Bloqueio do plexo braquial pela via posterior com uso de neuroestimulador e ropivacaína a 0,5%

Bloqueo del plexo braquial por la vía posterior con el uso de neuroestimulador y ropivacaína a 0,5%

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: There are several approaches to the brachial plexus depending on the experience of the anesthesiologist and the site of the surgery. Posterior brachial plexus block may be an alternative for shoulder, clavicle and proximal humerus surgery. This study aims at presenting the results of patients submitted to posterior brachial plexus block with 0.5% ropivacaine and the aid of nerve stimulator. METHODS: Participated in this study 22 patients aged 17 to 76 years, physical status ASA I and II, scheduled for shoulder, clavicle and proximal humerus surgery, who were submitted to posterior brachial plexus block with the aid of a nerve stimulator starting at 1 mA. When adequate muscle contraction was obtained, the current was decreased to 0.5 mA. If the response persisted, 40 mL of 0.5% ropivacaine was injected. The following parameters were evaluated: block onset, analgesia and motor block duration, complications and side effects. RESULTS: Blockade was effective in 20 out of 22 patients, mean onset time was 15.52 min, mean surgical duration was 1.61 h. Mean analgesia duration was 15.85 h and mean motor block duration was 11.16 h. There were no clinical signs or symptoms of toxic effects of local anesthetics and no patient presented side effects. CONCLUSIONS: Posterior brachial plexus block with the aid of nerve stimulator provides effective anesthesia, is very comfortable for patients and easy to perform.

ANESTHETICS; ANESTHETICS; ANESTHETIC TECHNIQUES; ANESTHETIC TECHNIQUES; SURGERY

ARTIGO CIENTÍFICO

Bloqueio do plexo braquial pela via posterior com uso de neuroestimulador e ropivacaína a 0,5%^*

Bloqueo del plexo braquial por la vía posterior con el uso de neuroestimulador y ropivacaína a 0,5%

Lúcia Beato, TSA^I; Gustavo Camocardi, TSA^II; Luiz Eduardo Imbelloni, TSA^III

^IAnestesiologista da Casa de Saúde Santa Maria e Clínica São Bernardo

^IIAnestesiologista do Hospital Municipal Barata Ribeiro

^IIIDiretor do Instituto de Anestesia Regional

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Existem várias maneiras de abordar o plexo braquial dependendo da experiência do anestesiologista e da região a ser operada. O bloqueio do plexo braquial pela via posterior pode representar uma alternativa para cirurgias de ombro, clavícula e úmero proximal. O objetivo deste estudo foi mostrar os resultados observados em pacientes submetidos a bloqueio do plexo braquial pela via posterior com uso de neuroestimulador e ropivacaína a 0,5%.

MÉTODO: Vinte e dois pacientes com idade entre 17 e 76 anos, estado físico ASA I e II, submetidos a cirurgias ortopédicas envolvendo o ombro, clavícula e úmero proximal foram anestesiados com bloqueio de plexo braquial pela via posterior utilizando neuroestimulador a partir de 1 mA. Obtida a contração desejada, a corrente foi diminuída para 0,5 mA e, permanecendo a resposta contrátil, foram injetados 40 mL de ropivacaína a 0,5%. Foram avaliados os seguintes parâmetros: latência, analgesia, duração da cirurgia, duração da analgesia e do bloqueio motor, complicações e efeitos colaterais.

RESULTADOS: O bloqueio foi efetivo em 20 dos 22 pacientes; a latência média foi de 15,52 min; a duração média da cirurgia foi de 1,61 hora. A média de duração da analgesia foi de 15,85 horas e do bloqueio motor 11,16 horas. Não foram observados sinais e sintomas clínicos de toxicidade do anestésico local e nenhum paciente apresentou efeitos adversos do bloqueio.

CONCLUSÕES: Nas condições deste estudo o bloqueio de plexo braquial pela via posterior com o uso do neuroestimulador e ropivacaína a 0,5% demonstrou ser uma técnica efetiva, confortável para o paciente e de fácil realização.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: ropivacaína; CIRURGIA, Ortopédica; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: plexo braquial

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Existen varios modos de abordar el plexo braquial dependiendo de la experiencia del anestesiologista y de la región que será operada. El bloqueo del plexo braquial por la vía posterior puede representar una alternativa para cirugías de hombro, clavícula y húmero proximal. El objetivo de este estudio fue mostrar los resultados observados en pacientes sometidos a bloqueo del plexo braquial por la vía posterior con el uso del neuroestimulador y ropivacaína a 0,5%.

MÉTODO: Veintidós pacientes con edad entre 17 y 76 años, estado físico ASA I y II, sometidos a cirugías ortopédicas envolviendo el hombro, clavícula y húmero proximal fueron anestesiados con bloqueo de plexo braquial por la vía posterior utilizando neuroestimulador desde 1 mA. Lograda la contracción deseada, la corriente fue disminuida para 0,5 MA y, permaneciendo la respuesta contráctil, fueron inyectados 40 mL de ropivacaína a 0,5%. Fueron evaluados los siguientes parámetros: latencia, analgesia, duración de la cirugía, duración de la analgesia y del bloqueo motor, complicaciones y efectos colaterales.

RESULTADOS: El bloqueo fue efectivo en 20 de los 22 pacientes; la latencia media fue de 15,52 min; la duración media de la cirugía fue de 1,61 hora. La media de duración de la analgesia fue de 15,85 horas y del bloqueo motor 11,16 horas. No fueron observados señales y síntomas clínicos de toxicidad del anestésico local y ningún paciente presentó efectos adversos del bloqueo.

CONCLUSIONES: En las condiciones de este estudio el bloqueo del plexo braquial por la vía posterior con el uso del neuroestimulador y ropivacaína a 0,5% demostró que es una técnica efectiva, confortable para el paciente y de fácil realización.

INTRODUÇÃO

Existem várias maneiras descritas para se atingir o plexo braquial, incluindo o uso de parestesia, punção transarterial, perda da resistência na bainha nervosa e neuroestimulação. As técnicas utilizadas para a realização do bloqueio variam de acordo com a região a ser operada e a experiência do anestesiologista, e podem ser realizadas pelas vias interescalênica, interesternocleidomastoidea, supraclavicular, infraclavicular e axilar ¹.

A via interescalênica é uma das técnicas mais utilizadas na realização de cirurgias ortopédicas envolvendo a região do ombro ², e oferece várias vantagens para paciente, cirurgião e anestesiologista ³.

O acesso ao plexo braquial pela via posterior que representa uma alternativa, é também conhecido por bloqueio paravertebral cervical. Foi primeiramente descrito por Kappis ⁴ em 1912 e permaneceu esquecido por quase 80 anos, até que em 1990 Pippa ⁵ redescobriu a técnica, aplicando a perda da resistência para localização do plexo.

O uso de 30 a 40 mL de ropivacaína a 0,5% proporciona um padrão de bloqueio do plexo braquial semelhante àquele produzido pela bupivacaína a 0,5%, quando administrada pelas vias perivascular subclávia, axilar ou interescalênica ⁶.

O objetivo desse estudo foi apresentar essa forma alternativa de bloqueio do plexo braquial pela via posterior com o uso de neuroestimulador, assim como os resultados obtidos com a ropivacaína a 0,5%.

MÉTODO

Após aprovação da Diretoria de Publicação e Divulgação da Clínica São Bernardo, Rio de Janeiro, participaram deste estudo prospectivo 22 pacientes, com idade entre 17 e 76 anos, estado físico ASA I e II, submetidos a cirurgias ortopédicas de ombro, clavícula e úmero proximal. Foram excluídos do estudo pacientes que apresentassem sinais de infecção no local de realização do bloqueio. Todos os pacientes foram detalhadamente esclarecidos sobre a técnica e consentiram em participar do estudo. Nenhum paciente recebeu medicação pré-anestésica. Após venóclise com cateter 18G ou 20G no membro contralateral, foi iniciada infusão venosa de solução de Ringer com lactato. A monitorização foi realizada com cardioscópio na derivação D_II, pressão arterial não-invasiva e oximetria de pulso. A sedação constou de fentanil (1,5 µg.kg^-1) por via venosa, antes da realização do bloqueio, e após sua instalação a sedação foi complementada com midazolam em doses intermitentes de 1 mg.

Os pacientes foram colocados em decúbito lateral, com a cabeça confortavelmente apoiada em um travesseiro. O braço a ser anestesiado ficou voltado para cima e a coluna cervical fletida. No pescoço foi traçada uma linha imaginária da cartilagem cricóide no sentido posterior, que foi ao encontro da apófise da 6ª vértebra cervical. O local da punção correspondeu a um ponto 3 cm lateral à linha média no espaço intervertebral de C₆ e C₇ (Figura 1). Após infiltração subcutânea com lidocaína a 2% (80 mg), uma agulha de 100 mm, eletricamente isolada e conectada a um estimulador (Stimuplex®, B. Braun Melsungen AG, agulha 21G 0,8 x 100 mm) regulado para liberar uma corrente quadrada pulsátil de 1 mA, com freqüência de 1 Hz, foi inserida ligeiramente lateralizada, a uma profundidade de 4 a 7 cm, procurando estimular o nervo axilar com contração do músculo deltóide ou o nervo supraescapular com elevação do ombro. Obtida a contração desejada, a corrente foi diminuída até 0,5 mA e, permanecendo a resposta contrátil, foram injetados 40 mL da solução de ropivacaína a 0,5%, após aspiração negativa para sangue.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2005; 55: 4: 421-428

Bloqueio do plexo braquial pela via posterior com uso de neuroestimulador e ropivacaína a 0,5%

Lúcia Beato; Gustavo Camocardi; Luiz Eduardo Imbelloni

A analgesia foi avaliada pelo teste doloroso com pinça cirúrgica para determinar a extensão do bloqueio sensitivo na região do ombro e braço aos 20 minutos e no final da cirurgia. O bloqueio motor foi avaliado pela escala de Bromage modificada: 0 = ausência de bloqueio, flexão total do braço e antebraço; 1 = bloqueio parcial, capacidade de fletir totalmente o antebraço e parcialmente o braço; 2 = bloqueio quase completo, incapacidade de fletir o braço e pouca capacidade de flexão do antebraço; 3 = bloqueio completo, incapacidade de fletir o braço e o antebraço aos 20 minutos e no final da cirurgia. Foram avaliados também os seguintes parâmetros: 1) latência da anestesia, tempo decorrido após injeção do anestésico até a perda da sensibilidade na área estudada (nervo axilar); 2) duração do procedimento anestésico-cirúrgico: tempo decorrido entre injeção do anestésico e o término da cirurgia; 3) duração do bloqueio sensitivo, intervalo de tempo entre a injeção do anestésico e a completa recuperação da sensibilidade, avaliado pelo teste doloroso com pinça cirúrgica na região do ombro e braço; 4) duração do bloqueio motor, intervalo de tempo entre a instalação do bloqueio motor e a completa recuperação dos movimentos do membro; 5) duração da analgesia, intervalo de tempo entre a instalação da analgesia e solicitação de analgésico pelo paciente; 6) complicações e efeitos colaterais. Foi considerada falha a ausência de anestesia nos nervos supraclavicular, supraescapular e axilar 20 minutos após a injeção do anestésico local, quando foi realizada anestesia geral. Para as cirurgias de correção de lesão de manguito rotatório, com incisão na linha axilar anterior, inervada por ramos torácicos T₁-T₂, foi realizada infiltração de tecido subcutâneo com solução de 10 mL de ropivacaína a 0,5%.

Em um paciente foi injetado 1 mL de contraste iohexol com 300 mg.mL^-1, para confirmação da localização da agulha. Em cinco pacientes foram injetados 20 mL do contraste associado ao anestésico, para estudo da dispersão do volume injetado.

Ao término da cirurgia, os pacientes foram encaminhados para o quarto, após recuperação na sala de cirurgia e caso queixassem de dor, uma solução contendo 30 mg de meperidina e 2 g de dipirona era administrada por via venosa. Os pacientes foram acompanhados por 48 horas para verificação de complicações no local do bloqueio e satisfação com a técnica.

Os resultados foram avaliados pela análise descritiva das variáveis estudadas e quando possível, pela média e desvio-padrão.

RESULTADOS

Os dados demográficos encontram-se na tabela I. O tempo médio para instalação da analgesia foi de 15,52 min e o tempo médio do procedimento anestésico-cirúrgico de 1,61 hora. A duração média da analgesia foi de 15,85 horas (Tabela II).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2005; 55: 4: 421-428

Bloqueio do plexo braquial pela via posterior com uso de neuroestimulador e ropivacaína a 0,5%

Lúcia Beato; Gustavo Camocardi; Luiz Eduardo Imbelloni

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Bloqueio do plexo braquial pela via posterior com uso de neuroestimulador e ropivacaína a 0,5%

Lúcia Beato; Gustavo Camocardi; Luiz Eduardo Imbelloni

Os nervos bloqueados aos 20 minutos e no final da cirurgia encontram-se na tabela III, sendo que apenas o nervo axilar foi bloqueado em todos os pacientes. A analgesia foi adequada em 20 de 22 pacientes, parcial em 1 de 22 pacientes e houve falha completa em 1 de 22 pacientes. O bloqueio motor aos 20 minutos foi ausente (grau 0) em 1 de 22 pacientes, grau 1 em 4 de 22 pacientes, grau 2 em 8 de 22 pacientes e grau 3 em 9 de 22 pacientes. Ao final da cirurgia, bloqueio motor ausente (grau 0) em 1 de 22 pacientes, grau 2 em 8 de 22 paciente e grau 3 em 13 de 22 pacientes (Tabela III). Foi observado bloqueio da região antero-lateral do pescoço e orelha (C₂ e C₃) em um paciente.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2005; 55: 4: 421-428

Bloqueio do plexo braquial pela via posterior com uso de neuroestimulador e ropivacaína a 0,5%

Lúcia Beato; Gustavo Camocardi; Luiz Eduardo Imbelloni

Nenhum paciente apresentou efeito colateral como hipotensão arterial, disritmias cardíacas, nem outros sinais e sintomas de injeção intravascular acidental, como tontura, zumbido, dormência perioral, gosto metálico, irritabilidade, tremores ou convulsão.

Nenhum paciente apresentou dispnéia e cianose que pudessem representar paralisia diafragmática unilateral secundária ao bloqueio do nervo frênico, assim como nenhum paciente desenvolveu síndrome de Horner ou paralisia do nervo laríngeo-recorrente. Não foi observada complicação no local de punção. Um paciente apresentou hematoma na região operada, o que pode ter contribuído para queixa de dor intensa no pós-operatório.

O estudo com 1 mL de contraste mostrou a agulha na posição adequada (Figura 2). A injeção de 20 mL evidenciou dispersão cefálica e caudal (Figura 3).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2005; 55: 4: 421-428

Bloqueio do plexo braquial pela via posterior com uso de neuroestimulador e ropivacaína a 0,5%

Lúcia Beato; Gustavo Camocardi; Luiz Eduardo Imbelloni

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Bloqueio do plexo braquial pela via posterior com uso de neuroestimulador e ropivacaína a 0,5%

Lúcia Beato; Gustavo Camocardi; Luiz Eduardo Imbelloni

DISCUSSÃO

Com o advento de novas técnicas cirúrgicas envolvendo a cintura escápulo-umeral, a anestesia regional vem ganhando importância por permitir maior conforto intra e pós-operatório, proporcionando analgesia adequada e alta hospitalar precoce. Neste estudo o bloqueio do plexo braquial por via posterior apresentou incidência de sucesso de 91% (20 em 22 pacientes), tendo ocorrido apenas uma falha completa.

A dor decorrente deste tipo de cirurgia possui um componente dinâmico, podendo passar de moderada em repouso à intensa na mobilização do membro operado. Aproximadamente 70% dos pacientes referem dor intensa após cirurgias envolvendo grandes articulações (ombro e joelho), sendo maior que após histerectomia, gastrectomia ou toracotomia (60%) ⁷. Isso ocorre devido à descarga nociceptiva maciça originada dos tecidos das articulações, ricamente inervados, que produzem dor somática intensa e períodos de espasmos reflexos dos músculos inervados pelos mesmos segmentos espinhais ⁷. Além disso, as estruturas peri-articulares possuem não apenas fibras aferentes tipo C, mas também tipo Aa e Ad ⁸, sendo a última fracamente bloqueada pelos opióides ⁹.

O bloqueio do plexo braquial pela via posterior proporcionou anestesia efetiva para cirurgias do ombro, clavícula e úmero proximal. Os pacientes foram confortavelmente operados na posição sentada e sedados com baixas doses de fentanil e midazolam, sendo necessária complementação com anestesia geral em apenas três pacientes. Dos três pacientes que receberam anestesia geral, um foi por falha completa do bloqueio e os outros dois pelas características do procedimento cirúrgico (artroplastia e artroscopia de ombro). Houve um caso de falha parcial do bloqueio em que foi feita complementação com 100 µg de fentanil, por via venosa, associado ao midazolam em doses intermitentes de 1 mg venoso.

Para as cirurgias de correção de lesão de manguito rotatório, com incisão na linha axilar anterior, inervadas por ramos torácicos T₁-T₂, foi realizada infiltração de tecido subcutâneo com anestésico local, pois nenhuma técnica de bloqueio de plexo braquial bloqueia consistentemente essa região ¹⁰.

O uso de 40 mL de ropivacaína proporcionou analgesia média de 16 horas, variando de 9 a 24 horas, sem necessidade de opióides neste período, sendo considerada adequada e duradoura, permitindo, inclusive, alta hospitalar em menos de 24 horas em alguns pacientes.

Para se obter uma anestesia completa da região do ombro é obrigatório o bloqueio dos nervos supraclavicular, supraescapular e axilar. O nervo supraclavicular (C₃-C₄) promove inervação sensorial da cápsula, estendendo-se até a segunda costela e abrangendo o ombro. O nervo supraescapular (C₅-C₆) envia fibras sensitivas para a porção posterior da cápsula do ombro, junção acromioclavicular, e inervação cutânea do terço proximal do úmero com a axila, sendo responsável por 70% da inervação da articulação. Esses nervos podem necessitar de bloqueio isolado para promover analgesia em cirurgias do ombro ¹¹. O estudo mostrou bloqueio do nervo supraclavicular em 20 de 22 dos pacientes, do nervo supraescapular em 20 de 22 dos pacientes, e axilar em todos os pacientes ao final da cirurgia, demonstrando, assim, ser uma alternativa de bloqueio para a região do ombro.

Na técnica de bloqueio por via posterior a solução anestésica é injetada próxima à origem dos nervos espinhais provenientes do forâmen intervertebral, um local em que a difusão do anestésico é menos afetada pelo septo. Como em outros bloqueios paravertebrais, a gravidade pode ser o fator mais importante na dispersão da solução anestésica ^12-14, o que pode explicar o bloqueio de raízes caudais, observado na maioria dos pacientes ao final da cirurgia. Embora o número de pacientes estudados seja pequeno, não foi observada nenhuma complicação sistêmica ou no local de punção, o que também foi descrito em outro trabalho ⁴, em que o autor comparou a abordagem posterior com a técnica de Winnie, encontrando complicações apenas na última.

Sempre que se realiza um bloqueio de plexo braquial há uma preocupação com o volume a ser utilizado. A possível relação entre o volume de anestésico injetado e a extensão da analgesia foi primeiramente descrita em 1961 ¹⁵. Volumes entre 40 e 55 mL de anestésico associam-se a maior incidência de sucesso do bloqueio do plexo braquial, independentemente da via de acesso escolhida ¹⁶. Soluções diluídas e maiores volumes favorecem a expansão do bloqueio tanto no sentido cranial como caudal ¹⁷.

A ropivacaína é um anestésico local bem tolerado, com eficácia similar à da bupivacaína. Entretanto, pode representar uma melhor opção devido a sua menor toxicidade nos sistemas neurológico e cardiovascular ⁶. Nesta série de abordagem posterior do plexo braquial, o uso de 40 mL de ropivacaína a 0,5% foi responsável pelo sucesso do bloqueio em 20 de 22 pacientes.

O uso de estimulador de nervos para a localização do plexo braquial oferece a vantagem de provocar uma contração muscular quando se aproxima do nervo (resposta à estimulação elétrica), sem necessidade de um estímulo mecânico doloroso (parestesia), que potencialmente pode provocar lesão nervosa, ainda que pouco freqüente. O índice de resultados positivos com o uso de neuroestimulador de nervos chega a 97% ¹⁸.

Nas condições deste estudo, o bloqueio de plexo braquial pela via posterior com o uso do neuroestimulador demonstrou ser uma técnica confortável para o paciente (posição de decúbito lateral), de fácil realização (processos espinhosos facilmente identificáveis), segura e eficaz.

Apresentado em 03 de março de 2004

Aceito para publicação em 14 de março de 2005

• 01. Brown DL - Brachial plexus anesthesia: an analysis of options. Yale J Biol Med, 1993;66:415-431.
• 02. Winnie AP, Ramamurthy S, Durrani Z - Interscalene cervical plexus block: A single injection technique. Anesth Analg, 1975;54:370-375.
• 03. Bridenbaugh LD - The Upper Extremity: Somatic Blockade, em: Cousins MJ, Bridenbaugh PO - Neural Blockade 2^nd Ed, Philadelphia: JB Lippincott, 1988.
• 04. Kappis M - Conduction anesthesia of abdomen, breast, arm, and neck with paravertebral injection (German). Munchen Med Wochenschr, 1912;59:794-796.
• 05. Pippa P, Cominelli E, Marinelli C et al - Brachial plexus block using the posterior approach. Eur J Anaesthesiol, 1990;7: 411-420.
• 06. Lou L, Sabar R, Kaye AD - Drugs Used in Regional Anesthesia, em: Raj PP - Textbook of Regional Anesthesia, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2002;197-198.
• 07. Bonica JJ - Postoperative Pain, em: Bonica JJ - The Management of Pain. 2^nd Ed, Philadelphia, Lea & Febiger, 1990; 461-480.
• 08. Bonica JJ - Anatomic and Physiologic Basis of Nociception and Pain, em: Bonica JJ - The Management of Pain, 2^nd Ed, Philadelphia: Lea & Febiger, 1990;28-94.
• 09. Pirec V, Laurito CE, Lu Y et al - The Combined effects of N-type calcium chanel blockers and morphine on A delta versus C fiber mediation nocicepition. Anesth Analg, 2001;92:239-243.
• 10. Lanz E, Theiss D, Jankovic D - The extent of blockade following various techniques of brachial plexus block. Anesth Analg, 1983;62:55-58.
• 11. Neal JM, Hebl JR, Gerancher JC et al - Brachial plexus anesthesia: essentials of our current understanding. Reg Anesth Pain Med, 2002;27:402-428.
• 12. Eason MJ, Wyatt R - Paravertebral thoracic block - a reappraisal. Anaesthesia, 1979;34:638-642.
• 13. Conacher ID, Kokri M - Postoperative paravertebral blocks for thoracic surgery. A radiological appraisal. Br J Anaesth, 1987;59:155-161.
• 14. Purcell-Jones G, Pither CE, Justins DM - Paravertebral somatic nerve block: a clinical, radiographic and computed tomographic study in chronic pain patients. Anesth Analg 1989;68:32-39.
• 15. De Jong RD - Axillary block of the brachial plexus. Anesthesiology, 1961;26:215-225.
• 16. Geier KO - Bloqueio do plexo braquial no trauma: analgesia regional prolongada por cateter axilar. Rev Bras Anestesiol, 1995;45:173-182.
• 17. Imbelloni LE, Beato L, Gouveia MA - Bloqueio do plexo braquial por via infraclavicular: abordagem ântero-posterior. Rev Bras Anestesiol, 2001;51:235-243.
• 18. Franco CD, Vieira ZE - 1,001 subclavian perivascular brachial plexus blocks: success with a nerve stimulator. Reg Anesth Pain Med, 2000;25:41-46.

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Recebido da Clínica São Bernardo, Casa de Saúde Santa Maria e Hospital Municipal Barata Ribeiro, Rio de Janeiro, RJ

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Out 2005
• Data do Fascículo
  Ago 2005

Histórico

• Aceito
  14 Mar 2005
• Recebido
  03 Mar 2004