O ensino da nutrição a nível de graduação nos cursos de medicina do Brasil - uma visão crítica e apresentação de um modelo

I - Introdução

A Desnutrição, em suas variadas formas, é dos maiores problemas que o homem do Século XX enfrenta, após ter sido sua inseparável companheira durante seus 2 milhões de anos de existência terrestre¹.

Pesando diretamente sobre os países do chamado terceiro mundo, na América Latina, em geral, as doenças nutricionais são as observadas na faixa de 1 a 4 anos de idade, sendo nesta parcela da população 100 a 200 vezes mais comum que em igual faixa nos Estados Unidos da América. A mortalidade em menores de 5 anos chega a ser 5 vezes maior que na média dos países desenvolvidos².

A investigação interamericana sobre Mortalidade na Infância, efetuada sob os auspícios da OPAS/OMS, demonstrou que a carência nutricional foi o problema de saúde mais grave e destacado. De 33.826 óbitos de crianças de 0 a 1 ano de idade de países americanos em desenvolvimento, 35,2% tiveram a deficiência ali­ mentar como causa básica ou associada³.

No Nordeste do Brasil multiplicaram-se os depoimentos acerca do precário estado nutricional da população^4),(5),(6 Documento recente do Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição ⁷ informa que há prevalência aproximada de 19% de desnutridos de II° grau (classificação de Gomez aposta ao padrão de Santo André) e de 6% de III° grau. Tomando-se o peso ao nascer, que reflete de maneira sensível os estados de saúde materno e infantil e, mais especificamente, as condições de nutrição vigentes na gestação, vê-se que, no Recife, no Estado de Pernambuco, cerca de 15% das crianças nascem com peso igual ou inferior a 2.500g, enquanto nas áreas desenvolvidas estes valores situam-se entre 5 e 7% dos nascimentos.

O problema, entretanto, não é só nordestino. No vale do Jequitinhonha, em Minas Gerais, a situação é tão ou mais grave que a encontrada no Nordeste: apenas 30,1% das crianças são tidas como normais pela classificação já referida⁷.

Apesar das raízes do problema serem de âmbito econômico, o setor saúde também pode - e deve - manter-se ativo no seu combate⁷ Daí que aos formadores de pessoal de saúde deve interessar de perto a preparação de profissionais com suficiente conhecimento de nutrição para colaborar no combate às doenças carenciais e participar em grupos interdisciplinares de ação.

Por ser o médico um dos membros da equipe de saúde que mais exerce influência sobre a imaginação popular é de se esperar que urna formação razoavelmente adequada em Nutrição venha a lhe permitir eficaz atuação no sentido de bem orientar a população quanto a aspectos higiênico-dietéticos, pelo menos minorando algumas das variáveis intervenientes no desencadear da desnutrição.

A importância de bem preparar o médico para tal tarefa tem sido repetidamente atestada, bem como tal profissional tem sido, ultimamente e por numerosas vezes, acusado de incapaz de a executar por sua deficiente formação. ^{8),(9),(10),(11),(12),(13}

Torna-se ainda mais gritante na época atual, em que tanto se fala em Nutrição como especialidade médica.^14),(15 Para um planejamento que possibilitasse aquilatar as mudanças a serem feitas em currículos médicos brasileiros quanto ao aspecto descrito, fazia-se necessário um levantamento da situação presente dos mesmos quanto ao ensino da Nutrição. O presente trabalho baseia-se em dois levantamentos do gênero, e busca apresentar um panorama da atual situação desse ensino no Brasil, comentando-a e dando margem ao alicerçamento de ilações sobre o tema.

II - Metodologia Adotada nos Levantamentos

No 1° trimestre do ano de 1976 foram enviados a cada uma das 74 Faculdades, Escolas ou Cursos de Medicina do Brasil, ofícios circulares acerca da situação do ensino da Nutrição em cada uma delas. Sem haver necessidade de reproduzir o texto integral dos ofícios, o quadro I apresenta as questões propostas.

O material coletado foi analisado quanto à existência de Disciplinas especificamente de Nutrição ou que ministrassem ensinamentos pertinentes. Os resultados foram apresentados sob forma de uma tese para Livre Docência em Nutrição em Saúde Pública na Universidade Federal do Rio Grande do Norte.

A importância do tema fez com que se repetisse o levantamento no 1° trimestre do ano de 1978, tendo o questionário sido enviado às 75 Escolas Médicas então existentes.

III - Resultados

Os dados colhidos a partir dos formulários são apresentados nas Tabelas I, II, III e IV. Notar que apenas são oferecidas à literatura os dados de 1976, de vez que o levantamento de 1978 obteve menos repercussão e, ade mais, todas as respostas então obtidas coincidiram, ipsis litteris, com os obtidos em 1976, o que faz pensar em nada ter mudado no panorama do ensino da Nutrição em entidades de formação de médicos no espaço que medeia entre os dois anos.

IV - Comentários

A questão do ensino da Nutrição para os futuros médicos de há muito preocupa aos que têm papel proeminente em tal mister. Assim, por exemplo, High, em 1958, realizava já um estudo sobre o ensino da Nutrição nas Escolas Médicas dos Esta dos Unidos, enquanto a Alemanha, em 1959, levava já a cabo um Simpósio voltado para a análise do mesmo nas Escolas Médicas da Europa (apud 2).

O Brasil despertou para o problema em 1963, quando a ABEM (então Associação Brasileira de Escolas Médicas), com a participação da OPAS/OMS, enviou questionários às Faculdades de Medicina então existentes, com o fito de tomar conhecimento da situação.

Em 1965, durante a III° Reunião Anual da ABEM, realizou-se um Seminário sobre o tema, tendo comparecido representantes das 37 Faculdades então existentes. Na época era a de Ribeirão Preto a única a incluir em seu currículo a Disciplina de Nutrição.⁸

O presente trabalho visa fazer reviver o assunto.

Não cabe aqui o comentário particularizado das respostas de cada Escola, mas alguns aspectos gerais merecem consideração.

Inicialmente merece comentário o muito ter variado o interesse mostrado pelas diversas Diretorias e/ou Coordenadorias em responder e o cuidado posto em o fazer. Algumas foram sucintas e quase não forneceram informações enquanto outras foram detalhistas e precisas. Talvez tenha contribuído para a variedade de respostas o caráter geral das questões propostas. Quiçá tivesse sido mais produtivo o emprego de formulário mais minucioso e extenso.

Um aspecto que muito se liga ao anterior diz respeito a que a simples denominação de urna Disciplina não retrata o conteúdo nela ministrado. Assim, para exemplificar, a Disciplina de Endocrinologia e Nutrição existente em uma das Escolas que responderam tinha como único ponto realmente de Nutrição o estudo das alterações metabólicas que ocorrem na vigência do Diabetes Mellitus, não tocando sequer em aspectos gerais do metabolismo e em requerimentos de nutrientes. Por outro lado, Escolas que não dispunham de Disciplina específica descrevera m série vasta de assuntos de Nutrição disse minados por áreas da Clínica Médica, da Puericultura e da Medicina Preventiva.

Pode ser julgado de significação o fato de tão-só 45% das Escolas terem referido a inclusão de elementos de Nutrição na área da Pediatria/Puericultura, quando é notório ser a alimentação infantil o esteio da mesma. Isso reforça o pensamento de ter havido certa acídia no precisar as respostas, podendo incluir-se ter sido o desconhecimento dos currículos de curso um sério óbice à correta compreensão de como os futuros médicos estão a receber conhecimentos de Nutrição. Pode-se julgar que só por uma análise mais cédula ficaria esclarecido o montante de ensinamentos oferecidos, embora restasse ainda a considerar o descompasso entre o que se espera ensinar e o que realmente se ensina, sem sequer se tentar lembrar a defasagem entre o que se ensina e o que o estudante realmente aprende.

Para não ampliar desnecessariamente as considerações passa-se a expor a situação do ensino da Nutrição no Curso Médico da UFRN, ao qual se aprende a experiência mais direta dos autores. Não há pretensão de usá-lo como modelo, mas tão-só de exemplificar como, com poucos recursos humanos e materiais, podem ser ministrados os conhecimentos básicos de Nutrição a futuros médicos, os quais, na sua lide diária, tanto necessitarão deles.

De início, um pouco de história. Em fins de 1970 os representantes do Departamento de Medicina Preventina e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Norte propuseram ao Conselho Departamental da mesma a criação de uma Disciplina de Nutrição em Saúde Pública. Aprovada, esta iniciou a funcionar no primeiro semestre letivo de 1972, com 45 horas de carga. ⁹

Com o passar do tempo passou-se do enfoque exclusivo em Medicina da Comunidade para uma visão mais global. A Reforma Universitária e, mais recentemente, a criação de um Departamento multiprofissional de Saúde Coletiva e Nutrição, pertencente ao Centro de Ciências da Saúde da Universidade, deu margem, juntamente com a reformulação do currículo do Curso Médico, a que a Disciplina, já com nome de Nutrição, passasse a ser, simultaneamente, transmissora de noções básicas de Nutrição, elo de conexão e assimilação entre matérias básicas e de aplicação e elo entre as diversas Disciplinas que ministram, direta ou indiretamente, elementos de Nutrição. O espírito a nortear a transformação foi o da necessidade de promover maior integração entre áreas afins sem no entanto desvincular certos conhecimentos de sua aplicação imediata. A exposição da metodologia ora seguida permitirá ao leitor urna melhor compreensão do que se tentou transmitir.

Os dados básicos acerca dos nutrientes, sua química, sua digestão, seu metabolismo intermediário e sua excreção são vistos no ciclo básico, ministrado de forma integrada, ou seja, sem a clássica separação “estanque” de Disciplinas (ex.: primeiro estudar Anatomia para em seguida ir à Histologia, etc. - pelo contrário, estudar de vez os aspectos anatômicos, histológicos, bioquímicos, de cada aparelho e sistema). Quando do ciclo básico são também entrevistas as interações entre infecções e desnutrição, bem como se toca nas bases da suplementação nutricional por meios farmacológicos.

A Disciplina de Nutrição, com 60 horas de aula/aluno, é oferecida logo à entrada do estudante no ciclo profissionalizante. Para finalidades didáticas foi subdividida em quatro Unidades. Uma de Nutrição Básica, na qual os conhecimentos recebidos no Integrado são traduzidos em termos de requerimentos e de fontes alimentares. Na Unidade seguinte, de Nutrição do Indivíduo, firmam-se os conceitos de Leis da Alimentação e de grupos de Alimentos e discute-se a adequação da alimentação aos diversos grupos e estados fisiológicos, pondo-se ênfase na alimentação de gestantes, nutrizes/lactentes e pré-escolares. Os conhecimentos então adquiridos têm aplicação especialmente nas Disciplinas de Puericultura e de Obstetrícia. A seguir adentra-se a Unidade de Nutrição Social, que enfoca os panoramas mundial e nacional da Nutrição, com apresentação dos aspectos epidemiológicos das carências nutricionais e com discussão da causação econômico-social da desnutrição. São acrescentadas algumas noções acerca de Higiene e Tecnologia de Alimentos. Para esta Unidade é tida como pré-requisito funcional (não regulamentado) a Epidemiologia Geral, ministrada pela Disciplina de Medicina Preventiva. A quarta Unidade diz respeito à Nutrição Clínica, com uma introdução à Fisiopatologia das doenças da Nutrição e à Dietoterapia. O estudo das doenças carenciais e dos erros inatos do metabolismo é aprofundado na Disciplina de Pediatria, enquanto as enfermidades da sobrealimentação merecem estudo na Clínica Médica, ao tempo em que a Cirurgia aproveita-se dos dados sobre a avaliação do estado nutricional e desenvolve as noções acerca da Nutrição parenteral. Quanto à Dietoterapia, cuida-se de deixar bem claros os princípios que a norteiam, ficando os casos particulares para serem desenvolvidos à medida em que ocorre o estudo das patologias abrangidas pela Clínica Médica e em que se estuda, na cirurgia, o pré, o trans e o pós-operatório.

Uma idéia bem mais precisa do fluxo usual de conhecimentos é facilitada pelo exame da figura I.

Metade da carga horária está reservada às práticas, que constam do cálculo do VCT pessoal e das necessidades pessoais diárias e sua adequação, de freqüência a ambulatórios de pré-natal e puericultura para orientação nutricional a gestantes, nutrizes e mães de pré-escolares, de freqüência a ambulatório clínico e enfermaria (para cálculo de dietas de enfermos diabéticos, ulcerosos hipertensos), de visitas as sedes regionais do INAN e da CNAE, a unidades do Projeto Casulo/CBA e a fábricas de comestíveis.

O critério de avaliação dos estudantes tem, por base primariamente o desempenho prático e a capacidade de raciocínio apenas secundariamente havendo preocupação com o acúmulo de conhecimentos.

Em forma paralela são oferecidas bolsas de extensão aos estudantes interessados em trabalhos no seio da comunidade, os quais neles dispendem parte de suas horas sem programação acadêmica formal. São feitos, a nível de postos de Saúde, atendimentos primários, orientação higiênico-alimentar e imunização, ao tempo em que são executadas visitas domiciliares. Tal programa utiliza os estudantes do Curso Médico em ação conjunta com os estudantes do Curso de Enfermagem e de Nutrição e é aberto aos mais diversos períodos letivos. Os próprios estudantes encarregam-se de, sob supervisão docente, elaborarem seus planos de ação e de se avaliarem.

O fato de serem utilizadas estruturas físicas comuns a outras Disciplinas ou outras entidades, seja no Hospital Universitário seja nas Unidades de Campo, permite a racionalização do emprego do tempo dos Professores e dos recursos econômicos da Universidade. Ao mesmo tempo em que o grupo encarregado da Disciplina, que congrega 4 Professores (um médico Nutrólogo, um Metabologista, um médico com formação em Materno-Infantil e uma Nutricionista) utiliza serviços e estruturas já montados, a recíproca se dá ao tempo em que tais serviços passam a contar com assessoria especializada. Outrossim, a interação interdisciplinar concomitante à existência de uma Disciplina de integração, atitude preconizada por muitos autores^16),(17, é, mesmo, razoavelmente decalcado das recomendações do Comitê V-I da I.U.N.S., de 1971 ¹⁸, permite uma visão melhor por parte do estudante, das múltiplas facetas com que se apresentam os problemas nutricionais na prática médica.

V - Referências Bibliográficas

• ¹
  MacLAREN, D. S. - Historical perspectivs of Nutrition in the Community in: MacLAREN, D. S. ed. Nutrition in the community; A text for Public Health Workers. London. John Wiley & Sons, 1976. pp. 25-34.
• ²
  BEZERRA, L. G. - O Ensino da Nutrição no Curso Médico. Tese para Livre Docência em Nutrição na UFRN. Natal, Editora Universitária, 1977.
• ³
  PUFFER, R. R. & SERRANO, C. V. - Caracteristicas de la Mortalidad en la Ninel. Washington. OPAS/OMS, 1973. pp. 79-131.
• ⁴
  INSTITUTO DE NUTRIÇÃO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO - Pesquisa Nutricional na Zona da Mata. Recife, Imprensa Universitária, 1968.
• ⁵
  BEZERRA, L. G. & BOUCINHAS J. C. - Avaliação Nutricional no Bairro de Mãe Luiza - Natal/RN. Natal, 1973. Mimeogr.
• ⁶
  BRASIL INSTITUTO NACIONAL DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO - O Problema Alimentar e Nutricional e o Pronan. Brasília, INAN, 1978.
• ⁷
  ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ESCOLAS MÉDICAS - Anais da III^a Reunião. Porto Alegre, ABEM, 1965.
• ⁸
  WERNER, D. - Prólogo In: MORLEY, D. - Prioridades en la Salud Infantil México, Pax-México, 1973. pp. 7-12.
• ⁹
  PHILLIPS, M. G. - The Nutrition Knowledge of Medical Students, J. Med. Educ. 46:86-90, 1971.
• ¹⁰
  PODELL, R. N.; GARY, L. R. & KELLER, K. - A Profile of Nutrition Knowledge among Physicians and Medical Students. j. Med. Educ. 50:882-892, 1975.
• ¹¹
  KREHL, W. A. - Nutrition: Does the Physician Know Enough? The Prof Nutritionist 8:3-6, 1976.
• ¹²
  DUTRA DE OLIVEIRA, J. E. - Teaching Nutrition in Medical Schools: Some Problems and proposed solutions. J. Nutr. Educ 6:49-51, 1974.
• ¹³
  FRANKLE, R. T. - Nutrition Education for Medical Students, part I. What is it? Where has it been? Why Should it be taught? I. An. Dietes Ann 68:513-19, 1976.
• ¹⁴
  DUTRA DE OLIVEIRA, J. E. - Nutritionas a Medical subespecialty. An. J. Clin. Nutrition 28:674, 1975.
• ¹⁵
  COURSIN, D. B. - Toward creditation of Nutrition as a Medical Subspecialty. AM. J. Clin. Nutrition 27: 1195 - 99, 1974.
• ¹⁶
  NATIONAL NUTRITION CONSORTIUM - Nutrition in Medical Education. J. An. Dietes - Ann 65:259-261, 1974.
• ¹⁷
  FRANKLE, R. T. - Nutrition Education for Medical Students, part. II. Who shall Teach it? Within what Frame work? How? J. Am. Dietet. Assn. 68:520-525, 1976.
• ¹⁸
  INTERNATIONAL UNION OF NUTRITIONAL SCIENCES - Committee V-I - Nutrition Eucation in Medical Faculties. Ann. Clin. Nutr. 24:1399-1400, 1971.

FIGURA I

QUADRO I

TABELA I
Número absoluto e percentual das Escolas, Faculdades e Cursos de Medicina que responderam aos levantamentos de 1976 e de 1978.

	Escolas
	Escolas existentes	Escolas que responderam
Ano de 1976:
número	74	47
percentual	100%	66%
Ano de 1978:
número	75	36
percentual	100%	48%

• FONTE: Levantamento direto junto às Escolas.

TABELA II
Número absoluto e percentual de Escolas, Faculdades e Cursos de Medicina que responderam aos levantamentos de 1976 e de 1978, segundo tivessem ou não Disciplinas de Nutrição (ou denominação similar).

	Escolas
	Total das que responderam	Com. Disc. de Nutrição ou correlata	Sem Disc. de Nutrição ou correlata
Ano de 1976:
número	47	21	26
percentual	100%	66%	55%
Ano de 1978:
número	36	16	18
percentual	100%	44%	56%

• FONTE: Levantamento junto às Escolas.

TABELA III
Denominação dadas às Disciplinas especificamente de Nutrição em 21 Escolas, Faculdades e Cursos de Medicina do Brasil no ano de 1976.

Denominação	Número
Nutrição	04
Nutrição em Saúde Pública	03
Nutrologia	02
Endocrinologia e Nutrição	02
Nutrição e Endocrinologia	02
Fisiopatologia da Nutrição	02
Nutrição Aplicada	02
Diabetologia e Nutrologia	01
Nutrição e Diabetes	01
Metabologia e Nutrição	01
Metabolismo e Nutrição	01
TOTAL 21

• FONTE: Levantamento direto junto às Escolas.

TABELA IV
Relação e número das Disciplinas do Ciclo Profissionalizante nas quais se ministrava o ensino da Nutrição em 26 Escolas, Faculdades e Cursos de Medicina do Brasil que não dispunham de Disciplinas específica no ano de 1976.

Disciplina	Número de Escolas
Pediatria	15
Higiene e Medicina Preventiva	11
Clínica Médica	08
Gastrenterologia	07
Puericultura	06
Clínica Cirúrgica	03
Endocrinologia	01
Prática Hospitalar	01
Prática Comunitária	01
Nefrologia	01
Saneamento e Controle Ambiental	01
Bromatologia e Laboratório Clínico	01
Saúde da Coletividade	01
Neurologia	01
Ortopedia	01
Obstetrícia	01
Dermatologia	01
Otorrinolaringologia	01

• FONTE: Levantamento direto junto às Escolas.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Fev 2022
• Data do Fascículo
  Sep-Dec 1979