Comentários sobre "Inovação e Excelência: Transformando
para Prevalecer a Cirurgia Cardiovascular Brasileira"Caro editor,
Li o editorial escrito pelo Prof. Dr. Walter J. Gomes, intitulado "Inovação e excelência: transformando para prevalecer a cirurgia cardiovascular brasileira" [ 1 ], e achei-o muito lúcido e honesto, visto se tratar de algo escrito por quem protagonizou a história contada.
Quero parabenizar o autor pelo seu mandato frente à Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV), pelas suas ações e pela sua dedicação às causas que envolvem a cirurgia cardiovascular, de conhecimento de todos, mas de lembrança sempre justa.
Sobre um importante tópico abordado no editorial, reflito: desde que tive a honra de ser presidente da Associação Brasileira dos Residentes em Cirurgia Cardiovascular (ABRECCV), em 2010, toco no ponto que considero nevrálgico na cadeia da cirurgia cardiovascular, a entrada de médicos na especialidade. Naquele ano, numa das reuniões da Sociedade de Cirurgia Cardiovascular do Estado de São Paulo (SCICVESP), tive a oportunidade de apresentar um artigo então recém-publicado na Circulation, intitulado Shortage of cardiothoracic surgeons is likely by 2020 [ 2 ] e, posteriormente, bem comentado no site Heartwire Medscape Cardiology [ 3 ], que previa falta de cirurgiões cardiovasculares no EUA, em 2020. Mas podemos dizer que no Brasil já se sente isso.
No caminho rumo à criação de novos serviços de cirurgia cardiovascular, uma grande dificuldade é encontrar outros cirurgiões com perfil e disposição para tal e tem-se a clara impressão que isso ocorre porque somos poucos. Portanto, seria fundamental que a próxima gestão pudesse se manter firme na exigência da extinção do pré-requisito de cirurgia geral e aumento da qualidade da formação nas residências, creio que isso poderá tornar viável nossa especialidade no futuro.
Após conversas com outros jovens e antigos cirurgiões, traduzo que um ponto a se pensar seria um setor dentro da SBCCV que pudesse orientar cirurgiões (seres criados entre 4 paredes, pouco incentivados a interagir com o mundo a seu redor) a como elaborar e pôr em prática um projeto de serviço de cirurgia cardiovascular viável, que contemplasse as necessidades básicas a serem exigidas do gestor público, filantrópico ou privado, que queira investir na ideia, passando por estrutura, pessoas, protocolos, negociações comerciais com hospitais, convênios, cooperativas e orientação sobre legislação (portarias, leis, SUS), além de ajudar a adaptar modelos à peculiaridades locais.
Um setor como esse poderia ajudar bastante, até mesmo a reestruturar serviços já existentes que perderam qualidade, ânimo e estímulo ao longo do tempo.
Parabéns ao Editor e ao autor pelos seus serviços prestados a nossa causa. Desejo saúde e paz neste ano de 2014.
REFERÊNCIAS
- 1 Gomes WJ. Inovação e excelência: transformando para prevalecer a cirurgia cardiovascular brasileira. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2013;28(4):III-IV.
- 2 Grover A, Gorman K, Dall TM, Jonas R, Lytle B, Shemin R, et al. Shortage of cardiothoracic surgeons is likely by 2020. Circulation. 2009;120(6):488-94.
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3 Busko M. Cardiothoracic surgeon shortage likely by 2020, study
predicts. Heartwire; 2009. Disponível em:
http://www.medscape.com/viewarticle/706571.
» http://www.medscape.com/viewarticle/706571
Sobre técnica para planejamento de tratamentos intervencionistas
O artigo "Proposta de correção virtual geométrica da projeção ostial da artéria renal no estudo operatório de aneurismas infrarrenais: resultados iniciais de um estudo piloto" apresenta uma técnica simples e de grande importância prática no planejamento de tratamentos intervencionistas. A habilidade com a manipulação dos formatos digitais de imagens médicas possibilita a recuperação de um volume maior de dados e permite que os procedimentos intervencionistas sejam executados de maneira mais eficiente, com menores tempos para ajuste da projeção das imagens, injeções de contraste e exposição à radiação ionizante. Além da projeção ostial da artéria renal, a técnica pode ser aplicada em tratamentos de aorta torácica e em implantes transcateteres de valva aórtica.
É importante notar que o estudo foi executado utilizando-se um software gratuito e computadores de uso pessoal, indicando que o conhecimento dessa técnica independe de grandes investimentos, o que torna encorajador e desmistifica o uso de programas para visualização de imagens médicas. Obviamente, a perícia e a familiaridade vêm com a prática do uso, mas fica evidente que essa é uma ferramenta importante diante do cenário atual onde cada vez mais os procedimentos são guiados por imagens.
Repair of an interrupted aortic arch in concomitant diseases
To the Editor,
We read with great interest the article by Dallan et al. [ 1 ], entitled "Cardiogenic shock due to coronary artery disease associated with interrupted aortic arch", which is recently published in Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery/Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. The authors presented a case of a cardiogenic shock due to serious right and left main coronary artery disease associated with interrupted aortic arch (IAA). They just performed an off-pump left anterior descending artery bypass, and they managed the treatment of IAA conservatively. We thank authors for their excellent management of coronary artery disease and valuable article but some comments may be of beneficial.
IAA is a rare congenital malformation and could be seen very rarely in late adulthood [ 2 , 3 ]. Complex diseases associated with IAA should be managed in either of single stage or two-stage procedures [ 2 - 4 ]. Although Burton et al. [ 2 ] and Lafci et al. [ 3 ] reported a successful single-stage treatment of IAA and aortic root replacement, and Yu et al. [ 5 ] and Riess et al. [ 6 ] reported a successful single stage treatment of IAA and coronary artery bypass grafting; as in this case, single stage surgeries could be challenging and are associated with high morbidity and mortality [ 2 - 4 ].
IAA is usually accompanied by hypertension, and confers a very poor prognosis without treatment [ 2 , 3 ]. Considering that if not treated, patient's prognosis are usually lethal; either single or two stage surgeries should be managed depending on the surgeon's experience and patient's condition [ 2 - 4 ]. In contrast to conservative management, early treatment of IAA prevents possible aortic rupture and associated cardiac dysfunction in such a critical patient.
REFERENCES
- 1 Dallan LAO, Milanez A, Lisboa LAF, Jatene FB. Cardiogenic shock due to coronary artery disease associated with interrupted aortic arch. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2013;28(2):290-1.
- 2 Burton BJ, Kallis P, Bishop C, Swanton H, Pattison CW. Aortic root replacement and extraanatomic bypass for interrupted aortic arch in an adult. Ann Thorac Surg. 1995;60(5):1400-2.
- 3 Lafci G, Yalcinkaya A, Ecevit AN, Tasoglu I, Kadirogullari E, Turkvatan A, et al. Single-stage aortic valve-sparing root replacement and extra-anatomic bypass for aortic arch interruption in an adult. Tex Heart Inst J. 2012;39(3):398-400.
- 4 Issa M, Avezum A, Dantas DC, Almeida AF, Souza LC, Sousa AG. Risk factors for pre, intra, and postoperative hospital mortality in patients undergoing aortic surgery. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2013;28(1):10-21.
- 5 Yu L, Shi E, Gu T. Single-stage repair of interrupted aortic arch with simultaneous coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass in an adult. Ann Thorac Surg. 2011;92(3):1110-3.
- 6 Riess FC, Danne M, Stripling JH, Bergmann H, Bleese N. Surgical treatment of interrupted aortic arch with extraanatomical bypass simultaneous to coronary artery bypass grafting and aortic valve replacement. Heart Surg Forum. 2004;7(5):E394-7.
Doença arterial coronariana precoce como complicação de tratamento radioterápico da doença de Hodgkin
Prezado Editor,
Trazemos nossa experiência com paciente de 28 anos de idade, com queixa de dor torácica aos mínimos esforços e dispneia, havia 10 dias. Negava hipertensão arterial, diabetes e tabagismo. Referia tratamento radioterápico supradiafragmático associado à quimioterapia para doença de Hodgkin, havia 15 anos.
O exame físico era normal. O eletrocardiograma demonstrava ritmo sinusal regular, ondas T invertidas, em parede anterior e inferior, e, ao ecocardiograma bidimensional, exclusivamente discreto refluxo mitral.
A cintilografia miocárdica demonstrou área de hipocaptação reversível, de grande intensidade e grande extensão na região septal e inferior do ventrículo esquerdo (VE), função sistólica global do VE reduzida, queda da fração de ejeção durante o estresse e dilatação transitória do VE pós-estresse.a coronariografia, observou-se função sistólica normal, com discreta hipocontratilidade em parede apical; artéria coronária direita (CD) ocluída no terço distal, bem como lesões importantes em terço médio da artéria descendente anterior (DA) e na origem da artéria circunflexa. O paciente foi submetido à cirurgia de revascularização miocárdica, com anastomose da artéria torácica interna esquerda para DA, e direita para artéria diagonalis; pontes de safena aorta-diagonal e aorta-radial para CD. Recebeu alta no 6º dia de pós-operatório. A angiotomografia das coronárias, no sexto ano de seguimento, demonstrou enxertos patentes (Figura 1), e o paciente evoluiu assintomático.
Angiotomografia das coronárias. A: Enxerto pérvio da artéria mamária interna esquerda para descendente anterior. B: Enxerto pérvio da artéria radial para artéria coronária direita. C: Enxerto pérvio de ponte de safena para artéria diagonal
Objetivamos chamar atenção para a doença coronariana rara em pacientes jovens, mas frequente quando submetidos a irradiação do mediastino como tratamento para doença de Hodgkin e tem como maior causa de mortalidade tardia o infarto agudo do miocárdio [ 1 , 2 ], com risco de 8% para infarto fatal e não-fatal, até 22 anos após o tratamento [ 3 ]. Por esse motivo, devem ser submetidos a avaliações cardiológicas periódicas, para diagnóstico precoce.
A irradiação do mediastino pode levar a injúria endotelial, proliferação de fibroblastos, depósito de colágeno, alterando a camada íntima dos vasos e acelerando a doença coronariana [ 4 ]. Quando a irradiação ocorre no mediastino anterior, é mais danosa para o tronco da artéria coronária esquerda [ 5 ], DA e o óstio CD; enquanto a irradiação posterior compromete mais a artéria circunflexa [ 6 ].
O risco parece ser maior quando associado à quimioterapia, especialmente com vimblastina [ 3 ], como também à radioterapia com dose maior que 30 Gy [ 4 ].
Na cirurgia, enxertos com artéria torácica interna não parecem ser influenciados por radioterapia prévia, mas pelos fatores de risco cardiovascular, com taxa de sobrevivência de 87%, em cinco anos.
REFERÊNCIAS
- 1 Filopei J, Frishman W. Radiation-induced heart disease. Cardiol Rev. 2012;20(4):184-8.
- 2 Salemi VM, Dabarian AL, Nastari L, Gama M, Soares Júnior J, Mady C. Treatment of left main coronary artery lesion after late thoracic radiotherapy. Arq Bras Cardiol. 2011;97(3):e53-5.
- 3 Lee MS, Finch W, Mahmud E. Cardiovascular complications of radiotherapy. Am J Cardiol. 2013;112(10):1688-96.
- 4 Brennan S, Hann LE, Yahalom J, Oeffinger KC, Rademaker J. Imaging of late complications from mantle field radiation in lymphoma patients. Radiol Clin North Am. 2008;46(2):419-30.
- 5 Victor EG, Parente GBO. Radioterapia mediastínica e lesão ostial de tronco de coronária esquerda. Arq Bras Cardiol. 2004;82(3):295-7.
- 6 Mulrooney DA, Ness KK, Solovey A, Hebbel RP, Neaton JD, Peterson BA, et al. Pilot study of vascular health in survivors of Hodgkin lymphoma. Pediatr Blood Cancer. 2012;59(2):285-9.
