Abscesso do músculo psoas em paciente submetida à analgesia por via peridural: relato de caso

Absceso del músculo psoas en paciente sometida a analgesia por vía peridural: relato del caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Psoas muscle abscess is a rare complication of epidural analgesia. The adequate approach to this complication is fundamental for a good resolution. The objective of this report was to discuss the diagnosis and treatment of psoas muscle abscess. CASE REPORT: A female patient, 65 years old, with neuropathic pain in the lower limbs, difficult to control with systemic drugs. The patient was treated with epidural opioid and local anesthetic as an alternate treatment. Twenty days after the continuous epidural administration, the patient complained of lumbar pain, headache, and fever. A CT scan of the pelvis showed an abscess of the psoas muscle, thus, closed drainage and antibiotics were indicated. CONCLUSIONS: An adequate, continuous supervision of the patient is necessary when an epidural catheter is placed, and it should continue after its removal.

COMPLICATIONS; PAIN, Chronic

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Abscesso do músculo psoas em paciente submetida à analgesia por via peridural. Relato de caso^*

Absceso del músculo psoas en paciente sometida a analgesia por vía peridural. Relato del caso

Durval Campos Kraychete, TSA^I; Anita Perpétua Carvalho Rocha^II; Pedro Augusto Costa Rebouças de Castro^III

^IDoutor em Medicina e Saúde pela UFBA; Professor Adjunto de Anestesiologia na UFBA; Coordenador do Ambulatório de Dor da UFBA

^IIMestre em Anestesiologia pela UNESP; Especialista em Dor; Anestesiologista do Hospital da Sagrada Família, BA

^IIIME₃ do CET/SBA do Hospital Universitário Professor Edgard Santos, UFBA

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O abscesso do músculo psoas é uma complicação rara da analgesia peridural. O manuseio adequado dessa intercorrência é fundamental para uma boa resolução do quadro clínico. O objetivo deste relato foi discutir o diagnóstico e o tratamento do abscesso do músculo psoas.

RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 65 anos, com dor neuropática nos membros inferiores de difícil controle com medicamentos por via sistêmica. Optou-se pela administração de opióide e anestésico local por via peridural como alternativa analgésica. Vinte dias após o uso contínuo da via peridural, a paciente começou a apresentar dor na região lombar, cefaléia e febre. A tomografia computadorizada da pelve revelou abscesso do músculo psoas, sendo indicada drenagem fechada e antibioticoterapia.

CONCLUSÕES: A supervisão minuciosa do paciente é necessária e deve ser contínua quando um cateter peridural for colocado. Essa vigilância deve ser mantida após a sua retirada.

Unitermos: COMPLICAÇÕES: abscesso do músculo psoas; DOR, Crônica.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El absceso del músculo psoas es una complicación rara de la analgesia peridural. El manoseo adecuado de esa situación intercurrente es fundamental para una buena resolución del cuadro clínico. El objetivo de este relato fue discutir el diagnóstico y el tratamiento del absceso del músculo psoas.

RELATO DEL CASO: Paciente del sexo femenino, 65 años, con dolor neuropático en los miembros inferiores de difícil control con medicamentos por vía sistémica. Se optó por la administración de opioide y anestésico local por vía peridural como alternativa analgésica. Veinte días después del uso continuo de la vía peridural, la paciente empezó a presentar dolor en la región lumbar, cefalea y fiebre. La tomografía computadorizada de la pelvis reveló absceso del músculo psoas, siendo indicado el drenado cerrado y antibioticoterapia.

CONCLUSIONES: La supervisión minuciosa del paciente es necesaria y debe ser continua cuando un catéter peridural se pone, y esa vigilancia debe mantenerse después de su retirada.

INTRODUÇÃO

O músculo psoas tem origem retroperitoneal na superfície anterior do processo transverso, na borda lateral dos corpos vertebrais de T₁₂ a L₅. Insere-se no trocânter menor do fêmur e em curta distância abaixo da borda medial do seu eixo. Em 70% das pessoas é uma estrutura única, o psoas maior; entretanto, em 30% da população há um músculo psoas menor, que se encontra anterior ao psoas maior, seguindo o seu trajeto. Atuando superiormente com o músculo ilíaco, o psoas faz a flexão da coxa; inferiormente, por si só, faz a rotação lateral da coluna vertebral e inferiormente com seus auxiliares e os músculos ilíacos flexiona o tronco. Sua função, portanto, é a de flexão da coxa sobre o quadril, apresentando mínima ação de rotação lateral e abdução da coxa.

O músculo psoas possui relações externas e importantes do ponto de vista clínico com os rins, ureteres, ceco, apêndice, cólon, sigmóide, pâncreas, linfonodos lombares e nervos da parede abdominal posterior. Quando qualquer dessas estruturas está comprometida com doença, o uso dessa musculatura pode causar dor. Do mesmo modo, infecções nesses órgãos podem por contigüidade acometer o músculo psoas. O abscesso do psoas é uma condição rara ¹ e, portanto, pouco discutida em unidades de cuidados primários de saúde, sendo necessário estar atento para que seja feito um diagnóstico correto.

O abscesso do psoas pode ser classificado como primário ou secundário, dependendo da presença ou ausência de doença de base. Em 1985, todos os casos de abscesso do psoas descritos em países em desenvolvimento eram de origem primária, enquanto nos EUA e no Canadá, quase 50% dos relatos eram de processo secundário ². Estudos sugerem que o abscesso primário do psoas é mais comum em pacientes jovens, de modo que 83% dos casos foram descritos em pacientes com idade inferior a 30 anos. Em contraste, cerca de 40% dos abscessos secundários do psoas ocorreram em indivíduos com mais de 40 anos de idade. Dos pacientes com abscesso primário do psoas, 86% eram usuários de drogas administradas por via venosa ³, o que pode ser justificado pelo fato de o músculo psoas ser ricamente vascularizado e, por conseqüência, suscetível à disseminação hematogênica de infecção.

O objetivo deste relato foi descrever o caso de uma paciente com dor no membro inferior direito decorrente de insuficiência vascular periférica. A paciente foi submetida a analgesia por via peridural para tratamento da dor e evoluiu com abscesso secundário do músculo psoas.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 65 anos, branca, foi internada com relato de que há 10 dias apresentou dor, hiperemia e lesões bolhosas nos membros inferiores. Possuía antecedentes de doença vascular periférica crônica, cardiopatia valvar, fibrilação atrial e havia sido submetida a intervenção cirúrgica para implantação de valva mitral biológica há 11 anos. Usava cronicamente digoxina, pentoxifilina e furosemida em doses habituais. Ao exame físico apresentava-se ansiosa, febril, taquicárdica, taquipnéica, com edema e hiperemia nos membros inferiores. Foi feito diagnóstico de celulite nos membros inferiores e iniciado tratamento com gatifloxacino (400 mg.dia^-1), tramadol (400 mg.dia^-1) e dipirona (4 g.dia^-1) por via venosa. A paciente evoluiu com melhora do processo infeccioso, porém com persistência de dor no membro inferior direito, contínua, de forte intensidade e que piorava com a deambulação. Foi então solicitado consulta com a clínica de tratamento da dor que, por suspeitar de dor neuropática decorrente de insuficiência vascular periférica, propôs a introdução de gabapentina, fluoxetina e a tunelização de cateter peridural para administração de ropivacaína a 0,1% e morfina a 0,004%. Vinte dias após o procedimento, próximo à retirada completa dos fármacos por essa via, a paciente começou a apresentar dor na região lombar, cefaléia e febre alta. Optou-se pela solicitação de exames laboratoriais, culturas, tomografia computadorizada da região da pelve e pela suspensão da administração de medicações por via peridural, com posterior retirada do cateter. Para o tratamento da dor foram introduzidos paracetamol (3.000 mg.dia^-10) e codeína (120 mg.dia^-1). A tomografia evidenciou abscesso do psoas, sendo indicada drenagem fechada e antibioticoterapia com ciprofloxacina (800 mg.dia^-1). A cultura do material colhido foi negativa. A paciente recebeu alta alguns dias após, sem queixas e com orientação para acompanhamento ambulatorial.

DISCUSSÃO

As condições de base que contribuem para a formação de abscesso secundário do psoas são diversas. Merecem destaque a cateterização da artéria femoral, as doenças genitourinárias, as gastrintestinais, os processos musculoesqueléticos e a realização de bloqueio com utilização de cateteres na região lombar. O caso clínico em questão é de abscesso do músculo psoas como complicação da passagem de cateter peridural para tratamento de dor de difícil controle. A principal complicação infecciosa decorrente da realização de técnicas regionais, e potencialmente deletéria, é o abscesso peridural ^4-8, que, apesar de incomum, pode estar associado a abscesso do psoas. Esse fato, embora sugira a possibilidade de abscesso peridural concomitante, tal diagnóstico, nesse relato, não foi confirmado pelos exames radiológicos. A ausência de infecção peridural pode ser possível caso o cateter peridural tenha migrado para fora do forâmen intervertebral e na presença de contaminação da solução de anestésico local ⁹.

Neste estudo, quatro rotas de infecção são possíveis: 1) via hematogênica até o músculo psoas; 2) contaminação do cateter; 3) contaminação da solução injetada; e 4) assepsia inadequada da pele antes da inserção do cateter. Com base no bom padrão de higiene e na técnica adequada de inserção do cateter peridural que foram empregados, a quarta possibilidade é improvável. A contaminação por via hematogênica, do cateter ou da solução seria possível, visto que não há norma estabelecida para preparo dessas medicações na farmácia do hospital onde a paciente estava internada.

Os sintomas de abscesso do psoas são inespecíficos. O paciente pode apresentar febre, dor lombar, dor abdominal e dificuldade para deambulação. Em função da inervação do psoas ser de L₂ a L₄, a dor, em virtude de sua inflamação, pode irradiar-se anteriormente para a bacia e para a coxa. Outros sintomas são náuseas, mal-estar e perda de peso. Entretanto, esses sintomas são comuns a diferentes síndromes, sendo difícil a realização de um diagnóstico correto ¹⁰. Nesse caso, a paciente apresentava dor lombar, febre alta e cefaléia, o que motivou a realização de exames laboratoriais e radiológicos, com posterior comprovação da presença de abscesso do psoas.

O tratamento de abscesso do psoas prevê o uso de antibioticoterapia e drenagem. Os patógenos mais comuns guiam a escolha do esquema antibiótico, e ajustes devem ser feitos conforme o resultado das culturas e testes de sensibilidade. Staphylococcus aureus é o patógeno presente em 80% dos casos de abscesso primário do psoas. Outros patógenos incluem Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus aphrophilus e Proteus mirabilis. Abscesso do psoas secundário é em geral causado por bactérias entéricas. Mycobacterium tuberculosis como causa do abscesso do psoas é muito rara nos EUA. Nas áreas do mundo onde a tuberculose é ainda uma doença comum, esta continua a ser uma importante causa de abscesso do psoas ^11-14. Nesse caso, mesmo com a cultura negativa, houve introdução de ciprofloxacina (800 mg.dia) e drenagem percutânea do conteúdo do abscesso, com completa resolução do quadro infeccioso.

O abscesso do psoas é uma complicação infecciosa rara da analgesia peridural. O diagnóstico correto é fundamental para uma boa evolução do quadro clínico. Minuciosa supervisão do paciente é necessária quando se opta pela utilização de cateter peridural, mesmo após a sua retirada.

Apresentado em 05 de janeiro de 2006

Aceito para publicação em 27 de novembro de 2006

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Recebido do Hospital Universitário Professor Edgard Santos, da Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Mar 2007
• Data do Fascículo
  Abr 2007

Histórico

• Aceito
  27 Nov 2006
• Recebido
  05 Jan 2006