A máscara laríngea supreme™ pode ser uma opção para a intubação endotraqueal em cirurgia laparoscópica?

Resumos

Justificativa e objetivo:

especialistas recomendam a intubação traqueal para o manejo das vias aéreas em procedimentos cirúrgicos laparoscópicos. A máscara laríngea (ML) pode ser uma boa opção à intubação endotraqueal. Nesta série de casos, o nosso objetivo foi analisar o uso damáscara laríngea Supreme^TM (MLS) na prática cirúrgica laparoscópica.

Métodos:

o estudo foi conduzido com 60 pacientes, entre 18 e 60 anos, submetidos à cirurgia laparoscópica. Os valores de saturação periférica de O2 (SpO₂) e dióxido de carbono no fim da expiração (EtCO₂) foram registrados nos minutos um, 15, 30, 45 e 60. A frequência cardíaca e a pressão arterial média (PAM) dos pacientes também foram registradas. Consideramos o tempo de inserção da MLS; a taxa de aplicabilidade da sonda gástrica; a ocorrência de náusea, vômito, tosse e dor de garganta uma hora após a cirurgia.

Resultados:

a média inicial de EtCO₂ foi menor do que aos 15, 30, 45 e 60 minutos (p < 0,0001) e a média de EtCO₂ aos 15 minutos foi menor do que nos outros tempos registrados. Observamos que a frequência cardíaca média inicial foi maior do que as subsequentes à inserção da MLS e as anteriores e posteriores à remoção da MLS. A frequência cardíaca média após a inserção da MLS foi acentuadamente menor do que a anterior à remoção da MLS (p = 0,013). A PAM após a inserção da MLS foi menor do que a inicial e também menor do que as anteriores à remoção da MLS (p = 0,0001).

Conclusão:

a MLS pode ser uma opção adequada para intubação em procedimentos cirúrgicos laparoscópicos em um grupo seleto de pacientes.

Cirurgia; Videolaparoscópica; Equipamentos; Máscara laríngea; Intubação traqueal

Background and objectives:

In laparoscopic surgical procedures, experts recommend tracheal intubation for airway management. Laryngeal mask airway (LMA) can be a good alternative to intubation. In this case series, we aimed to examine the use of the Supreme^TM LMA (SLMA) in laparoscopic surgical practice.

Methods:

We planned the study for sixty patients between the ages of 18 and 60, who would undergo laparoscopic surgery. We recorded one, 15, 30, 45, and 60-minute peripheral O₂ saturation (SpO₂) and end-tidal carbon dioxide (EtCO₂) values, heart rate and mean arterial blood pressure (MAP). We observed the duration of SLMA insertion, the rate of gastric tube applicability, whether nausea, vomiting, and coughing developed, and whether there was postoperative1-hour sore throat.

Results:

The initial EtCO₂ mean was lower than the EtCO₂ means of 15, 30, 45, and 60 minutes (p < 0.0001) and the 15-minute EtCO₂ mean was lower than other measured EtCO₂ means. We observed the initial heart rate mean to be higher than the ones following the SLMA insertion, prior to the SLMA removal, and after the SLMA removal. The heart rate mean after the SLMA insertion was remarkably lower than the heart rate mean prior to the SLMA removal (p = 0.013).The MAP after the SLMA insertion was lower than the initial MAP means, as well as the MAP averages prior to after the removal of SLMA (p = 0.0001).

Conclusion:

SLMA can be a suitable alternative to intubation in laparoscopic surgical procedures in a group of selected patients.

Intubation; Intratracheal; Laryngeal Masks; Laparoscopy

Justificativa y objetivo:

expertos recomiendan la intubación traqueal para el manejo de las vías aéreas en procedimientos quirúrgicos laparoscópicos. La mascarilla laríngea (ML) puede ser una buena opción a la intubación endotraqueal. En esta serie de casos, nuestro objetivo fue analizar el uso de la mascarilla laríngea Supreme^TM (MLS) en la práctica quirúrgica laparoscópica.

Métodos:

el estudio fue llevado a cabo con la participación de 60 pacientes de entre 18 y 60 anos, sometidos a la cirugía laparoscópica. Los valores de saturación periférica de O₂ (SpO₂) y de dióxido de carbono al final de la espiración (EtCO₂), fueron registrados en los minutos 1, 15, 30, 45 y 60. La frecuencia cardíaca y la presión arterial promedio (PAP) de los pacientes también fueron registradas. Consideramos el tiempo de inserción de la MLS; así como la tasa de aplicabilidad de la sonda gástrica, el aparecimiento de nóusea, vómito, tos y dolor de garganta una hora después de la operación.

Resultados:

el promedio inicial de EtCO₂ fue menor que a los 15, 30, 45 y 60 minutos (p < 0,0001) y el promedio de EtCO₂ a los 15 minutos fue menor que en los otros tiempos registrados. Observamos que la frecuencia cardíaca promedio inicial fue mayor que las posteriores a la inserción de la MLS y a las anteriores, y posteriores a la retirada de la MLS. La frecuencia cardíaca promedio después de la inserción de la MLS fue acentuadamente menor que la anterior a la retirada de la MLS (p = 0,013). La PAP después de la inserción de la MLS fue menor que la inicial y también menor que las anteriores a la retirada de la MLS (p = 0,0001).

Conclusiones:

la MLS puede ser una opción adecuada para la intubación en los procedimientos quirúrgicos laparoscópicos en un grupo selecto de pacientes.

Cirugía; Laparoscópica; Equipos; Mascarilla laríngea; Intubación endotraqueal

Introdução

Para pacientes com risco de aspiração, a intubação endotraqueal ainda é aceita como padrão-ouro. Nos últimos anos, entretanto, dispositivos alternativos de ventilação como a máscara laríngea (ML) estão sendo usados nesse grupo de pacientes, tanto em procedimentos de rotina quanto na presença de vias aéreas difíceis.¹ A intubação endotraqueal também é sugerida para abrir as vias aéreas em procedi- mentos cirúrgicos laparoscópicos. Além disso, em alguns estudos prospectivos e retrospectivos, o uso da ML clássica é recomendado como uma alternativa.²

ML vem sendo usada com sucesso desde 1981 no manejo de vias aéreas difíceis previstas e imprevistas.^3,4 Após o pri- meiro modelo clássico de ML, alguns pesquisadores desenvol- veram submodelos.⁵ A máscara laríngea ProSeal (MLPS), ao contrário do modelo clássico, tem um tubo de drenagem que possibilita a passagem de sonda gástrica. A máscara laríngea Supreme™ (MLS) foi desenhada para combinar as caracte- rísticas desejadas da Fast-Track (ILMA) e MLPS. O fato de a MLS ter uma sonda semirrígida e forma anatômica elíptica permite que ela seja inserida rapidamente. Além disso, a MLS possui um tubo para a passagem de sonda gástrica. Quando colocada com precisão, fornece proteção contra regurgitação e evita distensão gástrica.^2,6,7 Neste estudo, o objetivo foi compartilhar nossas experiências relacionadas ao uso da MLS em cirurgia laparoscópica.

Métodos

Após obter a aprovação do Comitê de Ética local e o con- sentimento informado assinado pelos pacientes, conduzi- mos este estudo em um período de seis meses. Sessenta pacientes com estado ASA I, idades entre 18 e 40 anos e programados para cirurgia laparoscópica foram selecionados. Os critérios de exclusão foram pacientes com vias aéreas anormais, história de vias aéreas reativas, doenças cardía- cas e do trato respiratório graves, refluxo gastroesofágico, história de hérnia hiatal e aqueles que se recuperaram de infecções do trato respiratório nas últimas seis semanas. Os participantes foram submetidos a um período de jejum de 8 horas antes do estudo. A pré-medicação foi aplicada por via intravenosa padrão com o uso de midazolam (0,05 mg.kg⁻¹). Na sala de operação, o monitoramento foi feito com pressão arterial sistêmica não invasiva, cardioscópio na derivação DII e oxímetro de pulso (SpO₂). Realizamos indução padrão com 2 mg.kg⁻¹ de propofol, 1 μg.kg⁻¹ de fentanil e 0,5 mg.kg⁻¹ de rocurônio. A MLS lubrifi cada (Laryngeal Mask Company Limited, Le Rocher, Victoria, Mahe, Seychelles), de número 3 ou 4, foi inserida por anestesiologista com mais de cinco anos de experiência. Nenhuma manipulação ou outro dispositivo digital foi utilizado enquanto a MLS estava sendo inserida. O manguito foi infl ado até o volume máximo e confi rmado que não havia nenhum vazamento de fl uxo de gás fresco. O tamanho da MLS foi determinado de acordo com o sexo e peso do paciente. Após a inserção, a ventilação foi avaliada observando-se a expansão do tórax e auscultando-se os pulmões com estetoscópio. Os valores da SpO₂ nos minutos um, 15, 30, 45 e 60 após a inserção da MLS foram registrados. Os valores de dióxido de carbono ao fi nal da expiração (EtCO₂) foram monitorados durante toda a operação com capnograma e registrados nos minutos um, 15, 30, 45 e 60 após a aplicação da MLS. Um tubo gástrico foi inserido em todos os pacientes. A manutenção da anestesia foi feita com uma mistura de sevofl urano a 2% e ar/O₂ a40%. Administramos bolus adicionais de rocurônio (0,1 mg.kg⁻¹), quando necessário. Não usamos óxido nitroso. A ventilação dos pacientes foi controlada para obter 8 mL.kg⁻¹ de volume corrente, 12.min⁻¹ de frequência respiratória e 1:2 de fl uxo inspiratório:expiratório. Mantivemos a pressão do manguito da MLS abaixo de 60 cm H₂O, usando um manômetro digital. Registramos a frequência cardíaca e a PAM dos pacientes no momento da chegada ao centro cirúrgico, antes e durante a inserção e após a remoção da MLS. Para analgesia, administramos aos pacientes no pré-operatório 30 mg.kg⁻¹ de paracetamol por via intravenosa. Depois de os pacientes retomarem a respiração espontânea, eles foram descurarizados com 0,01 mg.kg⁻¹ de atropina e 0,03 mg.kg⁻¹ de neostigmina. Quando a respiração foi normalizada, removemos a MLS. Registramos o tempo de inserção da MLS. Registramos também a taxa de aplicabilidade da sonda gástrica, a ocorrência de náuseas, vômitos, aspiração, tosse e se os pacientes sentiram dor de garganta uma hora após o procedimento.

Análise estatística

Usamos os métodos descritivos de estatística (média, desvio padrão, distribuição de frequência) para avaliar os dados. A análise de variância simples foi usada para medidas repetidas de múltiplos grupos e o teste de comparações múltiplas de Newman-Keuls para comparar subgrupos. Para significância estatística, consideramos p < 0,05.

Resultados

A idade média dos pacientes incluídos no estudo era de 25,9 ± 5,8 anos, peso médio de 60 ± 8 kg, tempo médio de cirurgia de 53,17 ± 12 minutos, e tempo de inserção da MLS de 11,93 ± 1,67 segundos (tabela 1). A tabela 2 mostra a lista dos pro- cedimentos cirúrgicos. A tabela 3 mostra a distribuição dos pacientes de acordo com o sexo e tamanho da MLS. Houve ocorrência de náuseas e vômitos em 11,7% dos pacientes. O tubo gástrico não pode ser colocado em 6,7% dos pacientes. Houve ocorrência de tosse e dores de garganta em 8,3% dos pacientes (tabela 4).

Tabela 1
Idade, Peso dos Pacientes, Tempos de Cirurgia e Inserção de Máscara Laríngea

	Min	Max	Média ± DP
Idade (anos)	18	37	25,9 ± 5,8
Peso (kg)	45	77	60 ± 8,73
Tempo de cirurgia (min.)	35	90	53,17 ± 12,11
Tempo de inserção (min.)	8	16	11,93 ± 1,67

• DP, desvio padrão.

Tabela 2
Procedimentos Cirúrgicos

	n	%
Colecistectomia laparoscópica	20	33,3
Apendicectomia laparoscópica	18	30
Herniorrafia inguinal laparoscópica	22	36,7

Tabela 3
Número e Porcentagem de Pacientes de Acordo com o Gênero e o Tamanho da Máscara Laríngea

		N	%
Gênero
	Masculino	29	48,3
	Feminino	31	51,7
Máscara laríngea/tamanho
	3	28	46,7
	4	32	53,3

Tabela 4
Número e Porcentagem de Pacientes de Acordo com Incidência de Náusea e Vômito, Inserção de Sonda Gástrica, Dor de Garganta e Tosse

		N	%
Náusea
	Não	53	88,3
	Sim	7	11,7
Vômito
	Não	53	88,3
	Sim	7	11,7
Sonda gástrica/inserção
	Não	4	6,7
	Sim	56	93,3
Dor de garganta
	Não	55	91,7
	Sim	5	8,3
Tosse
	Não	55	91,7
	Sim	5	8,3

Não houve diferença estatisticamente significante nas médias dos valores de SpO₂ nos minutos 1, 15, 30, 45 e 60 (tabela 5).

Tabela 5
Valores de SpO₂ e EtCO₂ nos Tempos Registrados

Minutos	SpO2	EtCO2
1	98,47 ±1,35	33,4 ±4,05
15	98,82 ±0,98	35,02 ±4,55
30	98,83 ±1,06	36,58 ±5,03
45	98,62 ±0,97	36,48 ±4,59
60	98,7 ±0,87	36,62 ±4,41
P	0,396	0,0001a

• SpO₂, saturação periférica O₂; EtCO₂, dióxido de carbono no fim da expiração.
• ^a
  p < 0,05 (média ± desvio padrão).

Houve diferença estatisticamente signifi cante nas médias de EtCO₂ nos minutos 1, 15, 30, 45 e 60 (p < 0.05, Newman-Keuls). As médias de EtCO₂ no primeiro minuto foram signifi -cativamente menores do que nos minutos 15, 30, 45 e 60 (p < 0.0001, Newman-Keuls) e estatisticamente bem menores aos 15 minutos do que aos 30, 45 e 60 minutos (p < 0.0001, Newman-Keuls). Não houve diferença estatisticamente signifi cativa entre os outros tempos (tabelas 5 e 6).

Tabela 6
Diferença Estatística entre os Valores de EtCO₂ de Acordo com o Tempos Registrados

Teste de comparação múltipla de Newman-Keuls	valor p
Inicial/15 minutos	0,001a
Inicial/30 minutos	0,0001a
Inicial/45 minutos	0,0001a
Inicial/60 minutos	0,0001a
15/30 minutos	0,003a
15/45 minutos	0,001a
15/60 minutos	0.0001a
30/45 minutos	0,751
30/60 minutos	0,919
45/60 minutos	0,481

• ^a
  p < 0,05.

Houve diferença significativa entre a média inicial de frequência cardíaca e as médias após a inserção e antes da remoção da MLS. A média da frequência cardíaca inicial foi superior à média da taxa de pulso após a inserção, antes e após a remoção da NLS; enquanto a média da frequência cardíaca após a inserção da MLS foi estatisticamente muito menor do que a anterior a sua remoção. Não houve diferença estatisticamente signifi cante entre os outros tempos (valores de “p” nas tabelas 7 e 8).

Tabela 7
Média de Frequência Cardíaca e Pressão Arterial Média dos Pacientes

	FC	PAM
Inicial	98,38 ±17	84,43 ±14,31
Após inserção de ML	91,4 ±15,36	68,35 ±13,03
Antes da remoção de ML	95,53 ±12,55	85,13 ±12,35
Após remoção de ML	93,02 ±14,91	83,9 ±13,09
P	0,001a	0,0001a

• FC, frequência cardíaca; PAM, pressão arterial média, ML, máscara laríngea.
• ^a
  p < 0,05 (Media ± DP).

Tabela 8
Diferença Estatística entre os Valores de Frequência Cardíaca e Pressão Arterial Média de Acordo com os Tempos Registrados

Teste de comparacão múltipla de Newman-Keuls	FC valor p	PAM valor p
Inicial/após inserção de ML	0,0001 a	0,0001 a
Inicial/antes da remocão de ML	0,199	0,719
Inicial/após remocão de ML	0,019 a	0,776
Após inserção de ML/antes da remocão de ML	0,013 a	0,0001 a
Após inserção de ML/após remocão de ML	0,383	0,0001 a
Antes da remocão de ML/após emoçcão de ML	0,120	0,424

• FC, frequência cardíaca; PAM, pressão arterial média, ML, máscara laríngea.
• ^a
  p < 0,05.

Uma diferença acentuada foi observada na PAM inicial, após a inserção da MLS e antes e depois de se remover a MLS (p = 0.0001, Newman-Keuls). A PAM após a inserção da MLS foi estatisticamente muito menor do que a PAM inicial, antes da remoção e após a remoção da MLS (p = 0,0001). Não houve diferença estatisticamente significativa entre os outros tempos (tabelas 7 e 8).

Não foi possível fornecer ventilação adequada em apenas um paciente; por isso, optamos pela intubação traqueal.

Discussão

A associação de hipoventilação, distensão gástrica e aspiração ao uso de ML não é mais frequente em cirurgias laparoscópi- cas do que em intubações endotraqueais.⁸ Em sua revisão da literatura, Viira e col.⁹ descobriram que a incidência de aspi- ração e a frequência de morbidade grave associadas à ML são muito baixas. Em cirurgia laparoscópica, o risco de aspiração pode ser maior, dependendo da posição de Trendelenburg, da estimulação peritoneal durante a cirurgia e do aumento da pressão intra-abdominal resultante da pressão sobre a parede abdominal.⁸ Alguns autores relataram que, junto com o aumento da pressão intra-abdominal, a possibilidade de refluxo gastroesofágico também aumenta em cirurgia lapa- roscópica.⁸ Contudo, em laparoscopia ginecológica, estudos que investigam o risco de refluxo gastroesofágico com o uso de ventilação de pressão positiva via tubo traqueal e ML não encontraram evidência de que o risco de refluxo gastroeso- fágico aumentou com ML.^10,11

O uso de ML em casos de apendicectomia de emergência é controverso. A MLPS pode ser superior a outros dispositivos supraglóticos porque inclui um canal gástrico. A distensão gástrica observada em procedimentos cirúrgicos laparoscópicos que usam a MLPS não é maior do que a observada com tubo traqueal. O ponto mais importante a ser considerado quando se usa uma MLPS em apendicectomias é a experiência do profi ssional e a cuidadosa seleção dos casos. O risco de aspiração em apendicectomias sem fatores de risco adicionais é bastante baixo. Com base no fato de que a MLPS é menos invasiva do que a intubação e oferece melhor proteção do que a ML clássica, MLPS foi usada em apendicectomias com manejo seguro das vias aéreas.⁷ Nosso estudo foi planejado considerando o fato de que a MLS é mais adequada à estrutura anatômica do que a MLPS e ocasiona menos pressão de vazamento orofaríngeo.⁷ Selecionamos cuidadosamente os pacientes e, particularmente, não envolvemos no estudo pacientes com diagnósticos duvidosos. Após inserir a MLS, nos certifi camos de que todos os pacientes recebiam ventilação adequada.

Em colecistectomia laparoscópica, estudos sugerem a intubação endotraqueal - um dos procedimentos de cirurgia geral mais comumente aplicados - para o manejo das vias aé- reas. No entanto, um estudo retrospectivo e três prospectivos afirmam que a ML clássica é uma opção adequada. A MLPS, por sua vez, é tida como mais eficaz do que a ML clássica porque tem um tubo gástrico.¹² Um estudo relatou que não houve distensão gástrica em colecistectomia laparoscópica com o uso de MLPS devidamente posicionada, o que fornece venti- lação com eficácia igual à do tubo endotraqueal.¹³ Carron e col.¹⁴ descreveram um paciente com fibrose pulmonar grave submetido a uma colecistectomia laparoscópica eletiva; os autores garantiram o manejo das vias aéreas com MLS e re- lataram que houve menos resistência das vias aéreas.

Em vários estudos com pacientes submetidos à cirurgia la- paroscópica ginecológica os autores descobriram que a MLPS foi superior à ML clássica e à intubação endotraqueal.^15,16 Além disso, Lee e col.¹⁷ compararam MLS e MLPS em cirurgia laparoscópica ginecológica e descobriram que, embora seus índices de complicações tenham sido semelhantes, houve menos pressão de vazamento orofaríngea com o uso de MLS em comparação com MLPS. Em um estudo que comparou MLS e intubação endotraqueal, os pesquisadores descobriram que o controle das vias aéreas foi obtido com a mesma eficácia em cirurgias laparoscópicas ginecológicas e que a MLS oca- sionou menos morbidade laringofaríngea.¹⁸ Em outro estudo, Yao e col.¹⁹ relataram que em laparoscopia ginecológica MLS garante ventilação com a mesma segurança e eficácia que a intubação endotraqueal. Os autores também declaram que a MLS causa menos efeitos colaterais e resposta ao estresse. Ademais, além de prevenir o dano ao tecido mole associado à laringoscopia, evitar a intubação endotraqueal tem vanta- gens, como reduzir a resistência das vias aéreas e os riscos de intubação brônquica e esofágica.⁷ Em nosso estudo, os valores da PAM e dos batimentos cardíacos após a inserção da MLS foram consideravelmente inferiores aos valores iniciais. Não detectamos aumento da PAM e das taxas de pulso após as extubações. Relacionamos esse fato à falta de resposta ao estresse hemodinâmico associado à MLS.

Em cirurgia laparoscópica, como resultado do aumento da pressão intra-abdominal, o fechamento precoce das vias e o aumento do pico de pressão das vias aéreas podem ser observados. Nesse caso, um aumento de EtCO₂ pode acontecer sem variação na SpO₂.⁸ Nossos achados confi rmaram isso. Embora não tenha havido uma diferença considerável entre os valores da SpO₂ em nossos pacientes, os valores de EtCO₂ foram acentuadamente mais elevados aos 15, 30, 45 e 60 minutos do que os valores iniciais. Além disso, os valores de EtCO₂ aos 30, 45 e 60 minutos foram signifi cativamente superiores àqueles registrados aos 15 minutos. Por essa razão, sugerimos que os valores de EtCO2 sejam cuidadosamente monitorados nos pacientes.

Em seu primeiro estudo, Eschertzhuber e col.²⁰ relataram uma taxa de sucesso de 92% para inserção de sonda gástrica com MLS. Natalini e col.¹⁶ demonstraram que a inserção de sonda gástrica não garante a drenagem completa do conteúdo do estômago e que em 10% dos pacientes com MLPS a sonda gástrica é dobrada sem sintomas de vazamento orofarín- geo. Nosso objetivo era inserir uma sonda nasogástrica em todos os pacientes. Porém, isso não foi possível em quatro pacientes (6,7%).

A cirurgia laparoscópica é um alto fator de risco associado a náuseas e vômitos.²¹ Os pacientes submetidos à anestesia geral para colecistectomia laparoscópica apresentam alto risco de náuseas e vômitos, com incidência de até 75%.²² Em nosso estudo, as taxas de ocorrência de náuseas e vômitos foram consideravelmente menores. Por essa razão, a máscara laríngea Supreme™ pode ser preferível para esse grupo de pacientes.

A ocorrência de dor de garganta pós-intubação traqueal é comum, com uma incidência de 30-70%.²³ Em nosso estu- do, a incidência de dor de garganta foi significativamente baixa. Ressaltamos que essa condição é importante para o conforto do paciente.

Em conclusão, embora nosso estudo tenha limitação por causa da pequena amostra de pacientes heterogêneos, sugerimos que a MLS pode ser uma boa opção à intubação em grupos selecionados de pacientes para procedimentos cirúrgicos laparoscópicos feitos por profissionais experientes, quando devidamente colocada e com seu posicionamento estabilizado.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Feb 2014

Histórico

• Recebido
  16 Out 2012
• Aceito
  05 Dez 2012