores, sistemas respiratórios, bombas de infusão.

• Registrar na ficha do paciente suas respostas às seguintes perguntas: "Qual foi a última coisa que você lembra antes de dormir?"; "Qual foi a primeira coisa que você lembra após acordar?"; "Você consegue lembrar de algo entre estes dois períodos?" e "Você teve sonhos durante a cirurgia?"²⁰.

• Usar bloqueador neuromuscular de forma parcimoniosa, introduzindo na prática, a monitoração da função neuromuscular e manter T1 acima de 5%^42,43.

• Utilizar, sempre que possível, agentes com propriedades amnésicas²⁰.

• O anestésico inalatório deve ser monitorado com analisador de gases, com concentração nunca inferior a 0,8 CAM²⁰.

• Nunca utilizar o óxido nitroso como anestésico único, sem a complementação de outro agente anestésico potente, inalatório ou venoso.

• Manter o valor do BIS abaixo de 60.

• O ato anestésico é um evento dinâmico. Cada paciente, de acordo com sua situação clínica, deve ser avaliado com critério, estabelecendo dentro dos componentes anestésicos quais os que devem ser bloqueados para que o paciente tenha um ato operatório sob anestesia sem despertar no intraoperatório.

CONCLUSÃO

O terror descrito por pacientes submetidos a anestesias gerais e acometidos pelo despertar no intraoperatório é um fato único para esse paciente. O efeito imprevisível em sua vida e os resultados a longo prazo são imensuráveis. A queda na incidência do despertar durante anestesia está ligada ao melhor desempenho científico e técnico do anestesiologista, envolvendo questões como a compreensão sobre os componentes da atividade anestésica, drogas hipnóticas, analgésicas, bloqueadores neuromusculares, controle de reflexos autonômicos e motores, além dos fatores de risco envolvidos neste evento. A monitoração e a interpretação dos dados coletados ou sinais clínicos durante o ato anestésico-cirúrgico, devem basear-se em um julgamento clínico, único para cada paciente e cada procedimento cirúrgico.

Submetido em 18 de agosto de 2010.

provado para publicação em 3 de agosto de 2011.

Recebido do Hospital São Carlos, Fortaleza, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Jun 2012
• Data do Fascículo
  Jun 2012

Histórico

• Recebido
  18 Ago 2010
• Aceito
  03 Ago 2011