Cateter peridural deslocado: uma causa de falha de analgesia. Relato de caso

Catéter peridural deslocado: una causa de falla de analgesia. Relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Epidural catheter migration is a rare event. However, when post local anesthetic injection conductive blockade is not obtained it is to be suspected that the catheter is not in the desirable site. This report aimed at describing a case of epidural catheter migration (L3-L4) to the right greater psoas muscle, which was radiologically confirmed. CASE REPORT: Female patient, 58 years of age, with obliterating thromboangiitis, submitted to left hallux amputation under combined spinal-epidural anesthesia. Spinal puncture was performed at L4-L5 and the epidural catheter was inserted at L3-L4 aiming at postoperative patient-controlled epidural analgesia (PCA). Since there were no postoperative PCA results, there was a suspicion of epidural catheter migration, which was radiologically confirmed. The catheter crossed the intervertebral foramen and was lodged in the right greater psoas muscle. CONCLUSIONS: The absence of effects after repeated analgesic injections through the epidural catheter led to the suspicion that it was not properly placed. A radiological exam with contrast confirmed the diagnosis.

ANALGESIA, Postoperative; COMPLICATIONS

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Cateter peridural deslocado: uma causa de falha de analgesia. Relato de caso ^*

Catéter peridural deslocado: una causa de falla de analgesia. Relato de caso

Guilherme Sudbrack ^I; Karl Otto Geier ^II

^IMédico Responsável pela Clindor/PUCRS

^IIMédico Colaborador da Clindor/PUCRS

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A migração do cateter peridural é uma ocorrência rara. No entanto, quando não se obtém bloqueio condutivo após injeção de anestésico local através do mesmo, deve-se suspeitar de que ele não esteja no local esperado. O objetivo deste relato é descrever um caso de migração de cateter peridural (L₃-L₄) para o interior do músculo psoas maior direito, confirmado radiologicamente.

RELATO DO CASO: Paciente feminina com 58 anos, portadora de tromboangeíte obliterante foi submetida à amputação do hálux esquerdo sob técnica combinada raqui-peridural. A punção subaracnóidea foi feita em L₄-L₅ e o cateter peridural foi passado em L₃-L₄ com o objetivo de fazer analgesia controlada pelo paciente (ACP), por via peridural, no pós-operatório. Como a ACP não apresentou resultados no pós-operatório, suspeitou-se de migração do cateter peridural que foi confirmada por estudo radiográfico contrastado. O cateter saiu pelo forâmen intervertebral e ficou alojado no músculo psoas maior direito.

CONCLUSÕES: A ausência de efeitos após injeções repetidas de soluções analgésicas através de cateter peridural faz suspeitar que o mesmo não esteja no local apropriado. Estudo radiológico com contraste pôde confirmar o diagnóstico.

Unitermos: ANALGESIA, Pós-operatória: analgesia controlada pelo paciente; COMPLICAÇÕES: falha

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La migración del catéter peridural es una ocurrencia rara. Sin embargo, cuando no se obtiene bloqueo conductivo después de inyección de anestésico local a través del mismo, se debe sospechar que él no esté en el local esperado. El objetivo de este relato es describir un caso de migración de catéter peridural (L₃-L₄) para el interior del músculo psoas mayor derecho, confirmado radiológicamente.

RELATO DE CASO: Paciente femenina con 58 años, portadora de tromboangiitis obliterante fue sometida a amputación del hallux izquierdo bajo técnica combinada raqui-peridural. La punción subaracnóidea fue hecha en L₄-L₅ y el catéter peridural fue pasado en L₃-L₄ con el objetivo de hacer analgesia controlada por el paciente (ACP), por vía peridural, en el pós-operatorio. Como la ACP no presentó resultados en el pós-operatorio, se sospechó de migración del catéter peridural que fue confirmada por estudio radiográfico contrastado. El catéter salió por el foramen intervertebral y quedó alojado en el músculo psoas mayor derecho.

CONCLUSIONES: La ausencia de efectos después de inyecciones repetidas de soluciones analgésicas a través de catéter peridural hace sospechar que el mismo no esté en el local apropiado. Estudio radiológico con contraste puede confirmar el diagnóstico.

INTRODUÇÃO

Catéteres peridurais com o objetivo de cateterizar o espaço peridural mas que, inadvertidamente, tiveram seu destino para o forâmen intervertebral ¹, a cavidade pleural ², ou a cavidade intraperitoneal ² representam ocorrências raras. Se efetivamente isso ocorrer, o diagnóstico imediato é difícil. Todavia, quando o presumível período de latência analgésico/anestésico extrapola o tempo habitual e não se obtém bloqueio condutivo, deve-se suspeitar da validade do anestésico local ou de mal posicionamento do cateter.

O objetivo deste relato é descrever um caso de analgesia pós-operatória por via peridural lombar por bomba de infusão (Analgesia Controlada pelo Paciente-ACP) numa paciente portadora de tromboangeíte obliterante do membro inferior esquerdo e submetida à amputação do hálux, cujo cateter, introduzido 10 cm, emergiu do espaço peridural (L₃-L₄) pelo forâmen intervertebral ao interior do músculo psoas maior direito, fato confirmado radiologicamente com contraste.

RELATO DO CASO

Paciente feminina, 58 anos, portadora de tromboangeíte obliterante, com passado de tabagismo e alterações circulatórias em ambos os membros inferiores, mais pronunciadas à esquerda, apresentou-se ao serviço de dor do hospital com sofrimento isquêmico do pé esquerdo. Após tratamento com uma série de simpatólises, o processo de sua doença delimitou-se ao hálux com sinais evidentes de necrose isquêmica.

Foi submetida à amputação do hálux esquerdo sob bloqueio combinado subaracnóideo para cirurgia e peridural com cateter para Analgesia Controlada pelo Paciente, por punção lombar dupla e em espaços diferentes. Dos preparativos cirúrgicos constaram acesso venoso periférico com cateter 18G, 1000 ml de solução fisiológica e monitorização com ECG contínuo (D_II), oximetria de pulso e pressão arterial não invasiva. Em posição sentada, infiltraram-se com lidocaína a 1%, os espaços intervertebrais interessados. A anestesia subaracnóidea foi realizada mediante punção com agulha 25G Quincke e lidocaína hiperbárica a 5%, 1,5 ml (75 mg) com bisel longitudinal à duramáter em L₄-L₅, seguida imediatamente por punção peridural com agulha de Touhy 18, cateter compatível e filtro antimicrobiano (Kit da Portexâ) em L₃-L₄. Durante o início da introdução de 5 a 10 cm do cateter, notou-se uma leve e passageira resistência com discreta parestesia na perna e pé direito.

Quatro e meio miligramos fracionados de midazolam sedaram a paciente durante os vinte minutos de cirurgia sem registro de alterações hemodinâmicas. No pós-operatório, a solução da Analgesia Controlada pelo Paciente com intervalo de 180 minutos entre as doses em bolus de 6 ml contendo a mistura de bupivacaína (15 mg) e fentanil (10 µg) foi preparada, conectada ao cateter, e a paciente devidamente instruída quanto ao manuseio da bomba. O início da analgesia seria autocomandada ao primeiro sintoma doloroso originado pela recuperação da anestesia subaracnóidea. Com a motilidade dos membros inferiores restabelecida, e dor (VAS ³ 6), as duas primeiras doses em bolus não apresentaram efeito e a analgesia substituída por morfina titulada venosa. Foi realizado um estudo radiográfico contrastado imediato, verificando-se o mal posicionamento do cateter (Figura 1a e 1b) (Figura 2a e 2b). O cateter foi substituído e a Analgesia Controlada pelo Paciente transcorreu sem problemas durante os cinco dias seguintes.

DISCUSSÃO

Tromboangeíte obliterante ou Doença de Buerger é uma vasculopatia periférica mediada pela hiperatividade do sistema nervoso simpático. Pode iniciar nos membros inferiores por claudicação intermitente e/ou nos membros superiores com síndrome de Raynaud ³. Apresenta como causas desencadeantes e agravantes o traumatismo, o frio e principalmente o tabagismo. Simpatectomia química periférica de angiótomos ^4,5, simpatectomia química periférica (simpatólise) ⁶ pela técnica venosa de Bier com associação de anestésico local e guanetidina (simpaticolítico pré-sináptico e pós-ganglionar), simpatectomia neurolítica lombar paravertebral e bloqueio anestésico peridural lombar, são procedimentos de escolha à simpatectomia cirúrgica. O afastamento das causas agravantes deve complementar as medidas preventivas e/ou terapêuticas do quadro isquêmico.

Falhas na cateterização peridural estão relacionadas a alterações anatômicas da coluna vertebral, à postura ¹, à técnica (incluindo a agulha e sua angulação) ^7,8, à identificação do espaço peridural ¹ e, de um modo geral, à introdução excessiva do cateter em adultos ⁹. Embora a progressão de catéteres peridurais lombares em pediatria tenham permanecido no nível lombar sob as mais diversas formas ¹⁰, diversos autores obtiveram perfeito posicionamento do cateter no espaço peridural pediátrico sem enrolamento e nó, acessando a região sacra e com destino às regiões lombar e torácica ^11,12. De fato, a incidência dessas intercorrências tende a ser baixa quando o ângulo da punção gira em torno de 120º e 135º, em locais onde o espaço é menor e mais estreito, como nesse grupo de pacientes, mesmo quando demasiadamente introduzido, ao contrário dos adultos.

O cateter peridural da paciente foi acidentalmente introduzido no interior do músculo psoas maior direito após sua passagem pelo forâmen intervertebral (Figura 1a e 1b, Figura 2a e 2b) com manifestações parestésicas no terço distal da perna e do pé direito.

O membro inferior é inervado pelo plexo lombosacro. O plexo lombosacro é composto pelo plexo lombar cujos representantes são o nervo femoral (L₂-₄) e seu ramo, o nervo safeno interno, fêmuro lateral cutâneo (L₂-L₃), obturador (L₂-L₄), o inconstante obturador acessório (L₂-L₃), genitofemoral (L₁-L₂) e seus ramos genital e femoral, e pelo plexo sacro constituído pelo nervo ciático (L₄-S₃) e seus ramos, o nervo tibial (L₄-L₅-S₁-S₃) e nervo peroneiro comum (L₄-L₅-S₁-S₂), fêmuro-posterior cutâneo (S₁-S₃). A perna e pé são inervados, principalmente, pelo ciático com contribuição medial do nervo safeno interno. A anestesia do plexo lombosacro por via posterior com técnica de dose única ¹³, ou técnica contínua ^14,15, permite analgesia/anestesia do membro inferior e, de modo apropriado, do hálux, enquanto que com a anestesia do plexo lombosacro por via anterior isso não é possível ¹⁶. Se o cateter peridural estivesse no espaço compartimental entre os músculos psoas maior e quadrado lombar ¹³, certamente o quadro clínico analgésico pós-operatório seria outro. A Analgesia Controlada pelo Paciente provavelmente cursaria com bom resultado e o mal posicionamento do cateter não seria investigado, apesar do risco potencial de miotoxicidade local pelo grande volume e elevadas concentrações de anestésico local com adrenalina em contato com as fibras musculares ¹⁷.

Problemas posteriores à cateterização peridural como migração de catéteres para o exterior do espaço ¹⁸ ou intravascular ¹⁹, resultam em falha de analgesia/anestesia contrariamente ao que aconteceria com a cateterização do espaço subaracnóideo ²⁰, resultando numa anestesia intensa com breve período de latência e extensa devido ao envolvimento de inúmeros metâmeros. De qualquer forma, o acesso mediano e paramediano desde a região sacra até a cervical, a inclinação da punção, o método de identificação do espaço, a orientação do bisel no espaço peridural, o tipo de cateter, a extensão do cateter introduzido ²¹ representam possíveis causas de má localização de catéteres peridurais.

Apresentado em 16 de fevereiro de 2001

Aceito para publicação em 23 de julho de 2001

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^*

Recebido do Serviço de Dor do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, RS

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Jan 2011
• Data do Fascículo
  Fev 2002

Histórico

• Aceito
  23 Jul 2001
• Recebido
  16 Fev 2001