Ondansetrona reduz a dor da injeção de etomidato: estudo randômico controlado^☆

Resumos

Justificativa e objetivo:  etomidato causa dor quando administrado por via intravenosa. Neste estudo buscamos determinar se o pré-tratamento com ondansetrona reduz a dor causada pela injeção de etomidato.

Métodos:  neste estudo clínico randômico, duplo-cego e controlado por placebo, 20 pacientes de ambos os sexos, entre 18 e 50 anos, estado físico ASA I ou II, candidatos a procedimentos cirúrgicos eletivos que exigiam mais de um acesso intravenoso, foram incluídos. Ao darem entrada na sala de cirurgia, duas cânulas de calibre 22 foram inseridas nas veias do dorso de ambas as mãos. Após a infusão de 100 mL de solução salina normal em ambas as linhas de acesso intravenoso, a drenagem venosa das mãos foi ocluída até o meio do braço com o uso de um torniquete elástico. Os pacientes receberam 8 mg (2 mL) de ondansetrona em uma das mãos e 2 mL de solução salina a 0,9% na outra mão ao mesmo tempo. O torniquete foi removido após um minuto e 2 mg (1 mL) de etomidato foram administrados na mesma proporção simultaneamente nas linhas intravenosas. Pediu-se aos pacientes que dessem pontos à dor em cada mão, com base em uma escala verbal analógica (EVA).

Resultados:  avaliamos 20 pacientes (homens = 55%, mulheres = 45%). A média de idade e de peso foi de 37,5 ± 13,1 anos e 67,7 ±7,3 kg. A média do escore EVA para dor causada pela injeção de etomidato após a pré-administração de ondansetron IV foi de 1,5 ± 1,2, que foi menor em comparação com a pré-administração de placebo (3,2 ± 2,8, p < 0,05).

Conclusão:  este estudo mostra que o pré-tratamento com ondansetrona IV reduz significativamente a dor causada pela injeção de etomidato.

Etomidato; Ondansetrona; Dor

Introduction:  Etomidate causes pain when injected intravenously. In this study we sought to determine if pretreatment by ondansetron reduces the pain on injection of etomidate.

Methods:  In this randomized, double blinded, placebo-controlled clinical trial, 20 patients of both sexes aged between 18 and 50 years of American Society of Anesthesiologists (ASA) physical status class I or II, whom were candidates for various elective surgical procedures and need more than one intravenous access were enrolled in the study. On arrival to the operating room two 22 gauge cannulas were inserted into veins on the dorsum of both hands. Following the infusion of 100 mL normal saline into both intravenous lines, using an elastic band, venous drainage of hands was occluded at midarm. The patients were administered 8 mg (2 mL) of ondansetron into one hand and 2 mL of 0.9% saline into the other hand at the same time. The elastic band was removed after 1 min and 2 mg (1 mL) of etomidate was administered at the same rate simultaneously into intravenous lines. The patients were asked to give a score of pain based on a verbal analog scale (VAS) to each hand.

Results:  A total number of 20 patients were studied (male = 55%, female = 45%). The mean age of the participants was 37.5 ± 13.1 years old and the mean weight was 67.7 ± 7.3 kg. The mean VAS for injection pain of etomidate after pre-administration of intravenous ondansetron was 1.5 ± 1.2 which was lower compared to pre-administration of placebo (3.2 ± 2.8, p < 0.05).

Conclusion:  This study illustrates that pre-treatment with intravenous ondansetron significantly reduces the pain on injection of etomidate.

Etomidate; Ondansetron; Pain

Introducción:  el etomidato causa dolor cuando es administrado por vía intravenosa. En este estudio buscamos determinar si el pretratamiento con ondansetrón reduce el dolor causado por la inyección de etomidato.

Métodos:  fueron incluidos en este estudio clínico aleatorizado, doble ciego y controlado por placebo, 20 pacientes de ambos sexos con edades entre 18 y 50 años, estado físico ASA I o II, candidatos a varios procedimientos quirúrgicos electivos, que exigían más de un acceso intravenoso. Al entrar en quirófano, se insertaron dos cánulas de calibre 22 en las venas del dorso de ambas manos. Después de la infusión de 100 mL de solución salina normal en ambas líneas de acceso intravenoso; usando un torniquete elástico, el drenaje venoso de las manos se cerró hasta la mitad del brazo. Los pacientes recibieron 8 mg (2 mL) de ondansetrón en una de las manos y 2 mL de solución salina al 0,9% en la otra mano al mismo tiempo. El torniquete fue retirado después de 1 min y 2 mg (1 mL) de etomidato se administró en la misma proporción simultáneamente en las líneas intravenosas. Se les solicitó a los pacientes que hiciesen una puntuación del dolor en cada mano, basándose en una escala verbal analógica (EVA).

Resultados:  evaluamos a un total de 20 pacientes (un 55% hombres y un 45% mujeres). La media de edad y del peso de los participantes fue de 37,5 ± 13,1 años y de 67,7 ±7,3/kg, respectivamente. El promedio de la puntuación EVA para el dolor causado por la inyección de etomidato después de la preadministración de ondansetrón iv fue de 1,5 ± 1,2, siendo menor en comparación con la preadministración de placebo (3,2 ± 2,8; p < 0,05).

Conclusión:  este estudio demuestra que el pretratamiento con ondansetrón iv reduce significativamente el dolor causado por la inyección de etomidato.

Etomidato; Ondansetrón; Dolor

Introdução

Vários agentes foram usados para a indução de anestesia intravenosa (IV); contudo, alguns dos efeitos colaterais induzidos por diferentes drogas limitam o seu uso.¹

Etomidato é um agente anestésico intravenoso que pode ser administrado durante a indução da anestesia geral ou para sedação em procedimentos de curta duração.¹ Formulado com propilenoglicol, pode lesionar o endotélio vascular e produzir dor.² Éfamoso por sua estabilidade cardiovascular; porém a dor da injeção e vômitos no pós-operatório são dois efeitos adversos desagradáveis atribuíveis a essa droga.³

A ampla distribuição dos receptores 5-hidroxitriptamina (5-HT3) no corpo humano forneceu a base para a pesquisa de ondansetrona, como um antagonista dos receptores 5-HT3 de serotonina em novas aplicações, embora os resultados nem sempre tenham sido consistentes.^{4 and 5}

O desfecho primário do estudo foi determinar o efeito de ondansetrona na prevenção da dor causada pela injeção de etomidato durante a indução da anestesia.

Métodos

Ética

Este estudo foi analisado e aprovado pelo Comitê de Ética Institucional da Tehran University of Medical Sciences (n^o 91/201/22501) em 15/01/2013 e pela Secretaria Iraniana de Estudos Clínicos (IRCT ID: IRCT201106125140N4). Consentimento informado assinado foi obtido de todos os participantes.

População de pacientes

Neste estudo clínico, duplo cego, randômico e controlado por placebo, foram incluídos 20 pacientes de ambos os sexos, entre 18 e 50 anos, estado físico I ou II, de acordo com a classificação da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA), candidatos a procedimentos cirúrgicos eletivos que requeriam mais de um acesso intravenoso.

Os critérios de exclusão foram pacientes com história de tromboflebite ou doença vascular, dor crônica, diabetes mellitus, história de tumores ou queimaduras em quaisquer das mãos, história de dependência química ou qualquer contraindicação para a injeção de ondansetrona ou etomidato.

Na visita pré-operatória na noite anterior à cirurgia, todos os pacientes receberam explicações detalhadas sobre o uso da escala visual analógica (EVA) para dor (0 = nenhuma dor, 10 = dor mais intensa possível). Pré-medicações não foram administradas.

Intervenção

Ao dar entrada na sala de cirurgia, todos os pacientes foram monitorados com eletrocardiograma (ECG), pressão arterial não invasiva e oximetria de pulso. Todos os medicamentos necessários foram preparados em seringas opacas por um anestesista que desconhecia a alocação dos pacientes e os medicamentos administrados; portanto, tanto o anestesista quanto os pacientes desconheciam os tratamentos dos grupos.

Duas cânulas de calibre 22 foram inseridas nas veias do dorso de ambas as mãos. Solução salina (100 mL) foi administrada durante 10 minutos através de cada uma das cânulas. Com o uso de um torniquete elástico, a drenagem venosa de ambas as mãos foi ocluída até o meio do braço. Oito miligramas de ondansetrona (2 mL) foram administrados em uma das mãos e 2 mL de solução salina a 0,9% na outra, ao mesmo tempo. O torniquete foi removido após um minuto e 2 mg (1 mL) de etomidato foram administrados na mesma proporção, simultaneamente em ambas as mãos. Pediu-se aos pacientes que dessem uma pontuação de 0 a 10 (0 = sem dor e 10 = dor mais intensa possível) para cada mão. Os efeitos adversos também foram registrados. A escolha da técnica usada para a indução da anestesia ficou a cargo do anestesista, com base em cada indivíduo. A intubação endotraqueal foi facilitada com 0,5 mg kg^-1 de atracúrio. Após a intubação traqueal, a anestesia foi mantida com isoflurano e N₂O (50%); 0,1 mg kg^-1 de atracúrio e 1 µg kg^-1. Fentanil foi administrado a cada meia hora. A ventilação foi ajustada para manter a normocapnia (pressão parcial de dióxido de carbono expirado 4,7-5,3 kPa).

Estatística

Estimou-se que uma amostra de 20 pacientes (40 mãos) seria suficiente para detectar uma diferença de três pontuações na dor causada pela injeção de etomidato e um DP de 3,5, poder de 95% e nível de significância de 0,05.

A análise estatística dos resultados foi feita com o programa SPSS, versão 17.5 para Windows (SPSS Inc.). A intensidade da dor foi analisada com o teste t de Student para amostras pareadas. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. O poder do estudo foi considerado em 20%.

Resultados

Três pacientes entraram em sedação profunda após a injeção de etomidato e não conseguiram responder a qualquer estímulo, incluindo verbal. Portanto, esses três pacientes foram substituídos por novos casos. Foram incluídos no estudo 20 pacientes (homens = 55%, mulheres = 45%). A média das idades dos participantes foi de 37,5 ± 13,1 anos e a média dos pesos de 67,7 ± 7,3 kg. A média do escore EVA para dor causada pela injeção de etomidato após a pré-administração com ondansetrona IV foi de 1,5 ± 1,2, que foi menor comparada à pré-administração com placebo (3,2 ± 2,8; p < 0,05). Seis pacientes desenvolveram urticária após a administração de ondansetrona e antes da administração de etomidato. Não foram observadas complicações maiores ou qualquer ameaça à vida.

Discussão

Neste estudo, o efeito de ondansetrona IV sobre a dor causada pela injeção de etomidato foi avaliado. Observamos que a administração de ondansetrona antes de etomidato reduz significativamente a dor causada pela injeção.

Ondansetrona demonstrou ligar-se a receptores opioides-µ em seres humanos e ter atividade agonista.⁶ Os receptores 5-hidroxitriptamina estão envolvidos nas vias nociceptivas, desempenham um papel pró-nociceptivo e medeiam os controles excitatórios descendentes que permitem aos neurônios medulares codificar totalmente os estímulos periféricos. Ondansetrona diminui a dor neuropática benigna crônica; esse efeito parece ser produzido por uma ação sobre os neurônios medulares que codificam e transmitem estímulos nociceptivos periféricos.⁷

Os receptores 5-hidroxitriptamina também são um alvo para os anestésicos locais. A capacidade da ondansetrona de bloquear os canais de sódio e o receptor 5-HT3 aventou a hipótese de que ondansetrona tem propriedades antinociceptivas, provavelmente de modo semelhante aos anestésicos locais. Apesar de os anestésicos locais terem estruturas hidrofílicas e hidrofóbicas separadas por uma ligação intermediária amida ou éster, uma estrutura que ondansetrona não tem.^{8 and 9}

Reduzir a dor causada pela injeção de anestésicos intravenosos tem sido o objeto de vários estudos. Muitas drogas foram usadas anteriormente para atenuar a dor causada pela injeção de propofol e rocurônio. Lidocaína ou fentanil com anestésico local e propriedades sedativas são os medicamentos mais usados.^{10 , 11 , 12 and 13} Quando comparado com tramadol, ondansetrona foi igualmente eficaz na prevenção da dor causada pela injeção de propofol, manteve as propriedades analgésicas de ondasetrona e foi superior por causa da prevenção de náuseas e vômitos no período pós-operatório.¹⁴ Os efeitos de metoclopramida, flurbiprofenaxetil, granisetrona e cetamina para atenuar a dor causada pela injeção também foram previamente avaliados.^{15 , 16 , 17 , 18 and 19}

A quantificação da dor é um grande desafio para os pesquisadores. A escala visual analógica (EVA) é um dos métodos mais usados, mas é subjetiva e difícil de avaliar quantitativa ou estatisticamente. Os níveis de dor relatados por indivíduos que usam a EVA são baseados nos limiares de cada um, que são desconhecidos e tornam os resultados completamente inadequados quando comparados. Assim como existe uma definição diferente de dor em culturas diferentes, também existe uma variabilidade individual. O limiar de cada indivíduo pode mudar de acordo com o estado emocional subjacente e a situação ambiental na qual a dor é avaliada.

Portanto, quando a dor é avaliada entre indivíduos diferentes, de regiões diferentes e em condições diferentes, os resultados não são confiáveis ou consistentes. Um sistema de "visão da dor" (Pain Vision) foi recentemente proposto para avaliar quantitativamente a dor causada pela remoção de materiais adesivos do curativo da ferida, que leva em consideração o limiar de dor de cada paciente.²⁰

Acreditamos que uma nova forma de avaliação da dor foi apresentada neste estudo. Com esse método, uma das mãos de cada indivíduo é usada como grupo caso e a outra como grupo controle para a percepção da dor, o que reduz ou até elimina a intervariabilidade na percepção e os fatores de confusão. Em nosso trabalho anterior, no qual avaliamos o efeito de dexametasona sobre a dor causada pela injeção de cloridrato de diazepam,²¹ também usamos esse método.

Deve-se notar que, até onde sabemos, em todas as avaliações anteriores da dor causada pela injeção o método de avaliação usado foi diferente de nosso estudo e a dor durante a injeção foi avaliada entre indivíduos diferentes. Isso pode levar a resultados menos confiáveis.

Propomos o método usado no presente estudo como uma maneira nova e eficaz de avaliar a dor causada pela injeção de drogas. Atualmente, conduzimos uma série de ensaios clínicos com o uso do método mencionado e avaliamos o efeito de ondansetrona e granisetrona sobre a dor causada pela injeção de etomidato e propofol.

A questão sobre a dose eficaz de ondansetrona necessária para evitar a dor causada pela injeção de várias drogas permanece obscura. Urticária, desenvolvida em seis pacientes, foi o aspecto negativo da administração de ondansetrona, provavelmente relacionada aos conservantes usados, mas a duração foi curta e nenhuma complicação maior ocorreu em qualquer dos indivíduos.² Deve-se notar também que o efeito antiemético de ondansetrona pode ajudar a atenuar o efeito pós-operatório (náusea e vômito) de etomidato. Não foi possível medir essa variável, pois todos os pacientes receberam ondansetrona e não tínhamos um grupo controle.

Em conclusão, o resultado deste estudo mostrou que ondansetrona pode efetivamente reduzir a dor causada pela injeção de etomidato.

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• ☆
  Registro do estudo: Irct.ir identifier: IRCT201106125140N4.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  May-Jun 2014

Histórico

• Recebido
  09 Abr 2013
• Aceito
  10 Jun 2013