O papel do cirurgião nas valvopatias reumáticas tratadas com valvoplastia percutânea

The role of the surgeon in percutaneous valvuloplasty

O papel do cirurgião nas valvopatias reumáticas tratadas com valvoplastia percutânea

The role of the surgeon in percutaneous valvuloplasty

Antoninho S. Arnoni; Pedro R. Salerno; A. T. M. Henriques Neto; Jarbas J. Dkinkhuysen; Paulo Chaccur; Camilo Abdulmassih Neto; S. L. Navarro; C. A. Esteves; A. I. O. Ramos; J. Eduardo M. R. Sousa; Adib D. Jatene; Luiz Carlos Bento de Souza; Paulo P. Paulista

Do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

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RESUMO

No Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, as valvoplastias percutâneas para as valvas mitral e aórtica tiveram início em agosto de 1987. Foram realizados 37 procedimentos, sendo 26 para a mitral (VMP) e 1 para a aórtica (VAP). Nas 26 VMP, obteve-se sucesso 14 vezes, tendo 4 complicações. Em 3 pacientes, o sucesso não foi total, sendo que uma paciente com insuficiência mitral recusou cirurgia, outro foi operado e o terceiro está assintomático, mas não houve melhora da área valvar e das pressões, e deve ser reestudado para posterior avaliação. Os 9 pacientes restantes foram operados, sendo realizadas 6 comissurotomias e papilarotomias e 3 substituições valvares. A indicação cirúrgica se deu por tamponamento cardíaco em 1 caso, rotura de músculo papilar com conseqüente insuficiência em outro, 1 caso de baixo débito, punção da aorta em 4 casos e não passagem do cateter para o átrio esquerdo em 2 com suspeita de tamponamento não confirmada. O paciente submetido a VAP obteve melhora imediata do gradiente, mas faleceu 1 mês após, em insuficiência cardíaca. As valvoplastias percutâneas têm apresentado uma alternativa no tratamento das lesões valvares e são uma opção, principalmente para casos de valvas não calcificadas e com o aparelho subvalvar não comprometido. Devem ser lembradas nos casos em que a cirurgia é de alto risco, como em idosos, pneumopatas e nefropatas.

Descritores: valvoplastia percutânea, cirurgia; valvas cardíacas, cirurgia

ABSTRACT

Since August 1987, at the Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC) percutaneous mitral and aortic valvuloplasty was performed in 27 patients. In 26 for mitral and in 1 for aortic valve disease. In 26 patients mitral valvuloplasties success was accomplished in 14 patients. From those we had some complications in 4. The success was not total in 3 patients. One patient with mitral insufficiency refused surgery; the second one underwent surgery, and the third one is assymptomatic but without increase in valve area or drop in the gradient and will be reviewed. The last 9 patients underwent surgery. Six underwent commissurotomy and papilotomy and 3, valve replacement. The surgical indications were: cardiac tamponade in one, papilary muscle rupture in another one, low cardie output in 1 and puncture of the aorta in 4 cases. The catheter did not reach the left atrium in the last 2 cases and the hypothesis of cardiac tamponade was suspected, but not confirmed. The patient who underwent aortic valvuloplasty had the gradient dropped, but died one month later, in heart failure. Percutaneous valvuloplasty is an alternative treatment for patients with mitral or aortic valve stenosis without calcification or alterations of the subvalvar apparatus, mainly in those cases in which the surgery is of high risk like the elderly, in patient with renal and chronic lung diseases.

Descriptors: percutaneous valvuloplasty, surgery; heart valves, surgery.

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Trabalho realizado no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. São Paulo, SP, Brasil.

Apresentado ao 16º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca. São Paulo, SP, 7 e 8 de abril, 1989.

Dicussão

DR. JORGE BÜCHLER

São Paulo, SP

Agradeço o honroso convite para participar deste importante evento e comentar este excelente trabalho. Em 1986, quando introduzi, em nosso País, as técnicas de valvoplastia mitral e aórtica em laboratório de cateterismo, tive, também, a oportunidade de realizar, juntamente com o Dr. Arnoni, alguns casos em sala de cirurgia, na tentativa inicial de entender o mecanismo de ação do balão insuflado na valva estenótica. O presente trabalho me parece bastante oportuno e mostra a importância de um time cirúrgico de prontidão e sua atuação diante de complicações que poderiam ser fatais, caso não fossem prontamente tratadas. Qualquer método novo exige do operador uma crescente experiência e, muito importante, um extremo bom senso para ponderar até onde suas limitações diante de um determinado caso poderia evitar uma complicação maior. Em junho de 1987, reiniciei, agora no Hospital da Beneficiência Portuguesa de São Paulo, uma nova etapa nesta terapêutica. Desde essa época, já realizamos aproximadamente 70 procedimentos para a valva mitral e 50 para a valva aórtica. A valvoplastia mitral tem sido realizada, de preferência, pela técnica transeptal, reservando-'se a técnica transarterial isolada para alguns casos especiais. Importante salientar que a nossa técnica transarterial é bastante diferente daquela introduzida por Babic e colaboradores, que introduz os guias pela técnica transeptal dentro da aorta, puxando-os por punção de artéria femoral, para posterior introdução dos balões por essa via arterial. Tanto na técnica de Babic, quanto na nossa, é utilizado, no momento, o duplo-balão, com a diferença que Babic utiliza um balão em cada artéria femoral e nós intoduzimos os 2 balões pela mesma artéria femoral e pelo mesmo ponto de punção. Importante é salientar que a quase totalidade dos nossos casos foi realizada após as 22 horas, o que, por si só, já poderia representar um fator de risco a mais. Para nossa felicidade, não tivemos nenhuma complicação relacionada à técnica transeptal propriamente dita e nenhuma cirurgia de emergência se fez necessária. Os resultados imediatos têm sido bastante bons e estão diretamente relacionados às condições da valva e do aparelho subvalvar, calcificação e fibrilação atrial. Os resultados, a curto e médio prazo, são animadores, porém um seguimento a longo prazo é necessário, para comparação com os resultados obtidos na comissurotomia cirúrgica. As únicas contra-indicações para esse procedimento estariam relacionadas à presença de trombo no átrio esquerdo e à história de embolia prévia. Na valvoplastia aórtica, embora os resultados imediatos tenham sido bastante satisfatórios, o seguimento, a curto e médio prazo não tem sido tão otimista, devido à alta incidência de reestenose e óbitos tardios, como observados na literatura mundial. Não tivemos, também, nenhuma complicação relacionada a óbito imediato, ou cirurgia de emergência. As indicações para este procedimento.no presente momento, são: 1) pacientes idosos com alto risco cirúrgico; 2) doenças associadas que contra-indiquem a cirurgia; 3) cirurgia não cardíaca de emergência; 4) pacientes com baixa fração de ejeção como preparo para cirurgia. Em suma, parece-me bastante lógico considerar a valvoplastia com balão um procedimento alternativo à cirurgia com grande potencial de crescimento, devendo ser, no entanto, associada a baixos índices de complicações e melhora significativa do quadro clínico, bem como grande durabilidade. Não devemos esquecer que, no momento atual, a cirurgia é, ainda, o tratamento de escolha nas doenças valvares.

DR. EULÓGIO MARTINEZ FILHO

São Paulo, SP

Excelente o trabalho do Dr. Arnoni, porque é sobre um assunto de extrema importância, que enfatiza a grande responsabilidade que nós temos, hoje, de propor a um paciente um procedimento com esse potencial de risco, em face de uma cirurgia que atingiu, em nosso meio, um risco praticamente despresível, com o aperfeiçoamento das técnicas e treino das equipes; então, é sempre uma situação de grande responsabilidade. Eu estive nos Estados Unidos, para aprender a realizar a técnica e com a finalidade de trazer o professor que veio à Escola Paulista de Medicina e conosco dilatou 7 pacientes, sem nenhum acidente, e, depois disso, nós, agora na semana passada, dilatamos 1 paciente, usando toda a técnica, também sem nenhum acidente. Então, vou aproveitar esta oportunidade para compartilhar com os colegas. É mais um assunto especificamente hemodinâmico, que já, inclusive, apresentei em um congresso de hemodinâmica; são 3 ou 4 aspectos práticos, que são importantíssimos, especialmente em relação à punção transeptal; em primeiro lugar, toda vez que se introduz a agulha, ela é feita, obviamente, através de um fio condutor que é colocado na veia cava superior, o fio é retirado e se tenta puncionar o septo descendo com a agulha; se não se consegue a punção, a agulha deve ser retirada e, novamente, introduzida no fio condutor; nós o vimos fazer, aqui, 5 ou 6 vezes esse procedimento; as perfurações de cava, as perfurações de átrio direito acontecem quando não se consegue perfurar o septo e se tenta reposicionar a agulha em uma posição mais cefálica; é muito importante, com relação à punção da aorta, quando se punciona a aorta, quando se erra a punção transeptal e se atinge a aorta, aí o coração batendo pode rasgar a aorta; que cuidado se deve tomar? É intuitivo que se tenta puncionar a aorta olhando para a tela; essa punção deve ser feita olhando o monitor de pressão, então a qualidade fásica da pcessão de átrio direito deve ser excelente, porque o indivíduo exterioriza a agulha e olha para a curva de pressão; se esta não aparece, ele imediatamente puxa a agulha para fora. Em relação à rotura de papilares e à rotura do anel valvar, é uma recomendação enfática desse grupo, de que se coloquem as extremidades dos 2 fios condutores que vão guiar o balão, na aorta descendente, fazendo um 8, ou seja indo até o ápice do ventrículo esquerdo, voltando sobre si mesmo, saindo pela aorta ascendente, evita-se que o cateter entre pelo átrio esquerdo, atravesse a valva mitral e saia pela aorta, sem fazer uma curva curta, porque, se ele vai até a ponta do ventrículo esquerdo, a chance de impactar no aparelho subvalvar fica extremamente menor. O procedimento que esse professor fez aqui demorou 4 a 5 horas, quer dizer, é um procedimento extremamente demorado, mas esses 3 aspectos são muito importantes, com relação à punção septal, ao cuidado de reposicionar a agulha na cava e à forma de 2 fios condutores em relação à via de posicionamento dos balões. Nós temos uma experiência muito curiosa, que é trabalho que realizamos com esse grupo de pacientes; temos um fisiologista de exercício, muito capaz, e eu imaginei que esse fosse um material muito interessante para uma experiência que seria analisar um impacto do alívio instantâneo da resistência do fluxo, sem que haja mudança no estilo de vida, ou agressão ao pós-operatório; então, o que nós fizemos, nesse grupo de pacientes, foi submetê-lo a um exercício programado, como medida direta do consumo de oxigênio, determinação do limiar aeróbico e consumo máximo de oxigênio na véspera e 2 a 3 dias depois do procedimento; isto é muito curioso, porque, quando o Dr. Arnoni se refere ao resultado funcional, muitas vezes, realmente, os aspectos angiográfico e ecocardiográfico de persistência de uma fusão subcomissural não impedem que esses pacientes atinjam nível de exercício muito mais intenso. Os pacientes foram reestudados, 6 meses depois, em termos desse argumento, e mantêm esse bom resultado funcional. Era o que eu gostaria de dizer. Muito obrigado.

DR. FRANCISCO COSTA

Curitiba, PR

Agadeço a oportunidade de comentar o trabalho e cumprimentar o Dr. Arnoni pela excelência da exposição. Na Santa Casa de Curitiba, onde existe um grupo bastante agressivo, em termos cirúrgicos, foram realizadas, a partir de maio de 1987, até fevereiro de 1989, 19 valvoplastias percutâneas mitrais. Os pacientes foram bastante estritos nos critérios de indicação, seguindo, exatamente, idade inferior abaixo de 35 anos, com acento sintomático, ritmo sinusal, escore abaixo de 8 e a cirurgia cardíaca prévia não contra-indicou o procedimento; foram considerados com sucesso 17 pacientes e 2 apresentaram insucesso; em 1, houve tamponamento por perfuração do átrio direito, foi levado à cirurgia, outro, também com suspeita de tamponamento, foi à cirurgia, mas não havia tamponamento, foi feita uma comissurotomia mitral; há, também, outro paciente que está em lista para cirurgia. O tratamento cirúrgico da estenose mitral, através da toracotomia lateral direita é, hoje, um procedimento bem estabelecido, o risco operatório é menor que 1%, a morbidade não tem sido importante; durante a operação, é possível analisar com todos os detalhes os componentes do aparelho valvar a atuar sobre eles de maneira precisa, ou seja, abrir comissuras, fazer papilarotomias, fenestração de cordas, descalcificação, etc; após completar o procedimento, a valva é testada e insuficiências mitrais residuais podem ser devidamente corrigidas; já a valvoplastia percutânea com balão assemelha-se à comissurotomia fechada; é possível aumentar a área valvar, na maioria dos casos, através da abertura das comissuras; entretanto, o aparelho subvalvar não é convenientemente tratado e a criação da insuficiência dessa valva não está sob controle do operador; assim, achamos que o procedimento não seja tão efetivo e seguro como a comissurotomia mitral e os resultados, a longo prazo, também não devam ser semelhantes; pensamentos semelhantes a esses foram expressos por Spencer, no editorial do Journal of Cardiovascular Surgery, em 1988; por outro lado, não podemos esquecer que, em nosso meio, é muito freqüente depararmos com um paciente adolescente sintomático com semiologia clássica e estenose mitral e que necessita de uma comissurotomia, digamos aos 16 anos de idade; esse paciente volta após, 8, 10, 12 anos, para uma segunda cirurgia, eventualmente para uma comissurotomia e, novamente, para uma terceira, uma prótese valvar, depois disfunções valvares, etc; então, achamos que, aqui, é o papel da valvoplastia e, no paciente rigorosamente selecionado, poderíamos, eventualmente, adiar para mais tarde a evolução da doença, a primeira cirurgia do paciente. Muito obrigado.

DR. ARNONI

(Encerrando)

Penso que a única coisa que eu temo um pouco é que o papilar seja mais prejudicado por essa técnica do que pela outra. Ela tem, evidentemente, algumas vantagens, com relação à primeira, mas o mau posicionamento do balão pode provocar uma rotura de papilares; evidentemente que isto é uma curva de aprendizado, algumas das complicações vão diminuir, mas eu não acredito que a CIA diminua, que a insuficiência mitral diminua e, principalmente, que a embolia diminua; quem de nós já não operou paciente sem história de embolia prévia com ritmo sinusal e encontrou trombo no átrio esquerdo que não foi detectado, nem pelo eco nem pelo cateterismo; isto é um risco que temos que ter em mente. Eu gostaria de concluir dizendo que acredito que a valvoplastia mitral possa ter alguma atuação, pode provocar alguma abertura na valva, em alguns casos extremamente bem selecionados, sem cálcio, com boa mobilidade, sem estrutura subvalvar lesionada, mas jamais vai conseguir chegar naquilo que nós, cirurgiões, conseguimos fazer com o bisturi. Com relação ao aórtico, acredito que ela seja paliativa e só está restrita a casos de riscos extremamente grandes. Muito obrigado.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Fev 2011
• Data do Fascículo
  Abr 1989