Fechamento do Canal Arterial Persistente Tipo Janela Com o Oclusor Septal AMPLATZER^®

Percutaneous Closure of Window-Type Patent Ductus Arteriosus With the AMPLATZER^TM Septal Occluder

Resumos

Há vários anos, a oclusão percutânea do canal arterial persistente é uma técnica factível e eficaz na maioria das variantes morfológicas descritas por Krishenko. O tipo B, em janela, caracterizado por ser curto, permanece um desafio, devido ao maior risco de embolizações das próteses e das oclusões incompletas. Descrevemos aqui o uso bem-sucedido de oclusores septais AMPLATZER^® em três pacientes com canal arterial em janela, dois casos tratados com dispositivos de 5 mm e um com o de 7 mm. O dispositivo AMPLATZER^® desenhado para a oclusão da comunicação interatrial mostrou-se eficaz para o tratamento percutâneo dessa variante morfológica de canal arterial persistente.

Permeabilidade do canal arterial; Cateterismo cardíaco; Implante de prótese vascular

For several years the percutaneous closure of patent ductus arteriosus has been a reliable and effective technique for most of the morphologic variants described by Krichenko. Type B, or window-type, patent ductus arteriosus remains a challenge due to the higher risk of device embolizations and incomplete occlusions. We report the successful use of AMPLATZER^TM septal occluder in three patients with window-type patent ductus arteriosus, two cases treated with a 5-mm device and one case with a 7-mm device. The AMPLATZER^TM device designed for the occlusion of atrial septal defects is effective for the percutaneous treatment of this morphological variant of patent ductus arteriosus.

Ductus arteriosus, patent; Cardiac catheterization; Blood vessel prosthesis implantation

A oclusão percutânea do canal arterial persistente é uma técnica factível e eficaz na maioria das variantes morfológicas descritas por Krichenko et al.¹ No entanto, o tipo B, em janela, caracterizado por ser curto, permanece um desafio, devido ao maior risco de embolizações da prótese e das oclusões incompletas. Para solucionar essa limitação em adultos, têm-se utilizado dispositivos de duplo disco, desenhados originalmente para a oclusão de defeitos septais, como o CardioSEAL^®, Starflex^® e, mais recentemente, o AMPLATZER^®.^2-6

Apresentamos aqui casos dessa anomalia que foram tratados com os dispositivos AMPLATZER^® Septal Occluder (AGA Medical Corp., Goleen Valley, Estados Unidos) desenhados para tratar defeitos do septo atrial.

CASOS CLÍNICOS

Três pacientes, dois do sexo feminino, com sopro contínuo no segundo espaço intercostal esquerdo, pulso arterial amplo, dados eletrocardiográficos e radiológicos de sobrecarga de volume das cavidades esquerdas e hiperfluxo pulmonar, foram avaliados por ecocardiografia. Foi observada a presença de canal arterial persistente com fluxo contínuo da esquerda para a direita e dilatação das cavidades esquerdas (Tabela 1).

Tabela 1
Características clínicas e hemodinâmicas dos pacientes com canal arterial persistente tipo janela

	Casos
Características do paciente	1	2	3
Idade, anos	13	9	22
Sexo	Feminino	Masculino	Feminino
Peso, kg	42	34	64
Diâmetro menor do canal arterial, mm	4	4	5,8
Qp/Qs	1,7	2,5	2,5
Tamanho da prótese, mm	5	7	7

Todos os representantes deram autorização prévia por escrito, e os pacientes foram levados ao laboratório de hemodinâmica para a oclusão percutânea do canal arterial. Eles foram submetidos à anestesia geral e à punção arterial e venosa femoral; após receberem heparina na dose de 100 U/kg, foi realizada avaliação hemodinâmica completa, que detectou pressão arterial pulmonar elevada no terceiro caso (49/32 mmHg, com média de 41 mmHg) e normal nos outros dois. O aortograma descendente, com modificação da projeção lateral dada por angulação caudal, confirmou a presença de canais arteriais muito curtos (Tabela 1) e diâmetros pulmonares > 3 mm, além de ampolas aórticas planas (Figura 1A e 2A). Devido às características dos canais, considerou-se que os oclusores septais AMPLATZER^® se adaptariam melhor à morfologia observada, razão pela qual optamos pelo uso desses dispositivos, estimando-se um tamanho de 1 a 2 mm acima do diâmetro mínimo do canal.

Figura 1
Angiografia lateral evidenciando canal arterial curto, que desemboca na artéria pulmonar (A). Abertura do disco esquerdo na ampola aórtica (B). Angiografia lateral, posterior ao implante, na qual se pode observar a posição correta do dispositivo sem shunt residual (C).

Figura 2
Angiografia em oblíqua direita demonstrando passagem do contraste para a artéria pulmonar através do canal arterial (A). Abertura do disco esquerdo na ampola aórtica (B). Angiografia de controle em oblíqua direita, posterior ao implante, na qual se pode observar a posição correta do dispositivo sem shunt residual (C).

Nos dois primeiros casos, foi feita a canulação do canal arterial, desde o tronco da artéria pulmonar até a aorta descendente, utilizando-se um cateter wedge pressure (Arrow, Reading, Estados Unidos), enquanto que, no último caso, foi necessário fazer a canulação desde a aorta e realizar uma alça arteriovenosa através do canal arterial, para, posteriormente, posicionar um guia AMPLATZER^® extrarrígido 0,035 x 260 cm que permitisse colocar o sistema liberador 6 F na aorta descendente. O oclusor septal AMPLATZER^® selecionado foi carregado e levado sob fluoroscopia até a aorta descendente, da qual foi liberado o disco esquerdo do dispositivo. Posteriormente, tracionamos o sistema completo suavemente, até posicionar o disco na ampola do canal, e verificamos a localização correta por controles angiográficos, mantendo uma tração suave do cabo ao retirar a bainha, expondo a cintura central dentro do canal arterial e o disco direito na artéria pulmonar. Como se pode observar nas Figuras 1B e 2B, com o dispositivo ainda unido ao cabo, verificamos a ausência de gradientes de pressão ao nível aórtico e na artéria pulmonar esquerda, procedendo à liberação do dispositivo. Finalmente, a angiografia mostrou o posicionamento adequado dos dispositivos (Figuras 1C e 2C). Os pacientes tiveram alta hospitalar no dia seguinte, sem complicações e com orientação de fazerem profilaxia para endocardite nos 6 meses subsequentes. Os ecocardiogramas realizados 1, 3, 6 e 12 meses após o implante confirmaram o posicionamento adequado do dispositivo, sem obstruções associadas.

DISCUSSÃO

A oclusão percutânea da maioria das variantes angiográficas do canal arterial persistente pode ser feita com uma variedade de dispositivos, entre os quais as molas com e sem liberação controlada, e os oclusores AMPLATZER^® I e II.^7-9 Estes podem ser utilizados, inclusive, nas variantes anatômicas mais incomuns.¹⁰ Sem dúvida, a morfologia em janela continua apresentando limitações para sua oclusão, basicamente quando o diâmetro menor do canal supera os 3 mm. A curta extensão desses defeitos, associada a uma baixa relação comprimento/diâmetro, dificulta a estabilização dos oclusores mencionados previamente, o que gera um risco elevado de embolização. Além disso, pode haver protusão do dispositivo até a aorta, ou até a artéria pulmonar, causando obstrução dessas estruturas. Esses fatores estão associados à taxa elevada de insucessos na oclusão percutânea do canal arterial tipo B.^11,12

Na oclusão do canal arterial, o uso dos dispositivos de duplo disco, como o AMPLATZER^®, para comunicação interventricular muscular, foi descrito inicialmente em adultos com canal arterial grande e hipertensão arterial pulmonar.^2-4 Posteriormente Pedra et al.⁶ descreveram, também em adultos, o implante de um dispositivo AMPLATZER^® Septal Occluder para o tratamento de um canal grande e curto. Por outro lado, e quase que simultaneamente, Bialkowski et al.² descreveram o uso dos dispositivos Starflex^® e CardioSEAL^® como opção para o fechamento de canais tipo janela, mediante o relato do tratamento bem-sucedido de dois casos (de uma mulher de 62 anos e de um jovem de 17 anos com 72 kg). Ao contrário dos casos descritos anteriormente, nossos pacientes não tinham hipertensão arterial pulmonar significativa; porém a curta extensão do canal nos obrigou a considerar o uso de um dispositivo que pudesse garantir uma estabilização adequada com oclusão total do defeito. Adicionalmente, nossos pacientes eram mais jovens e de menor peso.

As vantagens do dispositivo AMPLATZER^®são devidas ao seu sistema de duplo disco com cintura central curta, que garante configuração adequada para abordar a morfologia dessa variante de canal arterial, produzindo uma oclusão ótima, sem risco de embolização. Além disso, o perfil do sistema de entrega e liberação permite o implante em pacientes pediátricos, conforme demonstramos. Contudo, tem como desvantagem o maior custo, em comparação com os oclusores geralmente utilizados.

Dessa maneira, concluímos que, em pacientes pediátricos com canal arterial tipo janela, o uso do oclusor septal AMPLATZER^®pode ser uma alternativa segura e eficaz no tratamento percutâneo desses defeitos.

• FONTE DE FINANCIAMENTO
  Não há.

REFERÊNCIAS

• ¹
  Krichenko A, Benson LN, Burrows P, Moes CA, McLaughin P, Freedom RM. Angiographic classification of the isolated, persistently patent ductus arteriosus and implications for percutaneous catheter occlusion. Am J Cardiol. 1989;63(12):877-80.
• ²
  Bialkowski J, Szkutnik M, Kusa J, Stein J. Percutaneous closure of window-type patent ductus arteriosus using the CardioSEAL^® and STARFlex^® devices. Tex Heart Inst J. 2003;30(3):236-9.
• ³
  Demkow M, Ruzyllo W, Siudalska H, Kepka C. Transcatheter closure of a 16 mm hypertensive patent ductus arteriosus with the Amplatzer muscular VSD occluder. Cathet Cardiovasc Interv. 2001;52(3):359-62.
• ⁴
  Thanopoulos B, Tsaousis G, Djukic M, Al Hakim F, Eleftherakis N, Simeunovic S. Transcatheter closure of high pulmonary artery pressure persistent ductus arteriosus with the Amplatzer muscular ventricular septal defect occluder. Heart. 2002;87(3):260-3.
• ⁵
  Spies C, Ujivari F, Schräder R. Transcatheter closure of a 22 mm patent ductus arteriosus with an Amplatzer atrial septal occluder. Catheter Cardiovasc Interv. 2005;64(3):352-5.
• ⁶
  Pedra CA, Sanches SA, Fontes VF. Percutaneus occlusion of the patent ductus arteriosus with the amplatzer device for atrial septal defect. J Invasive Cardiol. 2003;15(7):413-7.
• ⁷
  Galal MO, Bulbul Z, Kakadekar A, Fatani AE, de Moor M, el-Of S, et al. and col. Comparison between the safety profile and clinical results of the Cook detachable and Gianturco coils for transcatheter closure of patent ductus arteriosus in 272 patients. J Interv Cardiol. 2001;14(2):169-77.
• ⁸
  Masura J, Tittel P, Gavora P, Podnar T. Long-term outcome of transcatheter patent ductus arteriosus closure using Amplatzer duct occluders. Am Heart J. 2006;151(3):755.e7-755.e10.
• ⁹
  Gamboa R, Mollón FP, Ríos-Mendez RE, Arroyo GM, Fogel A, Villa DM. Patent ductus arteriosus closure using a new device: the Nit-Occlud device. Rev Esp Cardiol. 2007;60(4):445-8.
• ¹⁰
  Santiago J, Acuña M, Arispe E, Camargo R, Neves J, Arnoni D, et al. Right patent ductus arteriosus with an ipsilateral aortic arch: percutaneous closure with Amplatzer devices. Rev Esp Cardiol. 2007;60(3):319-22.
• ¹¹
  Forbes T, Harahsheh A, Rodriguez-Cruz E, Morrow W, Thomas R, Turner D, et al. Angiographic and hemodynamic predictors for successful outcome of transcatheter occlusion of patent ductus arteriosus in infants less than 8 kilograms. Catheter Cardiovasc Interv. 2004;61(1):117-22.
• ¹²
  Daniels CJ, Cassidy SC, Teske DW, Wheller JJ, Allen HD. Reopening after successful coil occlusion for patent ductus arteriosus. J Am Coll Cardiol. 1998;31(2):444-50.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Mar 2014

Histórico

• Recebido
  13 Jan 2014
• Aceito
  07 Mar 2014