Comparação entre as técnicas de bloqueio do plano do músculo eretor da espinha e bloqueio epidural para analgesia pós-operatória em colecistectomias abertas: um ensaio clínico randomizado

Resumo

Justificativa e objetivo:

O Bloqueio do Plano do Músculo Eretor da Espinha (ESP block) é um bloqueio relativamente novo, inicialmente descrito para analgesia de dor torácica crônica, porém já descrito para anestesia e analgesia em procedimentos cirúrgicos torácicos e, mais recentemente, para cirurgias abdominais altas. O estudo objetivou comparar as técnicas de bloqueio ESP e bloqueio Epidural com morfina e anestésico local para analgesia pós-operatória de cirurgias de colecistectomia aberta.

Método:

Estudo clínico randomizado controlado, unicego com 31 pacientes (ESP block, n = 15; Epidural, n = 16), de ambos os sexos, idades entre 27 e 77 anos. O ESP block foi realizado no nível de T8 com injeção de 20 mL de ropivacaína 0,5% bilateral. O bloqueio Epidural foi realizado no espaço T8-T9 com 20 mL de ropivacaína 0,5% e 1 mg de morfina.

Resultados:

O grupo ESP block apresentou valores médios de dor pela Escala Visual Numérica (EVN) maiores nas avaliações até 2 horas (p= 0,001) e em 24 horas (p= 0,001). O grupo ESP block apresentou um risco três vezes maior - 43,7%vs.13,3% - de uso de opioide de resgate em 24 horas pós-operatórias do que o grupo epidural (RR = 3,72; 95% IC 0,91 a 15,31; p= 0,046).

Conclusão:

Nas doses realizadas nesse estudo, o ESP block não se mostrou uma técnica efetiva para analgesia pós-operatória de colecistectomia aberta, com mais uso de opioide de resgate e sem diferenças na escala visual numérica de dor. Necessita-se de estudos mais abrangentes avaliando a eficácia do ESP block para o componente visceral e somático abdominal, considerando o nível do bloqueio específico.

PALAVRAS-CHAVE
Colecistectomia; Analgesia; Anestesia regional; Ensaio controlado randomizado; ESP block; Bloqueio epidural

Abstract

Introduction and objectives:

Blockade of the Erector Spinal Muscle (ESP Block) is a relatively new block, initially described for chronic thoracic pain analgesia, but it has already been described for anesthesia and analgesia in thoracic surgical procedures and, more recently, for high abdominal surgeries. The aim of the study was to compare two techniques, ESP Block and Epidural Block, with morphine and local anesthetic for postoperative analgesia of open cholecystectomy surgeries.

Methods:

Controlled single-blind randomized clinical trial with 31 patients (ESP Block, n = 15; Epidural, n = 16), of both genders, ages between 27 and 77 years. The ESP block was performed at the T8 level with injection of 20 mL of 0.5% ropivacaine bilaterally. The epidural block was performed at the T8-T9 space with 20 mL of 0.5% ropivacaine and 1 mg of morphine.

Results:

The ESP Block group presented higher mean ​​Numeric Pain Scale (NPS) values for pain in the up to 2 hour (p = 0.001) and in the 24 hour (p = 0.001) assessments. The ESP Block group had a three-fold increased risk (43.7% vs. 13.3%) of rescue opioid use in the 24 postoperative hours when compared to the epidural group (RR = 3.72, 95% CI: 0.91 to 15.31, p = 0.046).

Conclusion:

ESP Block did not prove to be an effective technique for postoperative analgesia of open cholecystectomy, at the doses performed in this study, having required more use of rescue opioid, and without differences in NPS. More comprehensive studies are required to assess the efficacy of ESP block for the visceral and abdominal somatic component, considering the specific blockade level.

KEYWORDS
Cholecystectomy; Analgesia; Regional anesthesia; Randomized controlled trial; ESP block; Epidural block

Introdução

A analgesia pós-operatória para cirurgias de médio e grande porte na região do tórax e abdome superior continuam a ser um desafio na anestesiologia moderna.^1,2 Para esta região, técnicas de bloqueio do neuroeixo (bloqueio epidural torácico, raquianestesia lombar) são habitualmente associadas à anestesia geral. O uso de adjuvantes tem o objetivo de prolongar o tempo de analgesia pós-operatório e promover mais qualidade à anestesia, além da diminuição do consumo de anestésicos e do uso de opioides (intra e pós-operatórios), com todas as suas consequências positivas, incluindo movimentação mais precoce, redução da incidência e extensão das atelectasias no pós-operatório imediato.^1,2

Múltiplos procedimentos guiados por Ultrassonografia (USG) foram descritos como técnicas anestésicas únicas ou associadas, e também para o tratamento da dor crônica nas regiões do tórax e abdome. O bloqueio do plano do músculo eretor da espinha (ESP) é uma técnica relativamente nova guiada pelo ultrassom que foi originalmente descrita no manejo da dor torácica quando realizada no nível vertebral de T5,^3,4 mas também tem sido aplicada com sucesso para analgesia abdominal quando realizada nos níveis mais baixos de T8-10.^5,6

O ESP ainda é descrito como relativamente mais fácil de executar quando comparado com outros bloqueios convencionais, como a anestesia peridural e o bloqueio paravertebral.^5-7

Os achados clínicos destes estudos prévios^3-7 foram apoiados por estudos em cadáver que mostraram a propagação de solução anestésica injetada dentro do plano interfacial profundo do músculo eretor da espinha, perto do forame intervertebral, na vizinhança dos ramos dorsal e ventral das raízes nervosas da coluna vertebral torácica.^8-10

A dor pós-operatória que se segue à intervenção de uma colecistectomia com incisão de Kocher tem um componente tanto em nível somático como visceral. Mais recentemente, o bloqueio do plano do músculo eretor da espinha (ESP) tem demonstrado sua efetividade por proporcionar ampla analgesia torácica,^1,2,7,10 abdominal alta^5,6,8,9 somática e visceral, quando realizada ao nível de T5-T6, além de analgesia para procedimentos na coluna vertebral.^11-13 Portanto, o bloqueio ESP bilateral no processo transverso de T8 pode aportar analgesia efetiva pós-colecistectomia e reduzir a incidência de efeitos adversos relacionados ao uso excessivo de opioides.^6-9

A efetividade do bloqueio tem sido mostrada em diversos estudos, e isso tem feito com que o mesmo padrão de bloqueios seja realizado nas regiões lombar e até cervical.^11-13 Espera-se que o bloqueio ESP resulte em menos complicações, como paralisia de nervos, hematoma, lesões pulmonares, dentre outros, uma vez que o alvo de injeção no bloqueio ESP é o processo transverso da vértebra, a qual não está em estreita proximidade com as estruturas anatômicas mais vulneráveis.³

A comparação com técnicas consagradas, como o bloqueio epidural, se faz mandatória, uma vez que esta última técnica, pelas possíveis contraindicações, abre a possibilidade de outras alternativas seguras, com boa analgesia, sem o manuseio do neuroeixo e menor potencial de bloqueio simpático relacionado à anestesia epidural.^8,14,15

O objetivo do presente estudo foi comparar as técnicas de Bloqueio do Plano do Músculo Eretor da Espinha e Bloqueio Epidural em relação à analgesia pós-operatória em colecistectomias abertas.

Métodos

Foi delineado um estudo do tipo Ensaio Clínico Randomizado duplo-cego de não inferioridade após a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Sul de Santa Catarina (CAAE 96216918.7.0000.5369) e o Registro de Ensaios Clínicos Brasileiros (ReBEC) registro RBR-29r8nr <h****ttp://ww**w.ensaiosclinicos.gov.br/rg/RBR-29r8nr/>.

O cálculo de tamanho da amostra foi realizado de acordo com os ensaios de não inferioridade,¹⁶ os parâmetros adotados foram erro alfa de 0,05; beta de 0,20; z² de 7,9; desvio padrão da medida de 3,0 e diferença clinicamente importante na Escala Visual Analógica de dor (EVA) maior do que 4 pontos. Dessa maneira, o número necessário para encontrar não inferioridade entre os grupos bloqueio epidural e bloqueio do plano eretor da espinha foi de 15 pacientes em cada grupo.

Foram incluídos pacientes maiores de 18 anos, de ambos os sexos, ASA I e II, submetidos à cirurgia de colecistectomia aberta, com incisão de Kocher eletiva. Foram excluídos os pacientes que tiveram indicação de colecistectomia de urgência/emergência, necessidade de colangiografia intraoperatória, necessidade de manipulação posterior da via biliar, pacientes ASA III ou superior, histórico de alergia a qualquer medicação do estudo, uso de anticoagulantes, falha de bloqueio, uso de anticonvulsivantes e déficit cognitivo pós-operatório que impediram o paciente de compreender/responder o questionário.

Os avaliadores no pós-operatório desconheciam o grupo ao quais os pacientes pertenciam e quanto ao manejo e complicações intraoperatórias (hipotensão, bradicardia, uso de droga vasoativa).

Os pacientes foram escolhidos randomicamente, por sorteio de números aleatórios pela função Epitable do software Epiinfo 6, em amostra para os grupos: 1 - Grupo “controle positivo” com uso de anestesia peridural; e 2 - Grupo intervenção com uso de bloqueio do plano do músculo eretor da espinha (ESP block).

As variáveis avaliadas foram sexo, idade, IMC, classificação ASA, Escala Visual Numérica da dor (EVN) de 0 a 10 (2 horas e 24 horas), complicações intraoperatórias (bradicardia, hipotensão, necessidade de droga vasoativa), náuseas e vômitos pós-operatórios e reações adversas (prurido, retenção urinária). Retenção urinária foi definida como a necessidade de sondagem vesical de alívio em 24 horas.

Nos dois grupos os bloqueios (epidural - Grupo 1 ou ESP block - Grupo 2) foram realizados com técnica asséptica, após acesso venoso, monitorização (oximetria de pulso, cardioscopia e pressão não invasiva) e sedação leve (midazolam 1 a 5 mg e fentanil 25 a 75 mcg endovenoso), recebendo suplementação de oxigênio e devidamente posicionados com ajuda de um auxiliar.

O grupo controle positivo foi submetido à anestesia epidural com Ropivacaína 0,5% 20 mL e 1 mg de morfina. A anestesia epidural foi realizada com agulha Tuohy 18G, mediana, nível T8-T9, além do uso de lidocaína 2% com vasoconstritor, sendo administrados 4 mL de dose-teste.

O grupo intervenção foi submetido à anestesia pelo bloqueio do plano do músculo eretor da espinha bilateral (ESP block). O ESP block foi realizado com paciente em posição sentada, o transdutor linear de alta frequência 5-13 MHz (LOGIQe; GE Healthcare) foi utilizado no sentido longitudinal parassagital para identificação do processo transverso de T8, a partir da contagem da primeira costela até a oitava costela. Então, esse foi arrastado medialmente até a identificação da ponta do processo transverso de T8. A agulha 22G 5 cm (BBraun, Stimuplex A50, 22G) foi inserida em plano, no sentido craniocaudal, passando pela pele, subcutâneo e camadas musculares (músculo trapézio, fáscia do músculo grande dorsal e músculo eretor da espinha) até a ponta estar localizada entre a fáscia anterior do músculo eretor da espinha e processo transverso de T8. A verificação do plano foi realizada com dispersão de 0,5 a 1 mL de solução salina e visualização da dispersão linear do fluido no plano do músculo eretor da espinha, seguido e injeção de 20 mL de ropivacaina 0,5%. A técnica foi realizada de forma bilateral.

Após serem submetidos à anestesia peridural ou bloqueio ESP, respectivamente, ambos os grupos foram submetidos à anestesia geral, sendo realizada a indução anestésica com fentanil 3 mcg.kg^-1, atracúrio 0,4 mg.kg^-1 e propofol 1 a 2 mg.kg^-1. Todos os pacientes fizeram uso de antibioticoprofilaxia com cefazolina 2 g, analgesia com cetoprofeno 100 mg, uso de dexametasona 10 mg e ondansetrona 8 mg intraoperatórios para profilaxia de náuseas e vômitos pós-operatórios.

Foram calculadas a média, a mediana e o desvio-padrão para as variáveis contínuas e proporções para as variáveis categóricas. Para teste de associação entre as variáveis categóricas foi utilizado o teste de Qui-Quadrado de Pearson ou exato de Fisher, quando apropriado. Para associação das variáveis numéricas, foram utilizados os testes de Kolgomorov Smirnov ou Wilcoxon. O nível de significância adotado foi de 95%. Os pontos de corte das variáveis independentes foram baseados em modelos conceituais. Os dados foram armazenados analisados no programa SPSS 20.0.

Resultados

Foram incluídos no estudo 31 pacientes submetidos à colecistectomia aberta, sendo 15 pacientes no grupo intervenção (ESP Block) e 16 pacientes no grupo controle positivo (epidural) (fig. 1). A média de idade variou entre 27 e 77 anos (média: 57,23 anos), com leve predomínio do sexo feminino (61,3%). O IMC variou entre 18 e 38 kg.m^-2, com predomínio do IMC entre 25-29 (64,5%). A classificação ASA foi predominante ASA 2 (67,7%) (tabela 1).

Figura 1
Fluxograma do estudo (padrão CONSORT).

Tabela 1
Características clínicas

Variável	Grupo ESP block	Grupo Epidural	p
Sexo			0,886
Masculino	6 (40%)	6 (37,5%)
Feminino	9 (60%)	10 (53,5%)
Idade (média; DP)	56,40 (16,21)	57,38 (11,69)	0,848
IMC (kg.m -2 )			0,803
18-24	4 (26,7%)	5 (31,2%)
25-29	10 (66,7%)	10 (62,5%)
>30	1 (6,7%)	1 (6,2%)
ASA			0,902
I	5 (33,3%)	5 (31,2%)
II	10 (66,7%)	11 (68,8%)

• IMC, Índice de Massa Corporal; ASA, Classificação American Society of Anesthesiology; p,p-valor.

Quanto aos valores de dor segundo a Escala Visual Numérica (EVN), houve diferenças estatisticamente significantes entre os grupos nas avaliações em até 2 horas e 24 horas pós-cirurgia. O grupo intervenção apresentou valores médios de dor pela EVN maiores nas avaliações até 2 horas (p= 0,001) e em 24 horas (p= 0,001) (tabela 2).

Tabela 2
Comparação dos valores da Escala Visual Numérica entre os grupos

Grupo	Dor 2 horas	p	Dor 24 horas	p
ESP block	Média: 6,00	0,001	Média: 3,69	0,001
	Mediana: 5,50		Mediana: 3,00
	Desvio padrão: 1,89		Desvio padrão: 2,44
Epidural	Média: 3,00		Média: 0,53
	Mediana: 3,00		Mediana: 0,00
	Desvio padrão: 2,29		Desvio padrão: 1,23

A necessidade do uso de opioide na sala de recuperação pós-anestésica foi sete vezes maior no grupo intervenção (ESP block) (RR = 7,87; 95% IC: 1,08 a 57,25; p= 0,026). Em relação ao uso de opioide de resgate em 24 horas pós-operatórias, o grupo intervenção apresentou um risco três vezes maior - 43,7%vs.13,3% - do que o grupo Epidural (RR = 3,72; 95% IC: 0,91 a 15,31; p= 0,046). Dentre esses pacientes, o opioide mais frequentemente utilizado foi o tramadol, na dose de 100 mg (18,1% dos pacientes), seguido pela morfina (9,1% dos pacientes).

Não houve diferenças estatisticamente significantes na incidência de complicações intraoperatórias (p= 0,277), reações adversas (p= 0,381) e náuseas e vômitos pós-operatórios (p= 0,531).

Discussão

Os resultados deste estudo mostram inferioridade do plano analgésico relacionada aos bloqueios ESP, quando comparados ao grupo que recebeu anestesia peridural.

Tecnicamente, com base em estudos anatômicos com cadáveres frescos, o provável local de ação do bloqueio ESP abrangeria uma extensa área após a administração de anestésicos locais injetados, sendo espalhado pelas regiões tanto dorsal como ventral dos feixes e ramos nervosos espinhais torácicos.^2,3,15-18 Assim, portanto, esperando-se o bloqueio efetivo do ramo ventral e as fibras simpáticas de forma concomitante, podendo promover anestesia e analgesia efetiva, controlando as dores somáticas e viscerais. Na prática, no entanto, percebemos essa boa resposta analgésica em cirurgias torácicas e algumas de parede abdominal, com algumas evidências limitadas ainda na literatura sobre a resposta variável quanto ao controle da dor visceral e somática abdominal.^15-19

Após a injeção de concentrações e volumes eficazes dos anestésicos locais usando o ESP, embora existam relatos demonstrando alívio das dores viscerais e somáticas, ainda existe alguma variabilidade no manejo da dor visceral, parecendo, ainda, não se estabelecer um consenso sobre o controle desse tipo de dor quando feita a anestesia com o ESP.^8,19,20 Alguns estudos realizados em cadáveres mostraram que o alcance dos anestésicos locais injetados através do ESP para os ramos ventrais em múltiplos níveis, o forame neural e os espaços epidurais não foram bem alcançados.^19,20

Em estudo de Yang et al.,²¹ o alcance dos anestésicos locais foi limitado apenas aos ramos ventrais quando realizados em múltiplos níveis e dificilmente chegavam ao espaço paravertebral torácico. Há estudos relatando que o alcance do ESP estava mais restrito aos ramos dorsais e apenas cerca de 10% envolviam o ramo ventral ou o gânglio da raiz dorsal,^18,20 corroborando com os achados do nosso estudo.

Em experimento com cadáver projetado para simular um ESP, Ivanusik et al.¹⁸ documentou uma extensa propagação craniocaudal e medial-lateral do corante, tanto profunda quanto superficialmente aos músculos eretores da espinha. Não houve, no entanto, propagação de corante anteriormente para o espaço paravertebral onde envolve as origens ventral e dorsal dos ramos nervosos espinhais torácicos. O envolvimento do ramo dorsal foi em grande parte posterior ao forame costotransversal. Houve envolvimento potencial dos ramos cutâneos laterais e dos nervos intercostais laterais ao ângulo das costelas ipsilateralmente.^18,21

Entre as limitações do estudo, a escolha do volume de ropivacaína 20 mL em vez de volumes maiores utilizados em outros estudos poderia interferir na dispersão maior do anestésico e influenciar o nível de bloqueio no grupo ESP. Em teoria, o volume de 3 mL para bloqueio de cada dermátomo¹⁷ estaria contemplado para uma boa dispersão no volume adotado no presente estudo. A impossibilidade de controle da dispersão mais dorsal ou caudal poderia também influenciar os resultados. Além disso, o uso de adjuvantes (corticosteroides, agonistas alfa 2, cetamina), já consagrado em outros tipos de bloqueio, ainda não foi descrito para o ESP block, e também poderia melhorar o potencial de bloqueio no controle da dor visceral que aparentemente não ocorreu no presente estudo.

O pequeno tamanho da amostra, com características de ensaios clínicos de não inferioridade, como o baixo poder estatístico do estudo, podem velar importantes diferenças entre tratamentos nos quais a hipótese nula não é rejeitada, devido ao número insuficiente de pacientes ou à exagerada variabilidade dos dados. Isso pode levar a uma maior probabilidade de erro tipo II (não encontrar diferença onde verdadeiramente há), uma das características que se incluem o atual estudo, não podendo, entretanto, encontrar diferenças onde verdadeiramente há o que seria mais prejudicial do ponto de vista científico e ético. Esse erro de inferência tem sido, com frequência, ressaltado com a expressão “A ausência de evidência não é uma evidência de ausência”.¹⁶

Isso pode explicar o fato de não serem encontradas diferenças estatisticamente significantes entre os grupos para reações adversas, complicações e náuseas e vômito pós-operatórios.

Conclusões

O fato de o ESP parecer não bloquear bem o componente visceral abdominal pode ser efetivamente uma das limitações ao uso do ESP para alguns tipos de cirurgias abdominais, ao contrário do que se percebe para as cirurgias torácicas, de mama e demais cirurgias de parede torácica e abdominal e até artroplastias de quadril, dependendo do nível onde o bloqueio é realizado.

Necessita-se de estudos mais abrangentes avaliando a eficácia do ESP para o componente visceral e somático abdominal, considerando o nível do bloqueio específico.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Jul 2020
• Data do Fascículo
  Jan-Feb 2020

Histórico

• Recebido
  15 Jul 2019
• Aceito
  1 Dez 2019