Padronização das reconstruções com retalhos após gangrena de Fournier

RESUMO

Introdução:  Gangrena de Fournier é caracterizada por necrose tecidual, que necessita de tratamento por meio de desbridamento e antibióticos, com feridas de dimensões variadas. O objetivo é padronizar as técnicas cirúrgicas de reconstruções com retalhos utilizadas no tratamento das feridas após gangrena de Fournier.

Método:  Realizou-se estudo por meio da busca nas bases de dados PubMed/Medline, SciELO e LILACS.

Resultados:  Nas feridas com perdas cutâneas de 25% a 50%, foram utilizados retalho cutâneo local de avanço ou retalho pudendo da coxa, nas maiores de 50% foram necessárias as confecções do retalho superomedial da coxa ou retalho miocutâneo do músculo grácil, com intuito de possibilitar a reconstrução adequada.

Conclusão:  Os retalhos de avanço e pudendo da coxa foram utilizados para feridas com perda de substância cutânea escrotal de até 50%, enquanto os retalhos miocutâneo de músculo grácil e superomedial da coxa foram indicados para as feridas com mais de 50% da superfície escrotal total acometida, após gangrena de Fournier.

Descritores: Fasciite necrosante; Gangrena de Fournier; Retalhos cirúrgicos; Retalho perfurante; Retalho miocutâneo; Procedimentos cirúrgicos reconstrutivos

ABSTRACT

Introduction:  Fournier’s gangrene is characterized by tissue necrosis, which requires treatment employing debridement and antibiotics with wounds of varying sizes. The objective is to standardize the surgical techniques of reconstructions with flaps used to treat wounds after Fournier’s gangrene.

Method:  A study was conducted by searching the PubMed/Medline, SciELO, and LILACS databases.

Results:  In wounds with skin loss of 25% to 50%, a local advancement cutaneous flap or a pudendal flap from the thigh was used; in wounds, greater than 50%, a superomedial thigh flap or myocutaneous flap from the gracilis muscle was used, with the aim of to enable proper reconstruction.

Conclusion:  Advancement and pudendal thigh flaps were used for wounds with up to 50% loss of scrotal skin substance, while the myocutaneous gracilis flap and supero-medial flap of the thigh were indicated for wounds with more than 50% of the total scrotal surface affected, after Fournier gangrene.

Keywords: Fasciitis, necrotizing; Fournier gangrene; Surgical flaps; Perforator flap; Myocutaneous flap; Reconstructive surgical procedures

INTRODUÇÃO

A gangrena de Fournier é uma infecção causada por microrganismos aeróbios e anaeróbios¹,², que atuando de maneira sinérgica determinam uma fasciite necrosante³,⁴, que acomete as regiões genital, perineal e perianal⁵,⁶,⁷. A infecção pode prolongar-se até a fáscia de Scarpa na parede do abdome, em virtude das comunicações anatômicas⁸,⁹ existentes entre as camadas de revestimentos das regiões perineal, escrotal, peniana e abdominal¹⁰,¹¹,¹².

O processo infeccioso ocorre por meio de uma endarterite obliterante, que provoca trombose dos vasos cutâneos e necrose da pele da região acometida¹³,¹⁴. O tratamento cirúrgico necessita de desbridamentos dos tecidos necrosados, ocasionando feridas de extensões variadas, que necessitam de reconstruções adequadas¹⁵,¹⁶.

OBJETIVO

O propósito do estudo é apresentar a padronização do tratamento cirúrgico reconstrutivo das feridas, após gangrena de Fournier, com a utilização de retalhos, por meio da elaboração de fluxograma, a partir da análise da literatura.

MÉTODO

O estudo consistiu na busca por evidências relacionadas às técnicas cirúrgicas de reconstruções após gangrena de Fournier, por meio de pesquisa na base de dados PubMed, SciELO e LILACS, utilizando os descritores fasciite necrosante (necroting fasciitis), gangrena de Fournier (Fournier gangrene), retalhos cirúrgicos (surgical flaps), retalho perfurante (perforator flap), retalho miocutâneo (myocutaneous flap) e cirurgia plástica (plastic, surgery) combinados com os operadores lógicos booleanos and ou or.

Realizou-se busca avançada limitando para palavras presentes no título e resumo. Todas as etapas da revisão sistemática foram conduzidas por dois revisores, de forma independente e cega. Foram incluídos os artigos relacionados aos descritores que definiram os tipos de retalhos utilizados após gangrena de Fournier. Foram excluídos os artigos duplicados, que não explicitavam os tipos de retalhos empregados nas reconstruções e aqueles que não estavam diretamente relacionados ao assunto.

RESULTADOS

Os resultados do estudo encontram-se apresentados no Quadro 1 e na Figura 1.

Quadro 1
Autores, tipo de estudo e retalhos utilizados para reconstruções das feridas, após gangrena de Fournier, nos artigos selecionados.

Autor	Número de Reconstruções com Retalhos*	Tipo de Estudo	Técnica Cirúrgica
Parkash & Gajendran17	40	Retrospectivo	Retalhos de avanço escrotal = 40
Ferreira et al.18	37	Retrospectivo	Retalhos de avanço local = 9 Retalhos superomediais/coxa = 28
Hsu et al.19	8	Retrospectivo	Retalhos miocutâneos de músculo grácil = 8
Coskunfirat et al.20	7	Retrospectivo	Retalhos perfurantes da artéria femoral circunflexa medial = 7
Lee et al.21	14	Retrospectivo	Retalhos musculares de grácil = 7 Retalho perfurantes da artéria pudenda interna = 7
Ünverdi & Kemaloğlu22	13	Retrospectivo	Retalhos perfurantes de artéria pudenda interna = 13
El-Khatib23	8	Retrospectivo	Retalhos pudendos da coxa = 8
Carvalho et al.24	16	Retrospectivo	Retalhos de avanço escrotal = 16
Bhatnagar et al.25	12	Retrospectivo	Retalhos fasciocutâneos da coxa = 12
Khanal et al.26	14	Retrospectivo	Retalhos pudendos bilaterais = 14
Dadaci et al.27	29	Retrospectivo	Retalhos Limberg/coxa = 29
Karaçal et al.28	5	Retrospectivo	Retalho neurovascular/pedículo pudendo = 5

• ^*
  Critérios de inclusão e exclusão: foram incluídos os casos de reconstruções com retalhos e excluídos os casos de fechamentos primários e enxertos de pele.

Figura 1
Fluxograma para tratamento cirúrgico reconstrutivo de ferida, com perda cutânea em região escrotal, após gangrena de Fournier.

No fluxograma da Figura 1, observa-se que foi possível o fechamento primário nas feridas com perdas de cutâneas de até 25%. Nas feridas com perdas cutâneas de 25% a 50%, utilizaram-se retalhos cutâneos locais de avanço.

Quando as perdas cutâneas foram maiores de 50%, foram necessárias as confecções do retalho superomedial da coxa, retalho pudendo da coxa ou retalho miocutâneo do músculo grácil, com intuito de possibilitar a reconstrução adequada.

DISCUSSÃO

Os retalhos podem cursar com complicações, tais como necrose, deiscência e hematomas. A deiscência relaciona-se com a tensão nos planos de sutura, a necrose com o suprimento sanguíneo deficiente do pedículo vascular do retalho e o hematoma com hemostasia inadequada¹⁷,¹⁸,¹⁹,²⁰,²¹,²²,²³,²⁴,²⁵,²⁶,²⁷,²⁸.

O retalho miocutâneo do músculo grácil possibilita reconstruir feridas com perda de mais de 50% da superfície escrotal total, tendo como vantagens a boa vascularização, que permite melhor penetração de antibióticos no tecido acometido, e a capacidade de preencher feridas profundas¹⁹,²⁰,²¹.

O retalho de avanço escrotal oferece um bom resultado estético e cumpre o princípio de substituir com pele semelhante, sendo recomendado para perdas cutâneas do escroto de até 50% da superfície escrotal total. Os benefícios deste método incluem a boa qualidade da pele, com elasticidade e presença do músculo dartos¹⁷,¹⁸,²²,²³,²⁴.

O retalho pudendo da coxa apresenta como benefício importante a preservação da sensação da pele na região reconstruída pelo retalho, a presença de um suprimento sanguíneo confiável e pequena morbidade da área doadora, sendo utilizado para coberturas de até 50% da pele escrotal²²,²⁶,²⁷,²⁸,²⁹.

O retalho fasciocutâneo superomedial da coxa é indicado no reparo de feridas com perda cutânea de mais de 50% da superfície escrotal total, em um único procedimento cirúrgico e com cobertura adequada, no paciente em estado clínico estável, após instabilidade decorrente da infecção grave pela gangrena de Fournier¹⁸,¹⁹,²⁰, por microrganismos aeróbios e anaeróbios¹²,³⁰,³¹,³²,³³,³⁴ associados com diabetes mellitus, cardiopatia e insuficiência renal¹³,¹⁴,¹⁵.

A técnica cirúrgica com o emprego do retalho fasciocutâneo superomedial¹ da coxa unilateral ou bilateral possibilita a reconstrução da região escrotal, sendo indicado também para as reconstruções perineal e perianal. O retalho fasciocutâneo superomedial da coxa apresenta vascularização por meio dos ramos da artéria femoral, o pudendo interno e o circunflexo¹⁷, sendo seguro inclusive nos pacientes diabéticos¹,³⁵ e com vasculopatias³⁶,³⁷.

CONCLUSÃO

O estudo realizado permitiu inferir que nas reconstruções das feridas após a gangrena de Fournier os retalhos de avanço e pudendo da coxa foram utilizados para feridas com perda de substância cutânea escrotal de até 50%, enquanto os retalhos miocutâneo de músculo grácil e superomedial da coxa foram indicados para as feridas com mais de 50% da superfície escrotal total acometida.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Ago 2023
• Data do Fascículo
  2023

Histórico

• Recebido
  27 Out 2021
• Aceito
  13 Set 2022