Intubação endotraqueal usando o laringoscópio óptico Airtraq quando a glote está fora do centro do visor: as opções de otimização estão esgotadas?

Caro Editor,

A principal causa de lesão relacionada à anestesia é a incapacidade de entubar a traqueia e garantir a patência das vias aéreas.¹ O aperfeiçoamento da laringoscopia por vídeo e fibra óptica permitiu obter uma visão indireta da glote de modo mais simples, mas, às vezes, essa vantagem ocorre em conjunto com a dificuldade ou impossibilidade de inserir o tubo endotraqueal (TET).² Isso acontece porque as técnicas indiretas não requerem o alinhamento dos eixos oral, faríngeo e traqueal. Nesse sentido, o laringoscópio óptico Airtraq^(r) (Prodol Meditec SA, Vizcaya, Espanha) fornece uma visão indireta melhorada das vias aéreas superiores, mas uma intubação bem-sucedida requer o posicionamento ideal da glote no meio do visor. Existem manobras de aprimoramento quando a glote está descentralizada, as quais podem ser classificadas em dois grupos:^3,4and5: (1) ajuste da posição distal do dispositivo que envolve a manipulação externa da laringe ou a retirada do laringoscópio Airtraq; (2) ajuste da posição distal ou a saída do TET em relação ao Airtraq, com um estilete de intubação, o Endoflex ETT (Merlyn Associates, Tustin, CA, EUA), ou um broncoscópio de fibra óptica flexível. Contudo, ocasionalmente, essas manobras não são suficientes.

Relatamos a intubação traqueal bem-sucedida com o laringoscópio Airtraq em seis pacientes adultos cujas glotes estavam fora do centro do visor após falha inicial, a despeito do uso das manobras de aprimoramento descritas. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado para a publicação deste artigo. A intubação traqueal com um TET rígido padrão (cloreto de polivinila) com estilete ou aramada foi tentada com o Airtraq regular como abordagem de primeira linha. As cordas vocais foram visualizadas fora do centro do visor. As tentativas de levantar a ponta do TET e alinhar o centro do campo visual por torção no sentido horário ou anti-horário e por manipulação externa da laringe não tiveram sucesso, bem como a intubação traqueal. Então usamos um estilete pré-configurado (Rüsch, Intubation Stylet, Rüsch, Viena, Áustria), um dispositivo introdutor Frova (Cook^(r) Medical, Bloomington, EUA) ou BFO e ajustamos a saída do TET através do canal orientador da Airtraq. Porém, as estruturas aritenoides ou subglóticas inibiram o avanço do TET na traqueia e impossibilitando a intubação traqueal. Em seguida, usamos um TET LMA(tm) (LMA North-America, San Diego, CA, EUA), com manobras anteriores. Quando a ponta do TET seguiu em direção às cordas vocais, o TET foi avançado para dentro da traqueia na primeira tentativa, sem dificuldade. Não houve dessaturação de oxigênio, trauma das vias aéreas, instabilidade hemodinâmica ou outras complicações.

A localização da glote fora do centro do visor do Airtraq é um preditivo de obstrução durante o avanço do TET. Assim, a ponta do TET padrão é muitas vezes impingida no nível da epiglote, das cartilagens aritenoides ou das estruturas subglóticas e inibe o seu avanço. Diferentes manobras podem aproximar a glote do centro, mas o TET ainda pode encontrar resistência. Tentativas repetidas de passagem do tubo pela glote podem levar ao trauma da laringe ou sangramento e o controle das vias aéreas pode ser difícil. Nossa experiência sugere que esse problema é comum em pacientes com estreitamento das vias aéreas superiores, epiglote grande ou tumores subglóticos.

O uso do TET LMA(tm) com o Airtraq como um método de resgate quando esse problema surge tem várias vantagens. Seu bisel hemisférico com a extremidade frontal na linha média ajuda a reduzir a incidência de falha de avanço. Da mesma forma, o bisel desse tubo é feito de borracha de silicone e é mais macio do que a concepção do tubo rígido padrão com a extremidade frontal na linha média. Ele evita lesões da laringe. Da mesma forma, esse TET é menos rígido. Essa maior flexibilidade permite mudar a direção com mais facilidade, o que leva a uma intubação mais fácil.

Essa série de casos ilustra que o TET LMA(tm) é um complemento útil para a intubação com o laringoscópio óptico Airtraq quando um TET rígido padrão ou aramada apresenta dificuldade na primeira tentativa de introdução. Pode ainda ser considerado como uma primeira escolha para intubação traqueal difícil com esse dispositivo, mas isso requer uma avaliação formal.

References

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2015

Histórico

• Aceito
  12 Mar 2015