Embolia gasosa por dióxido de carbono durante cirurgia laparoscópica: relato de caso

Embolia gaseosa por dióxido de carbono durante cirugía laparoscópica: relato de caso

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Carbon dioxide gas embolism is an uncommon but potentially lethal complication of laparoscopic surgery. Our report aimed at describing a case of pulmonary carbon dioxide embolism with favorable evolution. CASE REPORT: Hypertensive patient was submitted to laparoscopic surgery under general anesthesia due to cholelithiasis. After 150 minutes of pneumoperitoneum, patient developed tachycardia with severe hemodynamic deterioration, despite the use of vasopressor drugs. Arterial blood-gas revealed major difference between PaCO2 and P ET CO2. Carbon dioxide embolism was suspected and pneumoperitoneum was immediately deflated. Surgery was converted to a conventional technique. Patient has evolved with hemodynamic improvement and was extubated at surgery completion, being referred to post-anesthetic care unit (PACU). CONCLUSIONS: Early diagnosis and immediate treatment resulted in positive outcome in this case.

COMPLICATIONS; SURGERY, Abdominal

INFORMAÇÃO CLÍNICA

Embolia gasosa por dióxido de carbono durante cirurgia laparoscópica. Relato de caso^*

Embolia gaseosa por dióxido de carbono durante cirugía laparoscópica. Relato de caso

Tania Berger; Renata Veloso Silva, TSA; Anderson Sampaio Marui, TSA; Domingos Dias Cicarelli, TSA

Anestesiologista do Hospital Universitário da USP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A embolia venosa por CO₂ durante cirurgias laparoscópicas é uma complicação rara, porém fatal na maioria dos casos. O objetivo deste relato é descrever um caso não fatal de embolia venosa por CO₂ durante cirurgia laparoscópica.

RELATO DO CASO: Paciente hipertensa foi submetida à anestesia geral para laparoscopia para exploração de colédoco. Após 150 minutos de pneumoperitôneo, a paciente evoluiu com taquicardia e hipotensão refratária ao uso de vasopressor. A gasometria arterial revelou grande diferença entre a pCO₂ e a P_ETCO₂. Frente à hipótese de embolia gasosa, foi desinsuflado o pneumoperitôneo, e a cirurgia terminada pela técnica convencional. A paciente evoluiu com melhora do quadro hemodinâmico, sendo extubada ao término da cirurgia e encaminhada para sala de recuperação pós-anestésica (SRPA).

CONCLUSÕES: O diagnóstico precoce e o tratamento imediato foram fundamentais na boa evolução do caso descrito.

Unitermos: CIRURGIA, Abdominal: laparoscópica; COMPLICAÇÕES: embolia gasosa

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La embolia venosa por CO₂ durante cirugías laparoscópicas es una complicación rara, sin embargo fatal en la mayoría de los casos. El objetivo de este relato es describir un caso no fatal de embolia venosa por CO₂ durante cirugía laparoscópica.

RELATO DEL CASO: Paciente hipertensa fue sometida a la anestesia general para laparoscopia y para exploración del colédoco. Después de 150 minutos de pneumoperitoneo, la paciente evolucionó con taquicardia e hipotensión refractaria al uso de vasopresor. La gasometría arterial reveló grande diferencia entre la pCO₂ y la P_ETCO₂. De frente a la hipótesis de embolia gaseosa, fue desinsuflado el pneumoperitoneo, y la cirugía terminada por la técnica convencional. La paciente evolucionó con mejoría del cuadro hemodinámico, siendo extubada al término de la cirugía y encaminada para la sala de recuperación pos-anestésica (SRPA).

CONCLUSIONES: El diagnóstico precoz y el tratamiento inmediato fueron fundamentales para una buena evolución del caso descrito.

INTRODUÇÃO

A laparoscopia tem se tornado uma técnica cirúrgica cada vez mais freqüente em nosso meio, visando diminuir a agressão cirúrgica imposta ao paciente e suas complicações. Em virtude deste fato, os benefícios desta técnica, bem como suas complicações, têm sido exaustivamente estudados nos últimos anos ¹.

Uma complicação rara, porém muito importante em virtude da gravidade dos seus efeitos, é a embolia gasosa ^1,2. A embolia gasosa durante a cirurgia laparoscópica tem como causa o gás que é utilizado para insuflação do pneumoperitôneo, que na maioria das vezes é o CO₂ (dióxido de carbono). Apesar de uma complicação muito grave deste procedimento, não há relato em nosso meio deste tipo de ocorrência, e na literatura internacional poucos casos são relatados, com desfechos fatais em sua maioria.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, branca, 74 anos, 67 kg, com diagnóstico de coledocolitíase após colecistectomia, foi admitida para exploração de colédoco por via laparoscópica. Referia hipertensão arterial sistêmica em tratamento com captopril (25 mg.dia^-1). Apresentava exames pré-operatórios normais. A anestesia iniciou-se por indução venosa com fentanil (250 µg), propofol (180 mg) e cisatracúrio (7 mg). A paciente foi intubada sem dificuldades e colocada em ventilação controlada mecânica com os seguintes parâmetros: VC = 650 mL, FR = 12 rpm, Ri:e = 1:2, PEEP = 5 cmH₂O. A manutenção da anestesia foi realizada com isoflurano a 1,5%. Após 150 minutos de cirurgia com pneumoperitôneo, a paciente apresentou taquicardia de 120 bpm e hipotensão arterial de 70 x 40 mmHg. A hipotensão persistiu refratária ao uso de efedrina em bolus de 10 mg. O cirurgião foi avisado, não relatando qualquer alteração no campo cirúrgico. A oximetria de pulso bem como a capnografia apresentavam-se normais (P_ETCO₂ = 44 mmHg). Uma infusão de dopamina (5 µg.kg^-1.min^-1) foi iniciada, tendo sido aumentada até 14 µg.kg^-1.min^-1 sem resposta pressórica. A gasometria arterial revelou: pH = 7,05; PaO₂ = 169 mmHg; PaCO₂ = 86 mmHg; bicarbonato = 22 mmol.L^-1; SaO₂ = 99%. Conseqüentemente à hipótese diagnóstica de embolia por CO₂, a equipe cirúrgica desinsuflou o pneumoperitôneo e converteu a técnica cirúrgica. Imediatamente após a conversão, a equipe anestésica foi informada pelo cirurgião da presença de uma veia hepática sangrando, fato não percebido durante o pneumoperitôneo. A paciente apresentou melhora dos níveis pressóricos e da freqüência cardíaca. Trinta minutos após o término do pneumoperitôneo, a paciente apresentava PA = 100 x 60 mmHg (com dopamina 3 µg.kg^-1.min^-1), FC = 100 bpm e P_ETCO₂ = 30 mmHg. Nova gasometria arterial foi colhida com pH = 7,21; PaO₂= 178 mmHg; PaCO₂= 60 mmHg; bicarbonato = 24 mmol.L^-1 e SaO₂= 99%. Três horas após o fim do pneumoperitôneo, com o término da cirurgia e a normalização da gasometria arterial, a paciente foi extubada na sala de cirurgia e encaminhada para a sala de recuperação pós-anestésica (SRPA). Recebeu alta da SRPA duas horas depois, com índice de Aldrete-Kroulik de 10.

DISCUSSÃO

A incidência de embolia gasosa durante cirurgias laparoscópicas pode variar desde 0,01% (quando sinais clínicos são avaliados) até 69% com o uso de ecocardiografia transesofágica ³. A absorção de CO₂ pode acarretar desde hipercarbia com acidose respiratória ³ até embolia fatal com formação de bolhas dentro do átrio ou ventrículo direitos, com prejuízo ao enchimento do coração direito, possibilidade de embolia paradoxal em pacientes com forame oval patente (20% da população), embolia pulmonar com hipóxia e parada cardíaca ². A gravidade dos sintomas está diretamente relacionada à velocidade de absorção do CO₂². A seqüência dos sintomas mais relatada na literatura é de diminuição da pressão arterial associada à diminuição da P_ETCO₂ e da complacência pulmonar, e hipóxia. Neste caso, a velocidade de absorção foi lenta o suficiente para não alterar a complacência pulmonar e não causar hipóxia, porém rápida o suficiente para levar a esta diferença entre a P_ETCO₂ e a PaCO₂, mesmo sendo o CO₂ um gás rapidamente difusível. A ecocardiografia transesofágica e o Doppler precordial são os métodos mais sensíveis de detecção de pequenos êmbolos ². Em um caso, o diagnóstico foi feito quando 20 mL de gás foram aspirados do cateter central do paciente ⁴. Outros casos relatados descrevem a embolia no momento de dissecção da vesícula biliar ⁵ e no momento de introdução às cegas da agulha de Verres, podendo canulizar alguma veia ^6,7. Em nosso meio, a introdução às cegas da agulha de Verres foi substituída por uma pequena incisão e dissecção até o peritônio, com introdução da agulha sob visão direta.

O tratamento da embolia por CO₂ consiste na desinsuflação do pneumoperitôneo com colocação do paciente em decúbito lateral esquerdo em cefalodeclive. Desta forma, a quantidade de gás que passa do coração direito para a circulação pulmonar é menor. O óxido nitroso deve ser descontinuado e, se estas medidas não forem efetivas, um cateter central pode ser posicionado para aspiração do gás ^2,8. No caso relatado, a simples descontinuação do pneumoperitôneo foi suficiente para a recuperação total da paciente.

Apresentado em 17 de junho de 2004

Aceito para publicação em 08 de outubro de 2004

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Endereço para correspondência

Dr. Domingos Dias Cicarelli

Av. Piassanguaba, 2933/71 Planalto Paulista

04060-004 São Paulo, SP

*

Recebido do Serviço de Anestesiologia do Hospital Universitário da Universidade da USP, (HU-USP), São Paulo, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Mar 2005
• Data do Fascículo
  Fev 2005

Histórico

• Aceito
  08 Out 2004
• Recebido
  17 Jun 2004