Bloqueio combinado para analgesia de parto: a adição de sufentanil ao anestésico local influencia o apgar dos recém-nascidos?

Bloqueo combinado para analgesia de parto: ¿la adición de sufentanil al anestésico local influye en el apgar de los reciÿn nacidos?

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Combined spinal-epidural (CSE) is a very common obstetric technique. However, the literature does not present a standardization regarding the technique, doses, and anesthetics used, besides there is also the controversy about the possibility that the addition of opioids to the local anesthetic causes fetal bradycardia and affects its vitality. The aim of this study was to identify the techniques and anesthetics used in the Anesthesiology Service of the Hospital Universitário of Universidade de São Paulo (USP) and determine whether the use of sufentanil associated with the local anesthetic affects Apgar scores of newborns. METHODS: The anesthesiology charts of patients submitted to CSE for labor analgesia over a 12-month period at the Hospital Universitário of USP were analyzed. The use and dose of sufentanil, the type of delivery, and Apgar scores in the 1st, 5th, and 10th minutes were recorded. RESULTS: Of the 635 CSE analyzed, 307 used sufentanil and local anesthetic (SUF Group) and 328 only local anesthetic (LA Group). One hundred and twenty-seven (20%) were done using the needle through the needle technique and the other 508 (80%) used the double puncture technique. There were no differences in the Apgar scores in the 1st, 5th, and 10th minutes between both groups. CONCLUSIONS: The use of sufentanil in the combined spinal-epidural did not change Apgar scores of the newborns.

ANALGESIA, Obstetric; ANALGESICS, Opioids; NEWBORN EVALUATION; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional

ARTIGO CIENTÍFICO

Bloqueio combinado para analgesia de parto: a adição de sufentanil ao anestésico local influencia o apgar dos recém-nascidos?^*

Bloqueo combinado para analgesia de parto: ¿la adición de sufentanil al anestésico local influye en el apgar de los reciÿn nacidos?

Domingos Dias Cicarelli, TSA; Renata Veloso Silva, TSA; Elke Frerichs, TSA; Marcelo Lacava Pagnocca, TSA

Anestesiologista do Hospital Universitário da USP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O bloqueio combinado (BC) é uma técnica muito utilizada em anestesia obstétrica. Porém não há na literatura padronização com relação à técnica, doses e anestésicos utilizados, além da controvérsia sobre a possibilidade da adição do opióide ao anestésico local causar bradicardia fetal e alteração de sua vitalidade. O objetivo deste estudo foi identificar as técnicas e anestésicos utilizados no Serviço de Anestesiologia do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (USP) e avaliar se a utilização de sufentanil associado ao anestésico local no BC altera o Apgar dos recém-nascidos.

MÉTODO: Foram analisadas as fichas de anestesia em que foram realizados BC para analgesia de parto durante 12 meses no Hospital Universitário da USP. Foram registrados o uso e dose de sufentanil, a via de parto utilizada e os escores de Apgar do 1°, 5° e 10° minutos dos recém-nascidos.

RESULTADOS: Dos 635 BC avaliados, 307 utilizaram sufentanil e anestésico local (Grupo SUF) e 328, só anestésico local (Grupo AL). Cento e vinte e sete (20%) foram realizados através da técnica de agulha por dentro de agulha e os outros 508 (80%) foram realizados pela técnica de duas punções. Não foi verificada diferença entre o Apgar dos grupos estudados no 1°, 5° e 10° minutos.

CONCLUSÕES: O sufentanil utilizado no bloqueio combinado não alterou o Apgar dos recém-nascidos.

Unitermos: ANALGESIA, Obstétrica: parto; ANALGÉSICOS, Opióide: sufentanil; AVALIAÇÃO RECÉM-NASCIDO: Apgar; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: combinada.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El bloqueo combinado (BC) es una técnica muy utilizada en anestesia obstétrica. Sin embargo no existe en la literatura una estandarización con relación a la técnica, dosis y anestésicos utilizados, además de la controversia sobre la posibilidad de la adición del opioide al anestésico local causar una bradicardia fetal y la alteración de su vitalidad. El objetivo de este estudio fue identificar las técnicas y anestésicos utilizados en el Servicio de Anestesiología del Hospital Universitario de la Universidade de São Paulo (USP) y evaluar si la utilización de sufentanil asociado al anestésico local en el BC altera el Apgar de los recién nacidos.

MÉTODO: Se analizaron las fichas de anestesia en que se realizaron BC para la analgesia de parto durante 12 meses en el Hospital Universitario de la USP. Se registraron el uso y la dosis de sufentanil, la vía de parto utilizada y las puntuaciones de Apgar del 1°, 5° y 10° minutos de los recién nacidos.

RESULTADOS: De los 635 BC evaluados, 307 utilizaron sufentanil y anestésico local (Grupo SUF) y 328, solo anestésico local (Grupo AL). Ciento veinte y siete (20%) fueron realizados a través de la técnica de aguja por dentro de aguja y los otros 508 (80%) realizados por la técnica dos punciones. No se verificó diferencia entre el Apgar de los grupos estudiados en el 1°, 5° y 10° minutos.

CONCLUSIONES: El sufentanil utilizado en el bloqueo combinado no alteró el Apgar de los recién nacidos.

INTRODUÇÃO

O bloqueio combinado (BC) é uma associação de duas técnicas anestésicas já consagradas: a raquianestesia e a anestesia peridural contínua ¹. Teve grande aceitação na prática anestésica pois permite a utilização de pequenas doses de anestésico local associado ou não aos opióides na raquianestesia, proporcionando menores efeitos hemodinâmicos, com a garantia da introdução de um cateter peridural caso haja a necessidade de níveis mais altos de anestesia ou maior duração do procedimento cirúrgico ^1,2. Foi imediata a sua indicação como técnica anestésica útil às gestantes em trabalho de parto, devido às baixas doses de anestésico local utilizado e ao grande relaxamento perineal obtido ^1,3-6. Muitos anestesiologistas se entusiasmaram com a evolução do trabalho de parto após a utilização desta técnica, comparativamente à peridural contínua utilizada até então ³. Porém, não há na literatura padronização com relação à melhor técnica para a realização do bloqueio combinado e nem com relação às doses e anestésicos a serem utilizados. As técnicas descritas variam entre: duas punções, uma para raquianestesia e outra para a anestesia peridural, realizadas em espaços diferentes; ou a punção com a utilização da técnica agulha por dentro de agulha, em que a punção peridural é realizada inicialmente, e por dentro da agulha de peridural é introduzida a agulha de raquianestesia longa. Injeta-se o anestésico no espaço subaracnóideo e, em seguida, é introduzido o cateter peridural ¹. Com relação aos anestésicos utilizados, podem ser usadas a bupivacaína e a lidocaína hiperbáricas associadas ou não aos opióides (fentanil, sufentanil, morfina) ¹. Existem relatos controversos ^5,7,8 sobre a possibilidade da adição do opióide ao anestésico local ser causa de bradicardia fetal e alteração da vitalidade fetal, tendo influência no Apgar dos recém-nascidos. Essa dúvida também preocupa pediatras e obstetras que questionam o uso do sufentanil na técnica anestésica e suas possíveis repercussões sobre o feto.

O objetivo deste estudo foi identificar as técnicas e anestésicos utilizados no Serviço de Anestesiologia do Hospital Universitário da USP e avaliar se a utilização de sufentanil associado ao anestésico local no bloqueio combinado altera o Apgar dos recém-nascidos.

MÉTODO

Após aprovação pelo Comitê de Ética, foi realizado um estudo observacional retrospectivo, através da revisão de fichas de anestesia em que foram realizados bloqueios combinados para analgesia de parto durante 12 meses (de maio de 2004 até maio de 2005) no Hospital Universitário da USP. Foram anotados: o anestésico local (AL) utilizado na raquianestesia e sua respectiva dose, bem como a dose de sufentanil (quando utilizado) e a via de parto utilizada (parto normal, fórcipe ou cesariana). As pacientes foram divididas em dois grupos: anestésico local com sufentanil (grupo SUF) e anestésico local (grupo AL). O anestésico associado ou não ao sufentanil era escolhido de acordo com a preferência do anestesiologista responsável pelo procedimento. Os grupos foram comparados com relação ao peso, idade das pacientes, incidência de parto normal, cesariana e com fórcipe. A rotina do serviço prevê correção de hipotensão com bolus de 5 mg de efedrina sempre que a pressão arterial sistólica for 20% inferior aos níveis basais ou inferior a 100 mmHg. As complementações realizadas após a instalação do bloqueio combinado são realizadas com bupivacaína com vasoconstritor em bolus de 5 mL a 0,125%, 0,25% ou 0,5% de acordo com a dilatação do colo uterino.

O escore de Apgar do 1°, 5° e 10° minutos dos recém-nascidos, atribuído pelo neonatologista, foi comparado entre os grupos SUF e AL através do teste de ANOVA, considerando-se significativo um p < 0,05. Foi calculado o risco relativo das pacientes que receberam sufentanil terem recém-nascidos com Apgar inferior a 7 no 1°, 5° ou 10° minutos. O risco relativo foi calculado pela razão entre a incidência de Apgar menor que 7 nos recém-nascidos expostos ao sufentanil sobre a mesma incidência nos não expostos ⁹. As vias de parto em cada grupo foram comparadas pelo teste do Qui-quadrado.

RESULTADOS

Foram identificadas 698 anestesias com a utilização da técnica de bloqueio combinado, sendo que 63 pacientes (9%) foram excluídas do estudo por falta de registros completos. Das 635 anestesias válidas, 307 anestesias tiveram adição de sufentanil ao anestésico local (grupo SUF) e 328 com anestésico local sem sufentanil (grupo AL).

Dos 635 bloqueios combinados avaliados, 127 (20%) foram realizados através da técnica de agulha por dentro de agulha, realizando a peridural com agulha de Tuohy 16G com a técnica de perda da resistência, raquianestesia com agulha 27G (116 mm, Whitacre) por dentro da agulha de peridural e passagem do cateter peridural 18G. Os outros 508 BC (80%) foram realizados pela técnica de duas punções: raquianestesia com agulha 27G (90 mm, Whitacre) e no melhor espaço imediatamente superior ou inferior punção peridural com agulha 16G (técnica perda da resistência) e passagem de cateter peridural 18G.

O grupo SUF foi composto de 307 pacientes que receberam bupivacaína hiperbárica a 0,5% (2,5 mg) e sufentanil (2,5 µg) na raquianestesia. O grupo AL foi composto por 328 pacientes que receberam bupivacaína hiperbárica a 0,5% (5mg) na raquianestesia.

Os grupos não diferiram com relação à idade, sendo que a média dessa variável para o grupo AL foi 23,69 ± 5,56 anos e para o grupo SUF foi 23,05 ± 5,68 anos (teste t com p = 0,15). Com relação ao peso não houve diferença entre os grupos: 69,4 ± 11,2 kg no grupo AL e 71,6 ± 10,4 kg no grupo SUF (teste t com p = 0,42).

O risco relativo (RR) de uma gestante que recebeu sufentanil na sua analgesia ter um recém-nascido com Apgar de 1° minuto menor que 7 foi de 0,78 (95% IC, 0,60 a 1,02) comparada a uma gestante que só recebeu anestésico local. O RR permaneceu menor que 1 nos escores de Apgar do 5° minuto (RR = 0,43 / 95% IC, 0,19 a 0,99) e 10º minuto (RR = 0) (Tabela I).

Não foi verificada diferença significativa entre o Apgar dos grupos estudados no 1°, 5° e 10° minutos (Tabela II).

Dezenove pacientes (2,9%) evoluíram com bradicardia fetal persistente logo após a realização do BC, tendo sido submetidas à cesariana por essa razão. Entre essas pacientes, oito delas (2,6%) pertenciam ao grupo SUF e 11 (3,3%) ao grupo AL, sem diferença estatística significativa.

Com relação à via de parto, no grupo SUF houve 23,4% de cesarianas, 54,1% de parto fórcipe e 22,5% de parto normal. No grupo AL foram realizadas 25% de cesarianas, 50,3% de parto fórcipe e 24,7% de parto normal (Tabela III), sem diferença estatística significativa pelo teste do Qui-quadrado.

Na tabela IV pode-se observar o tempo após a realização do BC até o nascimento, a duração da anestesia, incidência de hipotensão arterial nos grupos e a necessidade de complementação do bloqueio. Houve diferença significativa entre os grupos com relação à duração da anestesia após a dose inicial, com maior duração no grupo do sufentanil, assim como houve menor incidência de hipotensão e menor necessidade de complementação também no grupo do sufentanil (diferença significativa).

Cinco pacientes (0,7%) apresentaram obstrução do cateter peridural ou falha na complementação pelo cateter, seis pacientes (0,9%) tiveram punção inadvertida de dura-máter, todas evoluindo com cefaléia por hipotensão liquórica e necessitando de tampão sangüíneo autólogo (blood-patch) para tratamento. Uma paciente (0,16%) evoluiu com quadro compatível com meningite asséptica.

DISCUSSÃO

A influência negativa do sufentanil, utilizado no BC, sobre o Apgar dos recém-nascidos não foi comprovada por este estudo.

O escore de Apgar menor que 7 é considerado indicativo de asfixia perinatal pelos pediatras, sendo este o racional para a escolha deste valor de Apgar para determinar sofrimento fetal ou não ^9-11. O risco relativo das gestantes que receberam sufentanil em sua anestesia apresentarem recém-nascidos com Apgar inferior a 7 foi menor que 1, não indicando risco aumentado para essas pacientes ⁹. Esse resultado é ratificado por Lo WK e col. ⁵ que também não encontraram diferença na evolução dos recém-nascidos após o uso subaracnóideo de sufentanil 10 µg com bupivacaína 2,5 mg comparado ao uso isolado de bupivacaína 2,5 mg. Outro autor ⁴ relatou que o uso de fentanil (100 µg) na raquianestesia não alterou a evolução dos recém-nascidos. Vertommen e col. ¹² afirmaram que o sufentanil (30 µg) utilizado na peridural pode ser detectado no plasma de até 12% dos recém-nascidos. Porém, mesmo esses recém-nascidos, não apresentaram alteração da vitalidade. Esse fato é confirmado por Scherer e col. ¹³, que utilizaram sufentanil (50 µg) peridural não observando efeitos deletérios sobre os RN.

Um efeito freqüentemente atribuído ao uso dos opióides associados ao anestésico local no BC é a bradicardia fetal observada imediatamente após a realização da analgesia. As explicações são diversas: o alívio muito rápido da dor diminuiria a concentração de epinefrina circulante ¹⁴, a paciente perderia o efeito tocolítico da epinefrina, evoluindo com hipertonia uterina e bradicardia fetal ^8,14-16. D'Angelo e col. ¹⁷ afirmaram que o uso do sufentanil não está associado à hipertonia uterina, e que a bradicardia fetal observada deve ser devida à hipotensão arterial materna após o BC. No estudo realizado, a prevalência de bradicardia fetal persistente, levando à indicação de cesariana como via de parto, foi de 2,9%, variando na literatura de 5% a 8% ¹⁸. Porém, não se observou relação com o uso do sufentanil, sendo que um número menor de pacientes no grupo SUF (2,6%) apresentou bradicardia comparativamente ao grupo AL (3,3%). Esta observação leva a crer que a afirmação de D'Angelo e col. deve ser a mais provável explicação para este fato.

Os resultados evidenciaram que a duração do BC quando se acrescenta sufentanil ao anestésico local é maior do que quando realizado somente com anestésico local. Esse fato é corroborado por resultados de outros autores, embora a duração neste estudo tenha sido superior ¹⁹. O grupo submetido ao BC somente com anestésico local também teve prevalência maior de hipotensão arterial logo após a instalação do bloqueio, pois a dose de anestésico local utilizada neste grupo foi maior que no grupo do sufentanil. Aparentemente, esse fato não influenciou o escore de Apgar, já que qualquer hipotensão arterial era prontamente corrigida com efedrina. A necessidade maior de complementação do bloqueio no grupo do anestésico local é compatível com o resultado encontrado da menor duração da anestesia neste grupo. A influência desse fato no escore de Apgar dos recém-nascidos também parece improvável, já que o tempo de anestesia no grupo do AL foi muito próximo ao tempo decorrido após o BC até o nascimento. Logo, a necessidade de complementação, apesar de ser maior no grupo AL, ocorreu próximo ao momento do nascimento ou depois deste, com doses pequenas de bupivacaína (5 mL a 0,5% com vasoconstritor).

O tempo decorrido entre a instalação do BC até o nascimento foi semelhante entre os dois grupos. Este fato leva a crer que o sufentanil não é o responsável por uma evolução mais rápida do trabalho de parto. Na literatura, existem resultados controversos que sempre comparam o BC com a peridural clássica. Tsen e col. ³ encontraram evolução mais rápida do trabalho de parto no grupo do BC, resultado este não confirmado por Norris e col. ¹⁸.

Não houve diferença entre as técnicas utilizadas para realização do BC com relação às complicações observadas. A prevalência de cefaléia pós-punção inadvertida de dura-máter foi de 0,9% no estudo, dado comparável com os resultados de outros autores que relatam de 0,82% ¹ a 2,3% ⁴. Com relação à meningite asséptica, observou-se um caso em 635 estudados (0,16%). Na literatura, Wee e col. ²⁰ relataram dois casos em 1.500 pacientes estudadas (0,13%). Alguns autores atribuem aumento no número de relatos de meningite asséptica após a introdução da técnica do BC ^1,12,20-22, principalmente quando a técnica utilizada para realização do BC é a técnica de agulha por dentro de agulha. No caso observado no presente estudo, a técnica utilizada para o BC foi da agulha por dentro de agulha.

Algumas críticas podem ser feitas a este estudo. Ele foi retrospectivo, podendo ter ocorrido falta de uniformidade no registro dos dados coletados. Além disso, sempre que o pediatra reanimava um RN com Apgar baixo no primeiro minuto, ele indagava sobre a presença de opióide na anestesia. Logo, existe a possibilidade de um viés de aferição, ou seja, os pediatras podem ter classificado com Apgar mais baixo os recém-nascidos de mães que receberam sufentanil no BC. Porém, este possível viés tenderia a classificar com vitalidade menor os RN de mães que receberam sufentanil, e levar à conclusão sobre a influência negativa do sufentanil no Apgar dos recém-nascidos. Este viés pode ser desprezado uma vez que esta conclusão não foi evidenciada por este trabalho. Ainda assim, existe a possibilidade da presença de variáveis de confusão, ou seja, outros fatores além do fator estudado causando baixo Apgar. Qualquer gestante que apresentasse alteração da vitalidade fetal interpretada como sofrimento fetal após a instalação do BC era submetida à cesariana. Como o índice de cesarianas não diferiu entre os grupos, foi possível concluir que a probabilidade de alguma variável de confusão ter comprometido o resultado foi mínima.

De acordo com os resultados, não foi possível atribuir ao sufentanil qualquer alteração no escore de Apgar dos recém-nascidos, bem como qualquer influência na bradicardia fetal observada após a instalação do BC.

Apresentado em 6 de julho de 2006

Aceito para publicação em 21 de fevereiro de 2007

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Recebido do Serviço de Anestesiologia do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP), São Paulo, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Maio 2007
• Data do Fascículo
  Jun 2007

Histórico

• Aceito
  21 Fev 2007
• Recebido
  06 Jul 2006