Bloqueio do plano do eretor da espinha para analgesia pós-operatória de cirurgia de fratura de múltiplas costelas: relato de caso

Resumo

Introdução:

O bloqueio do plano do eretor da espinha é um bloqueio do plano interfacial recentemente descrito e eficaz para cirurgia torácica e abdominal. Neste relato descrevemos o caso de um paciente com fratura de múltiplas costelas, submetido ao bloqueio contínuo do plano do eretor da espinha guiado por ultrassom para analgesia.

Relato de caso:

Paciente do sexo masculino, 37 anos, encaminhado para fixação cirúrgica de fratura de múltiplas costelas. Ao final da cirurgia, usando a orientação parassagital longitudinal guiada por ultrassom 3 cm em relação à face lateral do processo espinhoso T5 e a técnica no plano, 20 ml de bupivacaína a 0,25% foram administrados entre o músculo eretor da espinha e o processo transverso, e um cateter foi então inserido no mesmo plano. Antes do final da cirurgia, 1 g de paracetamol e 50 mg de dexcetoprofeno foram administrados. A analgesia pós-operatória foi aplicada com o método de analgesia controlada pelo paciente, com bupivacaína a 0,25% via cateter. Na Escala Visual Analógica, o escore do paciente em repouso nas primeiras 24 h foi zero. O paciente foi monitorado por três dias com a Escala Visual Analógica < 4, e o cateter foi removido no quarto dia de pós-operatório. Exceto por paracetamol e dexcetoprofeno, não houve necessidade de outro agente opioide durante esse tempo. Não houve registro de complicação pós-operatória.

Discussão:

O bloqueio do plano do eretor da espinha é uma alternativa às técnicas paravertebrais, intercostais, epidurais ou outras técnicas regionais. Pode ser uma técnica adequada na prática de anestesia e algologia devido ao fornecimento de analgesia no período pós-operatório mediante um cateter no plano do eretor da espinha.

PALAVRAS-CHAVE
Bloqueio do plano do eretor da espinha; Ultrassom; Fratura de costela; Analgesia pós-operatória

Abstract

Introduction:

The erector spinae plane block is a newly described and effective interfascial plane block for thoracic and abdominal surgery. This case report describes a patient with multiple rib fractures undergoing ultrasound-guided continuous erector spinae plane block for analgesia.

Case report:

A 37-year-old male patient was taken for surgical fixation of multiple rib fractures. At the end of the surgery, using ultrasound-guided longitudinal parasagittal orientation 3 cm to the lateral aspect of the T5 spinous process and an in-plane technique, 20 mL 0.25% bupivacaine was administered between the erector spinae muscle and the transverse process, and a catheter was then inserted in the same plane. Before the end of surgery, 1 g paracetamol and 50 mg dexketoprofen were administered. Postoperative analgesia was applied with patient controlled analgesia method using 0.25% bupivacaine via the catheter. The patient's Visual Analogue Scale score at rest in the first 24 h was 0. The patient was monitored for 3 days with Visual Analogue Scale < 4, and the catheter was removed on postoperative day 4. No opioid requirement other than paracetamol and dexketoprofen occurred during this time. No postoperative complications were recorded.

Discussion:

The erector spinae plane block is an alternative to paravertebral, intercostal, epidural or other regional techniques. It may be a suitable technique in anesthesia and algology practice due to providing analgesia in the postoperative period with a catheter in the erector spinae plane.

KEYWORDS
Erector spinae plane block; Ultrasound; Rib fracture; Postoperative analgesia

Introdução

O bloqueio do plano do eretor da espinha (Erector Spinae Plane - ESP) é um bloqueio do plano interfascial recém-descrito e eficaz para cirurgia torácica e abdominal. O bloqueio ESP foi descrito pela primeira vez por Forero et al. em 2016 e sua eficácia foi relatada em quatro casos.¹ Embora tenha sido usado pela primeira vez para analgesia torácica, vários autores relataram seu uso em cirurgia abdominal com aplicação no nível da sétima vértebra e abaixo.^2-4

Embora apresente uma semelhança com o procedimento clássico do bloqueio paravertebral, o bloqueio ESP envolve a injeção de anestesia local entre o eretor da espinha (músculo-alvo) e o processo transverso das vértebras torácicas. Estudos de cadáveres mostraram a eficácia do bloqueio como resultado da administração de anestésicos locais no espaço paravertebral nessa região. Em contraste com outros bloqueios de planos, demonstrou-se que o bloqueio ESP fornece analgesia visceral além de analgesia somática devido à propagação para o espaço paravertebral.⁵

A principal vantagem do bloqueio ESP é ser menos invasivo do que a analgesia peridural torácica. Embora exiba um efeito analgésico em vários níveis com uma única injeção no nível T5, aplicações de cateteres para a região também foram relatadas. Descrevemos um caso no qual o bloqueio ESP foi administrado via cateter para analgesia pós-operatória em paciente submetido à cirurgia para múltiplas fraturas de costelas.

Relato de caso

Paciente do sexo masculino, 37 anos, sem doença crônica conhecida, foi encaminhado para fixação cirúrgica de múltiplas fraturas de costelas. O paciente foi pré-medicado com midazolam (2 mg). A anestesia foi induzida com propofol (2,5 mg.kg^-1), fentanil (50 mcg) e rocurônio (0,6 mg.kg^-1), enquanto a manutenção da anestesia foi feita com sevoflurano em mistura de ar-O₂. O paciente foi colocado em decúbito lateral direito. A terceira, quarta, quinta, sexta, sétima e oitava costelas foram expostas de modo a incluir as linhas de fratura. A terceira e a sexta costelas foram fixadas com fios de aço e as outras costelas com o auxílio de uma placa. A aplicação do cateter para o bloqueio ESP foi planejada para analgesia pós-operatória no fim do procedimento cirúrgico. Sob condições estéreis, o transdutor ultrassônico foi posicionado lateralmente a 3 cm do processo espinhoso no nível de T5, com orientação parassagital longitudinal, e o paciente posicionado em decúbito lateral (fig. 1A-C). Os músculos trapézio, romboide e eretor da espinha e o processo transverso foram visualizados. Com a técnica em plano, uma agulha sonovisível de 100 mm para bloqueio (Stimuplex^® Ultra 360, 22G/100 mm, BBraun, Alemanha) foi avançada em sentido cefálico para caudal. Penetramos abaixo da fáscia profunda do músculo eretor da espinha e a localização da agulha foi confirmada por hidrodissecção com solução salina (2 mL). Após a injeção de 20 mLde bupivacaína a 0,25%, o cateter para bloqueio do nervo periférico foi inserido e fixado a uma profundidade de 5 cm. A analgesia controlada pelo paciente (Patient-Controlled Analgesia - PCA) foi iniciada com bupivacaína a 0,25% através do cateter. A área sensorial do bloqueio foi coberta de T2-T9, 3 cm lateral à coluna torácica até a linha hemiclavicular, inclusive a axila e a parte superior medial do braço, com perda da sensação de frio identificada pelo teste. Imediatamente antes do fim da cirurgia, 1 g de paracetamol e 50 mg de dexcetoprofeno trometamol foram administrados por via intravenosa. Paracetamol (1 g) e dexcetoprofeno (50 mg) foram administrados a cada seis e 12 horas, respectivamente. A avaliação da dor foi feita em movimento e em repouso, com o uso de uma escala visual analógica (Visual Analogue Scale - VAS) em 1, 2, 4, 8, 12 e 24 h. O escore VAS em repouso nas primeiras 24 h foi zero, com máximo de quatro em movimento ativo. Nenhuma complicação pós-operatória foi registrada. Não houve necessidade de opioides durante a internação e o cateter foi removido no quarto dia de pós-operatório.

Figura 1
(A) Paciente e aparelho de ultrassom posicionados para o bloqueio ESP. (B) Sítio cirúrgico. (C) Imagem sonográfica para o bloqueio ESP (TM, músculo trapézio; RMM, músculo romboide maior; ESM, músculo eretor da espinha; T5, processo transverso da quinta vértebra). (D) Após a infiltração do anestésico local, as setas brancas indicam a posição do cateter.

Discussão

O espaço paravertebral foi primeiramente descrito por Selheim em 1905. A aplicação clínica do bloqueio paravertebral com várias abordagens gradualmente começou a entrar em uso após 1978.⁵ Vários procedimentos foram descritos para o bloqueio paravertebral desde então. O desenvolvimento e o amplo uso das técnicas ultrassonográficas facilitaram muito tanto prevenir quanto evitar complicações na prática anestésica e algológica. Com a introdução da ultrassonografia na prática da anestesia regional, os bloqueios dos planos interfasciais ficaram cada vez mais populares. O mais recente desses bloqueios já relatado na literatura é o bloqueio ESP descrito por Forera et al. em 2016.¹ Há descrições desse bloqueio para analgesia torácica e abdominal em vários casos.

As raízes dorsais e ventrais emergentes dos cornos anterior e posterior da medula espinal se combinam e emergem do forame intervertebral. Depois que o nervo espinhal emerge do espaço paravertebral, os ramos ventrais dos nervos espinais se dividem em ramos ventrais e dorsais e continuam entre o músculo intercostal mais profundo e os músculos intercostais internos no nível torácico. No nível da linha axilar média, proporciona uma sensação somática na pele que cobre o tórax, origina ramos cutâneos laterais. Os ramos dorsais medeiam a sensação na pele das costas, passam entre os músculos eretores da espinha (espinhal, longuíssimo do tórax e iliocostal), o músculo romboide maior e o músculo trapézio até o nível da sexta vértebra torácica e passam pelo músculo trapézio apenas abaixo da sexta vértebra torácica. Durante os bloqueios do espaço paravertebral, tanto o bloqueio somático quanto o visceral são estabelecidos pelo bloqueio dos ramos comunicantes e também dos ramos ventrais e dorsais, que também emergem dos forames intervertebrais.²

Nossa revisão da literatura revelou que o bloqueio ESP tem sido aplicado em videotoracoscopia, lobectomia pulmonar, fraturas de costela, mastectomia, biópsia de linfonodo sentinela axilar, cirurgia abdominal^2,4 e em casos de dor neuropática na região torácica.³ Em nosso caso, o bloqueio do eretor da espinha foi aplicado a um paciente com múltiplas fraturas de costela. Após a aplicação do bloqueio ESP no período perioperatório, o paciente apresentou escore VAS = 0 na sala de recuperação. O bloqueio ESP fornece analgesia efetiva a partir de minutos. Forero et al. relataram nível dermatomal semelhante de bloqueio sensorial.^1,3

Embora não tenha havido consenso sobre a avaliação do bloqueio sensorial em estudos de variantes do bloqueio paravertebral, inclusive o bloqueio ESP, a eficácia analgésica retrolaminar e paraespinhal dos bloqueios foi demonstrada pela avaliação dos níveis de dor pós-operatória com a VAS. Esses bloqueios variantes foram desenvolvidos para prevenir complicações como pneumotórax, injeção epidural ou lesão neuronal relacionada à injeção intratecal, ao mesmo tempo em que estabelece um bloqueio paravertebral efetivo.

O bloqueio ESP permite a inserção de cateter, o que é importante para a analgesia contínua. Em nosso caso, uma analgesia pós-operatória eficaz foi estabelecida pelo cateter abaixo do plano do músculo eretor da espinha e combinada com analgesia multimodal com o uso de paracetamol e dexcetoprofeno.

O bloqueio ESP é confiável e simples de executar. Contudo, estudos clínicos randômicos são necessários para avaliar a eficácia desse bloqueio. No tratamento da dor aguda e crônica, o bloqueio ESP pode ser adequado devido ao fornecimento de excelente analgesia via cateter no plano do eretor da espinha.

References

• ¹
  Forero M, Adhikary SD, Lopez H, et al. The erector spinae plane block: a novel analgesic technique in thoracic neuropathic pain. Reg Anesth Pain Med. 2016;41:621-7.
• ²
  Chin KJ, Malhas L, Perlas A. The erector spinae plane block provides visceral abdominal analgesia in bariatric surgery: a report of 3 cases. Reg Anesth Pain Med. 2017;42:372-6.
• ³
  Forero M, Rajarathinam M, Adhikary S, et al. Continuous erector spinae plane block for rescue analgesia in thoracotomy after epidural failure: a case report. A A Case Rep. 2017;8:254-6.
• ⁴
  Restrepo-Garces CE, Chin KJ, Suarez P, et al. Bilateral continuous erector spinae plane block contributes to effective postoperative analgesia after major open abdominal surgery: a case report. A A Case Rep. 2017;9:319-21.
• ⁵
  Krediet AC, Moayeri N, van Geffen GJ, et al. Different approaches to ultrasound-guided thoracic paravertebral block: an illustrated review. Anesthesiology. 2015;123:459-74.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Feb 2019

Histórico

• Recebido
  19 Jun 2018
• Aceito
  5 Ago 2018
• Publicado
  10 Set 2018