Cirurgia das dissecções crónicas da aorta ascendente com insuficiência valvar

Pêgo-Fernandes, Paulo M; Stolf, Noedir A. G; Fontes, Ronaldo D; Verginelli, Geraldo; Jatene, Adib D

doi:10.1590/S0102-76381990000300003

Resumos

No período de janeiro de 1980 a dezembro de 1988, foram operados 44 pacientes com dissecções aórticas crônicas e insuficiência aórtica. Esse grupo foi analisado para se avaliar a evolução comparativa dos doentes em que a valva aórtica foi preservada em relação àqueles em que houve substituição valvar. As características pré-operatórias eram semelhantes, sendo efetuada troca da valva quando havia degeneração valvar ou ectasia ânulo-aórtica. Nos casos de desabamento de válvulas com alargamento do anel realizou-se plástica valvar. Em 48% dos casos foi possível a preservação valvar através de suspensão da valva aórtica. Nos 23 doentes em que foi realizada a substituição valvar, a técnica de Bentall e De Bono foi utilizada em 16. Em seis pacientes foram associados outros procedimentos cirúrgicos. Em todos os doentes operados a partir de 1986 foi utilizada cola biológica. Em 41 (93%) pacientes a aorta proximnal foi substituída e nos três restantes realizou-se aortoplastia. Cinco pacientes (11%) tiveram morte hospitalar, três por baixo débito, um por sangramento e um por complicação neurológica. Dois pacientes (4%) apresentaram morte tardia. O seguimento dos 37 sobreviventes variou de dois a 108 meses, com média de 18: 78% estavam em classe I e os demais em classe II. Dois pacientes que tiveram a valva preservada apresentaram insuficiência aórtica discreta. Três doentes que receberam válvula biológica necessitaram reoperaçáo tardiamente, por disfunção da válvula. Um doente submetido, inicialmente, a aortoplastia e plástica valvar apresentou redissecção e insuficiência aórtica após 60 meses, sendo reoperado pela técnica de Bentall. No estudo com curva atuarial de sobrevida notamos que os pacientes submetidos a plástica valvar tiveram maior sobrevida. Podemos concluir que: 1) a suspensão valvar é uma técnica satisfatória em pacientes com dissecções crônicas da aorta, com baixa mortalidade e menor índice de complicações a médio prazo do que a substituição valvar; 2) a identificação do mecanismno da insuficiência valvar é fundamental para decisão da tática operatória; 3) o uso da cola biológica facilita o manuseio da aorta e pode diminuir o sangramento intra-operatório; 4) quando é necessária a substituição valvar tem-se preferido empregar prótese mecânica dada a maior dificuldade técnica na reoperaçáo nesses pacientes; 5) a aortoplastia não deve ser utilizada devido à alta incidência de redissecção aórtica.

aorta, dissecção; valva aórtica

In the period of January 1980 to December 1988, 44 patients with chronic aortic dissections and aortic insufficiency were operated on. This group of patients was analized in order to evaluate the evolution of those in which the aortic valve was preserved compared to the group of patients submitted to valvular replacement. The overall preoperative characteristics of these two groups were similar. Valvular replacement was the elected procedure in cases of valvular degeneration or of aortic annular ectasia. In cases of cusp prolapse with enlarged annulus a plastic procedure was used; in 48% of the cases it was possible to preserve the valve. In the 23 patients submitted to valve replacement, the Bentall and De Bono technique was utilized. In six patientes other surgical procedures were associated. Biological adhesives were utilized in every patient operated on from 1986 on. In 41 patients (93%) the proximal aorta was substituted and in the remaining three an aortoplasty was performed. Five patients (11%) had hospitalar deaths, three due to low-output syndrome, one due to bleeding and one on account of neurological complications. Late death occurred in two patients (4%). The follow-up of the 37 surviving patients varied from two to 108 months (mean: 18 months); of these, 78% were in fuctional class I, and the others in class II. Two patients that had their aortic valve preserved presented mild aortic insufficiency. Three patients with bioprosthesis were reoperated on due to dysfunction. One patient submitted to aortoplasdty and an aortic valve plastic procedure presenting redissection and aortic insufficiency after 60 months, was reoperated on using the Bentall technique. In the actuarial curve analysis, patients submitted to valvuloplasty procedures had longer survival rates than the valve replacement patients. It is possible to conclude that: 1) valvular resuspension is a satisfactory technique in patients with chronic dissection of the aorta, with low mortality and less complications than valvular replacement; 2) identification of the mechanism producing the valvular insufficiency is fundamental for the choice of the surgical procedure; 3) the use of biological adhesives render easy the handling of the aorta and lessen the intraoperative bleeding; 4) when valvular replacement is indicated, mechanical prostheses are preferred, since reoperations are more difficult in these patients; 5) aortoplasties are avoided due to the high incidence of aortic redissection.

aortic dissection; heart valves, aortic

Cirurgia das dissecções crónicas da aorta ascendente com insuficiência valvar

Surgery of chronic aortic dissection with aortic insufficiency

Paulo M. Pêgo-Fernandes; Noedir A. G. Stolf; Ronaldo D. Fontes; Geraldo Verginelli; Adib D. Jatene

Do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

^{Endereço para separatas} Endereço para separatas: Paulo Pêgo-Fernandes Divisão Cirúrgica Av. Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 44 05403 São Paulo, SP, Brasil

RESUMO

No período de janeiro de 1980 a dezembro de 1988, foram operados 44 pacientes com dissecções aórticas crônicas e insuficiência aórtica. Esse grupo foi analisado para se avaliar a evolução comparativa dos doentes em que a valva aórtica foi preservada em relação àqueles em que houve substituição valvar. As características pré-operatórias eram semelhantes, sendo efetuada troca da valva quando havia degeneração valvar ou ectasia ânulo-aórtica. Nos casos de desabamento de válvulas com alargamento do anel realizou-se plástica valvar. Em 48% dos casos foi possível a preservação valvar através de suspensão da valva aórtica. Nos 23 doentes em que foi realizada a substituição valvar, a técnica de Bentall e De Bono foi utilizada em 16. Em seis pacientes foram associados outros procedimentos cirúrgicos. Em todos os doentes operados a partir de 1986 foi utilizada cola biológica. Em 41 (93%) pacientes a aorta proximnal foi substituída e nos três restantes realizou-se aortoplastia. Cinco pacientes (11%) tiveram morte hospitalar, três por baixo débito, um por sangramento e um por complicação neurológica. Dois pacientes (4%) apresentaram morte tardia. O seguimento dos 37 sobreviventes variou de dois a 108 meses, com média de 18: 78% estavam em classe I e os demais em classe II. Dois pacientes que tiveram a valva preservada apresentaram insuficiência aórtica discreta. Três doentes que receberam válvula biológica necessitaram reoperaçáo tardiamente, por disfunção da válvula. Um doente submetido, inicialmente, a aortoplastia e plástica valvar apresentou redissecção e insuficiência aórtica após 60 meses, sendo reoperado pela técnica de Bentall. No estudo com curva atuarial de sobrevida notamos que os pacientes submetidos a plástica valvar tiveram maior sobrevida. Podemos concluir que: 1) a suspensão valvar é uma técnica satisfatória em pacientes com dissecções crônicas da aorta, com baixa mortalidade e menor índice de complicações a médio prazo do que a substituição valvar; 2) a identificação do mecanismno da insuficiência valvar é fundamental para decisão da tática operatória; 3) o uso da cola biológica facilita o manuseio da aorta e pode diminuir o sangramento intra-operatório; 4) quando é necessária a substituição valvar tem-se preferido empregar prótese mecânica dada a maior dificuldade técnica na reoperaçáo nesses pacientes; 5) a aortoplastia não deve ser utilizada devido à alta incidência de redissecção aórtica.

Descritores: aorta, dissecção, cirurgia; valva aórtica, cirurgia.

ABSTRACT

In the period of January 1980 to December 1988, 44 patients with chronic aortic dissections and aortic insufficiency were operated on. This group of patients was analized in order to evaluate the evolution of those in which the aortic valve was preserved compared to the group of patients submitted to valvular replacement. The overall preoperative characteristics of these two groups were similar. Valvular replacement was the elected procedure in cases of valvular degeneration or of aortic annular ectasia. In cases of cusp prolapse with enlarged annulus a plastic procedure was used; in 48% of the cases it was possible to preserve the valve. In the 23 patients submitted to valve replacement, the Bentall and De Bono technique was utilized. In six patientes other surgical procedures were associated. Biological adhesives were utilized in every patient operated on from 1986 on. In 41 patients (93%) the proximal aorta was substituted and in the remaining three an aortoplasty was performed. Five patients (11%) had hospitalar deaths, three due to low-output syndrome, one due to bleeding and one on account of neurological complications. Late death occurred in two patients (4%). The follow-up of the 37 surviving patients varied from two to 108 months (mean: 18 months); of these, 78% were in fuctional class I, and the others in class II. Two patients that had their aortic valve preserved presented mild aortic insufficiency. Three patients with bioprosthesis were reoperated on due to dysfunction. One patient submitted to aortoplasdty and an aortic valve plastic procedure presenting redissection and aortic insufficiency after 60 months, was reoperated on using the Bentall technique. In the actuarial curve analysis, patients submitted to valvuloplasty procedures had longer survival rates than the valve replacement patients. It is possible to conclude that: 1) valvular resuspension is a satisfactory technique in patients with chronic dissection of the aorta, with low mortality and less complications than valvular replacement; 2) identification of the mechanism producing the valvular insufficiency is fundamental for the choice of the surgical procedure; 3) the use of biological adhesives render easy the handling of the aorta and lessen the intraoperative bleeding; 4) when valvular replacement is indicated, mechanical prostheses are preferred, since reoperations are more difficult in these patients; 5) aortoplasties are avoided due to the high incidence of aortic redissection.

Descriptors: aortic dissection, surgery; heart valves, aortic, surgery.

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Trabalho realizado no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil.

Apresentado ao 17º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca. Belo Horizonte, MG, 6 e 7 de abril, 1990.

1 BENTAL, H. H. & De BONO, A. - A technique for complete replacement of the ascending aorta. Thorax, 23: 338-339, 1968.
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3 CABROL, C.; PAVIE, A.; MESNILDREY, P.; GRANDJBAKHCH, I.; LAUGHLIN, K; BORS, V.; CORCOS, T - Long-term results with total replacement of ascending aorta and reimplantation of the coronary arteries. J. Thorac. Cardiovasc. Surg, 91: 17-25, 1986.
4 COSELI, J. S. & CRAWFORO, E. S. - Composite valvegraft replacement of aortic root using separate Dacron tube coronary artery reattachment. Ann. Thorac. Surg 47: 558-565, 1989.
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10 DOROGHAZI, R. M.; SLATER, E. E.; DeSANCTIS, R. W.; BUCKLEY, M. J.; AUSTEN, W. G.; ROSENTHAL, S. - Long-term survival of pacients with treated aortic dissection. J. Am. Coll. Cardiol, 3: 1026-1034, 1984.
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15 Mc DONALD, G. R.; SCHAFF, H. V.; PYERITZ, R. E.; McKUSICK, V. A.; GOTT, V. L. - Surgical management of patients with the Marfan's syndrome and dilatation of the ascending aorta. J. Thorac. Cardiovasc. Surg, 81: 180-186, 1981.
16 MARVASTI , M. A.; PARKER Jr., F. B.; RANDALL, P. A.; WITWER, G. A. - Composite graft replacement of the ascending aorta and aortic valve: late follow-up with intra-arterial digital subtraction angiography. J. Thorac. Cardiovasc. Surg, 95: 924-928, 1988.
17 MILLER, D. C.; MITCHELL, R. S.; OYER, P. E.; STINSON, E. B.; JAMIESON, S. W.; SHUMWAY, N. E.. - Independent determinants of operative mortality for patients with aortic dissections. Circulation, 70: 153-164, 1984.
18 MILLER, D. C.; STINSON, E. B.; OYER, P. E.; ROSSITER, S. J.; REITS, B. A.; GRIEPP, R. B.; SHUMWAY, N. E. - Operative treatment of aortic dissectiones: experience with 125 patientes over a sixteen-year period. J. Thorac. Cardiovasc. Surg, 78: 365-382, 1979.
19 MOREIRA,L. F. P.; STOLF, N. A. G.: VIANNA, C. B.; PÊGO-FERNANDES, P. M.; BARRETO, A. C. P. VERGINELLI, G.; JATENE, A. D. - Fatores de risco na cirurgia de dissecção da aorta ascendente e arco aórtico Rev. Bras. Cir. Cardiovasc., 2: 121:128, 1987.
20 PRESSLER, V. & Mc NAMARA, J. J.. - Aneurysm of thoracic aorta: review of the 260 cases. J. Thorac Cardiovasc. Surg, 89: 50-54, 1985.
21 SAMPAIO, F. A. F.; VILA, J. H.; MELO, R. F. A; BITTENCOURT, D.; SOUZA, M. C.; GALIANO, N.; MACRUZ, R.; ZERBINI, E. J. - Dissecção aguda da aorta: seguimento imediato e tardio de pacientes submetidos a tratamento clínico e cirúrgico. Arq. Bras. Cardiol, 45: 385-387, 1985.
22 STOLF, N. A. G.; PÊGO-FERNANDES, P. M., BITTENCOURT, D.; BARRETO, A. C. P.; VERGINELLI, G.; PILEGGI, F.; ZERBINI, E. J. - Aneurismas e dissecções da aorta torácica: tratamento cirúrgico. Arq. Bras. Cardiol, 41: 221-226, 1983.
23 STOLF, N. A. G.; PÊGO-FERNANDES, P. M., COSTA, R.; BARRETO, A. C. P.; PILEGGI, F.; VERGINELLI, G. - Tratamento cirúrgico das dissecções crônicas da aorta torácica. Rev. Hosp. Clínicas Fac. Med. (S. Paulo), 38: 3-7, 1983.
24 THOMAS Jr., C. S.; ALFORD Jr., W. C.; BURRUS, G. R.; FRIST, R. A.; STONEY, W. S. - The effectiveness of surgical treatment of acute aortic dissection. Ann. Thorac Surg, 26: 42-49, 1978.
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26 WOLFE, W. G. & MORAN, J. F. - The evolution of medical and surgical management of acute aortic dissection. Circulation, 56: 503-505, 1977.

Endereço para separatas:

Paulo Pêgo-Fernandes

Divisão Cirúrgica

Av. Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 44

05403 São Paulo, SP, Brasil

Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
17 Fev 2011
Data do Fascículo
Dez 1990

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

[1] 1 BENTAL, H. H. & De BONO, A. - A technique for complete replacement of the ascending aorta. Thorax, 23: 338-339, 1968.

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[3] 3 CABROL, C.; PAVIE, A.; MESNILDREY, P.; GRANDJBAKHCH, I.; LAUGHLIN, K; BORS, V.; CORCOS, T - Long-term results with total replacement of ascending aorta and reimplantation of the coronary arteries. J. Thorac. Cardiovasc. Surg, 91: 17-25, 1986.

[4] 4 COSELI, J. S. & CRAWFORO, E. S. - Composite valvegraft replacement of aortic root using separate Dacron tube coronary artery reattachment. Ann. Thorac. Surg 47: 558-565, 1989.

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[8] 8 DeBAKEY, M. E.; HENLY, W. A.; COOLEY, D. A.; MORRIS, G. C.; CRAWFORD, E. S.; BEALL, A. C. - Surgical management of dissecting aneurysms of the aorta. J. Thorac. Cardiovasc. Surg, 49: 130-149, 1965.

[9] 9 DeBACKEY, M. E.; McCOLLUM, C. H.; CRAWFORD, E. J.; MORRIS, G. C.; HOWELL, J.; NOON, G. P.; LAURIE, G. - Dissection and dissecting aneurysms of the aorta: twenty-year follow-up of five hundred twenty-seven patients treated surgically. Surgery, 92: 1118-1134. 1982.

[10] 10 DOROGHAZI, R. M.; SLATER, E. E.; DeSANCTIS, R. W.; BUCKLEY, M. J.; AUSTEN, W. G.; ROSENTHAL, S. - Long-term survival of pacients with treated aortic dissection. J. Am. Coll. Cardiol, 3: 1026-1034, 1984.

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[12] 12 GUILMET, D.; BACHET, J.; GOUDOT, B.; LAURIAN, C.; GIGOU, F.; BICAL, O.; BARBAGELATTA, M. - Use of biological glue in acute aortic dissection: preliminary clinical results with a new surgical technique. J. Thorac. Cardiovasc. Surg, 77: 516-521, 1979.

[13] 13 HAVERICH, A.; MILLER, D. C.; SCOTT, W. C.; MITCHELL, R. S.; OYER, P. E.; STINSON, E. B.; SHUMWAY, N. E. - Acute and chronic aortic dissections: determinants of long-term outcome for operative survivors. Circulation, 72 (Pt. 2): 22-34, 1985.

[14] 14 JEX, R. K.; SCHAFF, H. V; PIEHLER, J. M.; ORSZULAK, T. A.; PUGA, F. J.; KING, M.; DANIELSON, G. K.; PLUTH, J. R. - Repair of ascending aortic dissection: influence of associated aortic valve insufficiency on early and late results. J. Thorac. Cardiovasc. Surg, 93: 375-384, 1987.

[15] 15 Mc DONALD, G. R.; SCHAFF, H. V.; PYERITZ, R. E.; McKUSICK, V. A.; GOTT, V. L. - Surgical management of patients with the Marfan's syndrome and dilatation of the ascending aorta. J. Thorac. Cardiovasc. Surg, 81: 180-186, 1981.

[16] 16 MARVASTI , M. A.; PARKER Jr., F. B.; RANDALL, P. A.; WITWER, G. A. - Composite graft replacement of the ascending aorta and aortic valve: late follow-up with intra-arterial digital subtraction angiography. J. Thorac. Cardiovasc. Surg, 95: 924-928, 1988.

[17] 17 MILLER, D. C.; MITCHELL, R. S.; OYER, P. E.; STINSON, E. B.; JAMIESON, S. W.; SHUMWAY, N. E.. - Independent determinants of operative mortality for patients with aortic dissections. Circulation, 70: 153-164, 1984.

[18] 18 MILLER, D. C.; STINSON, E. B.; OYER, P. E.; ROSSITER, S. J.; REITS, B. A.; GRIEPP, R. B.; SHUMWAY, N. E. - Operative treatment of aortic dissectiones: experience with 125 patientes over a sixteen-year period. J. Thorac. Cardiovasc. Surg, 78: 365-382, 1979.

[19] 19 MOREIRA,L. F. P.; STOLF, N. A. G.: VIANNA, C. B.; PÊGO-FERNANDES, P. M.; BARRETO, A. C. P. VERGINELLI, G.; JATENE, A. D. - Fatores de risco na cirurgia de dissecção da aorta ascendente e arco aórtico Rev. Bras. Cir. Cardiovasc., 2: 121:128, 1987.

[20] 20 PRESSLER, V. & Mc NAMARA, J. J.. - Aneurysm of thoracic aorta: review of the 260 cases. J. Thorac Cardiovasc. Surg, 89: 50-54, 1985.

[21] 21 SAMPAIO, F. A. F.; VILA, J. H.; MELO, R. F. A; BITTENCOURT, D.; SOUZA, M. C.; GALIANO, N.; MACRUZ, R.; ZERBINI, E. J. - Dissecção aguda da aorta: seguimento imediato e tardio de pacientes submetidos a tratamento clínico e cirúrgico. Arq. Bras. Cardiol, 45: 385-387, 1985.

[22] 22 STOLF, N. A. G.; PÊGO-FERNANDES, P. M., BITTENCOURT, D.; BARRETO, A. C. P.; VERGINELLI, G.; PILEGGI, F.; ZERBINI, E. J. - Aneurismas e dissecções da aorta torácica: tratamento cirúrgico. Arq. Bras. Cardiol, 41: 221-226, 1983.

[23] 23 STOLF, N. A. G.; PÊGO-FERNANDES, P. M., COSTA, R.; BARRETO, A. C. P.; PILEGGI, F.; VERGINELLI, G. - Tratamento cirúrgico das dissecções crônicas da aorta torácica. Rev. Hosp. Clínicas Fac. Med. (S. Paulo), 38: 3-7, 1983.

[24] 24 THOMAS Jr., C. S.; ALFORD Jr., W. C.; BURRUS, G. R.; FRIST, R. A.; STONEY, W. S. - The effectiveness of surgical treatment of acute aortic dissection. Ann. Thorac Surg, 26: 42-49, 1978.

[25] 25 WHEAT Jr., M. W.; HARRIS, P. D.; MALM, M. R.; KAISER, G.; BOWMAN Jr., F. O.; PALMER, R. F. - Acute dissecting aneurysms of the aorta. J. Thorac Cardiovasc Surg, 58: 344-381, 1969.

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