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ARTIGO ORIGINAL • Rev. bras. epidemiol. 23 • 2020 • https://doi.org/10.1590/1980-549720200034 linkcopiar

Open-access Hábitos alimentares, atividade física e comportamento sedentário entre escolares brasileiros: Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar, 2015

AutoriaSCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

    RESUMO:

    Introdução:   A urbanização e a industrialização colaboraram para a alteração nos padrões de alimentação, bem como para o surgimento de comportamentos sedentários e a redução da atividade física.

    Objetivos:   Identificar e descrever a prevalência de hábitos alimentares, prática de atividade física e comportamento sedentário em escolares brasileiros e analisar sua associação com as características sociodemográficas.

    Métodos:   Foram utilizados dados da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar de 2015. Foram calculadas prevalências, razões de prevalências e intervalos de 95% de confiança (IC95%). As análises foram ajustadas para idade escolaridade materna.

    Resultados:   A maioria consumia feijão (65,1%) e guloseimas (52,3%), teve mais de três dias de aula de Educação Física escolar (50,7%), realizava atividade física fora da escola por mais de três dias (55,4%), tinha comportamento sedentário (73,3%) e realizava atividade física durante 60 min/dia por menos de quatro dias na semana (72,7%). Em geral, as meninas estavam mais expostas a práticas alimentares não desejáveis e ao comportamento sedentário, e o melhor nível socioeconômico associou-se a maiores prevalências dos indicadores estudados. Elevado consumo de alimentos não saudáveis, aumento do comportamento sedentário e redução na prática de atividade física.

    Conclusão:   Observou-se associação de atitudes não saudáveis com características sociodemográficas entre os escolares. Estratégias que foquem na redução desses comportamentos irão contribuir para ações de promoção da saúde nos ambientes escolar e familiar.

    Palavras-chave: Adolescente; Escola; Hábitos alimentares; Atividade física

    ABSTRACT:

    Introduction:   Urbanization and industrialization have contributed to changes in eating patterns, as well as the emergence of sedentary behaviors and reduced physical activity.

    Objectives:   To identify and describe the prevalence of eating habits, physical activity and sedentary behavior in Brazilian schoolchildren, and to analyze their association with sociodemographic characteristics.

    Methods:   Data from the National Student Health Survey (PeNSE) of 2015 were used. Prevalence rates, prevalence ratios, and 95% confidence intervals (95%CI) were calculated. The analyses were adjusted for age and maternal schooling.

    Results:  The majority of adolescents: consumed beans (65.1%) and snacks (52.3%); had more than three days of physical education at school (50.7%); practiced physical activity out of school for more than three days (55.4%); had a sedentary behavior (73.3%); and, had physical activity during 60min/day for less than four days a week (72.7%). In general, girls were more exposed to unhealthy eating habits and sedentary behavior, and a higher socioeconomic level was associated with higher prevalence of the indicators studied. High consumption of unhealthy foods, increased sedentary behavior and reduction in the practice of physical activity.

    Conclusion:   An association of unhealthy attitudes with sociodemographic characteristics was observed among schoolchildren. Strategies that focus on reducing these behaviors will contribute to health promotion actions in the school and family environments.

    Keywords: Adolescent; School; Food habits; Physical activity

    INTRODUÇÃO

    Importantes transformações nos padrões alimentares e na prática de atividade física (AF) da população mundial caracterizam a transição alimentar e nutricional1. A urbanização e a industrialização colaboraram para a alteração nos padrões de alimentação2, bem como para o surgimento de comportamentos sedentários (CS) e a redução da AF3.

    Recentemente, destaca-se o rápido aumento dessa transição nos países em desenvolvimento, que estão em processo de mudanças sociais, econômicas e tecnológicas, gerando maior poder aquisitivo e acesso a produtos industrializados e de baixa qualidade nutricional4,5.

    Em nosso país, os hábitos alimentares entre os adolescentes têm sido caracterizados pelo alto consumo de alimentos ultraprocessados (AUP)6 que são ricos em gorduras, açucares e sódio e pelo baixo consumo de frutas e hortaliças7,8,9,10,11. Em países de média renda, como o Brasil, o consumo de AUP está crescendo rapidamente6. São exemplos desses produtos: biscoitos recheados, salgadinhos de pacote, refrigerantes, macarrão instantâneo, entre outros5.

    Concomitantemente, entre adolescentes, o tempo gasto em CS de pequena movimentação e em geral na posição sentada ou reclinada tendo gasto energético menor que 1,5 MET, como assistir à televisão e usar videogames e computadores, também vem crescendo ao longo do tempo12,13,14. O hábito de ficar mais tempo sentado está associado a uma série de desfechos desfavoráveis à saúde13, incluindo a obesidade3, e pode acarretar maior consumo de AUP13 em razão da comodidade na ingestão desses produtos, já que são adquiridos em embalagens, prontos para comer ou aquecer5.

    A infância e a adolescência são épocas particularmente relevantes para o estudo do CS, porque o período é caracterizado por mudanças físicas e mentais acentuadas15. Nesse sentido, há evidências de que o CS tem impacto direto sobre desfechos de saúde, como obesidade, síndrome metabólica e doenças cardiovasculares16,17, também tendo sido descrito como relacionado a reduções na expectativa de vida18,19.

    Assim, níveis insuficientes de prática de AF também podem ocasionar prejuízos à saúde e ao bem-estar e aumentar o risco de doenças cardiovasculares, hipertensão arterial, diabetes, certos tipos de câncer, obesidade e mortalidade precoce20. Estudos clínicos e epidemiológicos relataram que pessoas com níveis insuficientes de AF são mais acometidas por depressão e ansiedade21.

    Apesar de dispor de evidências de que a AF pode atuar na prevenção de doenças e na promoção da qualidade de vida, grande contingente populacional continua exposto a níveis insuficientes de sua prática. No Brasil, por exemplo, os dados da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE) identificaram que 56,9% dos escolares brasileiros do 9º ano do ensino fundamental não atingiram as recomendações para a prática de AF (≥ 300 minutos por semana de AF)22. Pesquisa recente mostrou que mais de 70% de adolescentes de diferentes países não atingem as recomendações para a prática de AF23.

    Assim, os objetivos deste estudo foram identificar e descrever a prevalência de hábitos alimentares, prática de AF e comportamento sedentário em escolares brasileiros e analisar sua associação com as características sociodemográficas.

    MÉTODOS

    TIPO DE ESTUDO E POPULAÇÃO

    Estudo transversal, com informações provenientes da PeNSE, um inquérito realizado com 51.192 escolares do 9º ano, das 26 capitais federativas e do Distrito Federal no ano de 2015.

    Na amostragem da PeNSE 2015 foi utilizado o cadastro do Censo Escolar 2013, sendo incluídas na listagem escolas que informaram possuir turmas de 9º ano do ensino fundamental (antiga 8ª série) nos seus turnos diurnos. A amostra foi dimensionada de modo a estimar parâmetros populacionais (proporções ou prevalências) em diversos domínios geográficos, abrangendo as 27 capitais e as cinco grandes regiões geográficas do país.

    COLETA DE DADOS

    A coleta de dados foi realizada nas salas de aula de forma anônima e individual, por meio de questionário autoaplicável, utilizando-se computador de mão, o personal digital assistant. O questionário foi organizado em módulos temáticos que incluíam características sociodemográficas e do contexto familiar e também a exposição a diversos fatores de risco e proteção para a saúde. Mais detalhes metodológicos estão descritos nos relatórios específicos de cada inquérito24.

    Foram incluídos somente dados referentes aos escolares do 9º ano das capitais federativas e do Distrito Federal. A escolha do 9º ano teve como justificativa o mínimo de escolarização considerado necessário para responder ao questionário autoaplicável, além da proximidade da idade de referência (13 a 15 anos) preconizada pela Organização Mundial da Saúde.

    VARIÁVEIS DO ESTUDO

    O consumo alimentar foi aferido utilizando-se a frequência de consumo, nos sete dias que antecederam a pesquisa, de sete alimentos: feijão, hortaliças, frutas in natura; refrigerantes, guloseimas, salgados fritos e embutidos. Os três primeiros foram considerados marcadores de alimentação saudável, e os quatro últimos, marcadores de alimentação não saudável. Essa classificação foi baseada nas recomendações nutricionais para prevenção de doenças crônicas não transmissíveis e também em evidências que sugerem a associação dessas variáveis com o excesso de peso e outros fatores de risco para doenças crônicas não transmissíveis, como as dislipidemias25,26,27.

    O consumo desses alimentos foi expresso de duas formas:

    • pela distribuição percentual da frequência semanal de consumo de cada alimento;

    • por um indicador que expressasse a proporção de adolescentes que consumiam mais frequentemente (cinco a sete dias que antecedem o estudo) e menos frequentemente (entre zero e quatro dias dos sete dias que antecedem o estudo) cada um dos alimentos selecionados, indicador esse já utilizado em sistema de vigilância de fatores de risco no município do Rio de Janeiro (RJ)28.

    O CS foi avaliado em horas por dia, coletado por meio da seguinte pergunta: Em um dia de semana comum, quanto tempo você fica sentado(a) assistindo à televisão, usando computador, jogando videogame, conversando com amigos(as) ou fazendo outras atividades? (Não contar sábado, domingo, feriados e o tempo sentado na escola). As opções de resposta eram: até 1 hora por dia; mais de 1 hora até 2 horas por dia; mais de 2 até 3; mais de 3 até 4; mais de 4 até 5; mais de 5 até 6; mais de 6 até 7; mais de 7 até 8; mais de 8 horas por dia.

    O tempo de CS foi dicotomizado em ≤ 2 horas ou > 2 horas. Tal ponto de corte baseou-se na Academia Americana de Pediatria29, que recomenda duas horas como limite máximo de tempo de tela para crianças maiores de dois anos e para adolescentes.

    As seguintes variáveis foram incluídas nas análises como possíveis confundidores: sexo (masculino, feminino), idade (≤ 13, 14, 15 e 16 anos ou mais), cor da pele autorreferida (branca, preta, amarela/indígena, parda), escolaridade materna (sem estudo; ensino fundamental incompleto; ensino médio incompleto; ensino superior incompleto; ensino superior completo), índice de bens (em quintos) e região geográfica. O índice de bens foi construído com base na posse de telefone fixo, computador (de mesa ou notebook, laptop etc.), carro e/ou moto, bem como no número de banheiros com chuveiro e no acesso a internet no domicílio. Ainda, foram questionadas a posse de celular pelo adolescente e a contratação de empregada doméstica em sua residência (três ou mais dias por semana). A construção do índice de bens foi realizada utilizando-se o primeiro componente obtido com base em uma análise de componentes principais30.

    Sobre a AF, optou-se por reanalisar apenas questões específicas sobre AF de lazer e deslocamento ativo para a escola. Definiu-se como ativo o adolescente que somou 300 min/semana ou mais de prática de AF, incluindo todos os domínios aulas de educação física na escola, AF fora e dentro da escola. Também foram estimados os percentuais de:

    • jovens inativos (não praticam AF);

    • que assistem a duas ou mais horas à TV por dia;

    • que tiveram duas ou mais aulas de Educação Física na semana anterior à entrevista.

    ANÁLISE DOS DADOS

    Foram realizadas as análises descritivas e calculadas as frequências absolutas e relativas de variáveis dependentes e independentes. As análises estatísticas foram feitas no pacote estatístico Stata 12.0 (Statacorp LP, College Station, Estados Unidos).

    Realizaram-se análises bivariadas sobre as associações e teste χ2 para heterogeneidade e para tendência linear no caso das variáveis ordinais. Regressões logísticas com variância foram usadas para estimar razões ímpares e ajustadas e não ajustadas. Para comparação entre os sexos foi utilizado o teste χ2. Os resultados foram expressos por odds ratio (OR) ajustados com respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%), considerando associação estatisticamente significativa p < 0,05.

    ASPECTOS ÉTICOS

    O presente estudo baseou-se em dados públicos (http://www.ibge.gov.br), e o projeto original do inquérito foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), do Conselho Nacional de Saúde, que regulamenta e aprova pesquisas em saúde envolvendo seres humanos, por meio do parecer CONEP no 1.006.467, de 30 de março de 2015.

    O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi inserido no smartphone, e os participantes assinalaram que estavam cientes quanto à participação na pesquisa. Foram garantidos total anonimato e privacidade aos participantes; o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística não disponibiliza em sua base variáveis que possam identificar os participantes.

    RESULTADOS

    Dos 51.192 adolescentes estudados, 48,6% eram do sexo feminino, e 51,4% masculino (Tabela 1). Do total, 41,7% eram pardos, 52,4% tinham 14 anos de idade, 44,6% eram da Região Sudeste, 25,8% das mães apresentaram ensino fundamental completo, e 26,2% estiveram no quintil 4 da renda (Tabela 1).

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    Tabela 1.
    Características dos participantes da PeNSE 2015.

    A Tabela 2 mostra a comparação entre meninas e meninos nos hábitos alimentares e na AF, havendo diferença significativa (p ≤ 0,001) entre o consumo de feijão e frutas, mais frequente nos meninos. Sobre o consumo de salgados fritos, guloseimas e embutidos, as meninas os consumiam mais (p ≤ 0,001). Observamos que as meninas realizaram mais AF nas aulas de educação física escolar, enquanto os meninos realizaram AF fora da escola mais de três dias/semana, apresentando, assim, diferença significativa quando comparados às meninas (p ≤ 0,001).

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    Tabela 2.
    Características e comparação dos hábitos alimentares e atividade física por sexo dos escolares da PeNSE, 2015.

    Sobre o CS, 73,7% dos escolares relataram permanecer por até duas horas em frente à TV (Tabela 2). Quando questionados sobre as recomendações de AF (60 min/dia), observou-se que os meninos se mostraram mais ativos em comparação às meninas (p ≤ 0,001) (Tabela 2).

    As associações entre o consumo regular de marcadores de alimentação saudável e a recomendação de AF e a educação materna e a renda estão apresentadas na Tabela 3.

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    Tabela 3.
    Associação de consumo regular de alimentos marcadores de alimentação saudável e recomendação de atividade física aos dados sociodemográficos dos escolares.

    Em relação à associação entre o nível de escolaridade materna (ensino médio completo) e o consumo de feijão, encontrou-se que os meninos cujas mães tinham ensino médio completo tiveram 20% (OR = 0,8; IC95% 0,73 - 0,87) menos probabilidade de consumir feijão em comparação aos meninos cujas mães não tiveram instrução educacional.

    Quanto à associação entre o nível de escolaridade materna (ensino médio completo) e o consumo de hortaliças, encontrou-se que os meninos cujas mães tinham ensino fundamental completo tiveram 30% (OR = 1,3; IC95% 1,2 - 1,4) mais probabilidade de consumir hortaliças em comparação aos meninos cujas mães não tiveram instrução educacional.

    Não encontramos associações entre renda e alimentação saudável.

    Na Tabela 4 estão as associações entre o consumo regular de marcadores de alimentação não saudável e CS e educação materna e renda. Notamos associações entre o consumo de refrigerantes, embutidos e salgados fritos com a escolaridade materna.

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    Tabela 4.
    Associação do consumo regular (≥ 5 dias/semana) de alimentos marcadores de alimentação não saudável ao comportamento sedentário segundo dados sociodemográficos dos escolares da PeNSE, 2015.

    DISCUSSÃO

    Os resultados apresentados revelaram que, entre adolescentes das capitais brasileiras, houve consumo frequente de marcadores de alimentação não saudável, ou seja, inferior ao recomendado31,32, além do aumento do CS e da redução na prática de AF.

    A Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) 2008-2009 detectou que os adolescentes apresentaram consumo alimentar inadequado e que eles têm uma alimentação pior que a dos adultos e idosos33. A POF também verificou que os adolescentes consumiram quatro vezes mais biscoitos recheados (12,3 g/dia) e duas vezes mais refrigerante do que os adultos33.

    Esses dados remetem à importância da construção de hábitos alimentares saudáveis, por sua relevância tanto como fator de proteção em relação ao desenvolvimento de doenças quanto de melhoria de condições de saúde na vida adulta quando adotadas as medidas apropriadas desde idades mais precoces34,35.

    O padrão industrializado brasileiro foi composto de alto consumo de alimentos como salgados fritos, refrigerantes, guloseimas e embutidos. Esse padrão de consumo alimentar é semelhante ao identificado em crianças de Salvador (BA), composto de frituras, doces, salgados e refrigerantes/suco artificial36.

    Dados da segunda edição da PeNSE 2012 mostraram prevalências de consumo regular (≥ 5 dias/semana) de guloseimas, refrigerantes, biscoitos doces, salgados fritos e salgadinhos de pacote em, respectivamente, 41,3, 33,3, 32,5, 15,8 e 13% dos adolescentes37. O presente estudo mostrou elevada prevalência de escolares brasileiros com hábitos alimentares inadequados (Tabela 2), como: refrigerantes (meninas = 35,7% e meninos = 40,7%), guloseimas (meninas = 57,7% e meninos = 46,7%), embutidos (meninas = 46,8% e meninos = 43,7%) e salgados fritos (meninas = 21,5% e meninos = 20,2%).

    Observou-se que mais de 80% das meninas e 63% dos meninos não alcançaram a recomendação de 300 min/semanais de AF (Tabela 2), apesar de 50% das escolas oferecerem aulas de Educação Física em três dias na semana. Atualmente, percebe-se uma grande preocupação dos professores de educação física no que se refere à sua práxis, considerando que grande número de alunos não participa efetivamente das aulas de educação física escolar. Existem vários motivos que influenciam nesse desinteresse, entre eles a falta de materiais e instalações adequadas para a realização da aula, a carência de profissionais capacitados, além de problemas sociais e familiares, que também podem desencadear o desânimo para a prática das aulas que normalmente seguem uma ação rotineira de encaminhar-se à quadra e simplesmente acomodar-se.

    Dessa forma, cabe aos professores de Educação Física utilizar os conhecimentos adquiridos na sua formação acadêmica para fortalecer o entendimento da educação física como uma disciplina curricular que introduz e integra o aluno na cultura corporal.

    A reduzida participação em aulas de educação física não é um fenômeno isolado em nosso país. Conforme os resultados do Youth Risk Behavior Surveillance System, que monitora a AF de adolescentes desde 199132,33, apenas 55% dos alunos do ensino médio estavam matriculados em aulas de educação física em 2003, e, destes, somente 28% frequentavam regularmente essas aulas.

    Uma recente revisão sistemática da literatura latino-americana na área de intervenções em AF concluiu que a promoção de AF no ambiente escolar é altamente recomendada e efetiva34.

    Existem fortes evidências mostrando que a educação física escolar pode ser uma estratégia efetiva para aumentar a AF entre estudantes35, principalmente no Brasil, onde a Educação Física escolar é obrigatória36. Na mesma direção, a alimentação escolar é oferecida gratuitamente em grande parte das escolas públicas do país, o que poderia ser mais bem aproveitado para a promoção de hábitos alimentares saudáveis37. Entretanto, algumas barreiras (profissionais desmotivados e/ou despreparados, falta de recursos financeiros, físicos e materiais e estrutura curricular desatualizada) precisariam ser superadas para que as escolas ofereçam uma educação física e alimentação de qualidade e em sintonia com os objetivos da promoção de saúde38,39. Nesse contexto, a escola pode surgir como um ambiente privilegiado para o desenvolvimento e a aprendizagem de competências em saúde como um conceito estruturador, incluindo também o envolvimento de diversos níveis de gestão, a formação de professores e adaptações curriculares, ajudando a definir uma política sustentável para a saúde na comunidade escolar40,41.

    Hallal et al.42 demonstraram relação positiva entre número de horas diárias assistindo à televisão e sedentarismo em escolares. Existe uma tendência atual de utilizar o tempo de tela como indicador de vida sedentária, por ser uma variável de fácil obtenção e por tratar-se de hábito que poderá diminuir a prática de AF.

    Um estudo realizado com adolescentes de Santa Catarina, Brasil, encontrou que mais de 70% assistiam à televisão ou usavam computador/videogame por tempo superior a duas horas por dia43, resultado semelhante ao observado no presente trabalho. Gordon-Larsen et al.44, ao avaliarem tendências longitudinais de comportamento sedentário, mostraram que, entre os adolescentes participantes do estudo, um quarto apresentou comportamento sedentário ≤ 2 horas por dia e manteve esse hábito na idade adulta.

    Além da alta prevalência de CS entre os escolares da PeNSE, os resultados mostram que esse hábito está associado ao maior consumo de guloseimas e embutidos, independentemente de características sociodemográficas. Nossos achados são preocupantes e consistentes com os de outros estudos nacionais45,46.

    A alta prevalência de tempo elevado em frente à TV preocupa, particularmente, pelo papel obesogênico da TV. Estudos sobre o tema mostram que esse efeito pode ser mais atribuído ao aumento da ingestão de alimentos de alta densidade energética enquanto se assiste à TV do que decorrente da diminuição dos níveis de AF47,48.

    Notamos em nosso estudo que, quanto menor o nível de escolaridade materna, maior a probabilidade de o adolescente ter uma alimentação de baixa qualidade. Esses dados vão ao encontro do estudo de Molina et al.49, que observaram que a baixa escolaridade materna aumentou a probabilidade de a criança ter alimentação de mais baixa qualidade, pois provavelmente a escolaridade materna determina a capacidade de compra de alimentos mais saudáveis, bem como o acesso à informação adequada.

    Este estudo apresenta algumas limitações, que se referem à impossibilidade de realizar inferências causais entre o desfecho em estudo e a inclusão apenas de adolescentes que estavam frequentando a escola e presentes em sala de aula no momento da aplicação do questionário, decisão que pode ter ocasionado algum viés nos resultados, pois o absenteísmo ou a evasão escolar pode estar relacionada ao fator estudado. Entretanto, essa limitação não inviabiliza os resultados, pois o trabalho foi realizado com uma amostra expressiva. As informações coletadas sobre os adolescentes, autorreferidas, possibilitam subestimativas ou superestimativas dos indicadores estudados, a depender da menor ou maior aceitação social dos comportamentos perguntados. Por tratar-se de inquérito transversal, é necessária precaução na interpretação dos resultados, pois não é possível estabelecer relação de temporalidade ou causalidade para parte das associações encontradas.

    A PeNSE 2015 é uma pesquisa de base escolar e abrangência nacional, sendo um ponto forte dos estudos realizados utilizando-se a sua base de dados. Podemos destacar também que ao compararmos os outros dados das duas primeiras edições da PeNSE (2009 e 2012), este trabalho acrescenta informações, pois verifica associações dos comportamentos não saudáveis a características sociodemográficas, dados esses não avaliados em inquéritos nacionais com escolares.

    O consumo de alimentos não saudáveis e a inatividade física acrescidos de CS têm aumentado na população brasileira, e a prevalência entre adolescentes mostrou-se alta no presente estudo. Nesse sentido, mais pesquisas devem ser realizadas focando na redução dessas prevalências. Há necessidade de ampla divulgação sobre a importância de uma boa alimentação e da prática de AF regular, com foco em politicas públicas no âmbito escolar.

    Dessa forma, é importante que haja redução no tempo sentado prolongado, além do aumento da prática de AF. Assim, os pais precisam estar atentos para esse controle, visto que o maior tempo de CS ocorre no ambiente familiar.

    Esses resultados apontam para a necessidade de intensificação e ampliação das ações de promoção de saúde dirigidas a jovens. O atual contexto brasileiro é propício para isso. Além disso, deve fazer parte do elenco de ações futuras a manutenção do sistema de vigilância de fatores de risco à saúde dirigido a adolescentes.

    CONCLUSÃO

    Esses achados sugerem que adolescentes pouco ativos apresentam outros comportamentos não saudáveis que podem aumentar o risco de doenças crônicas não transmissíveis na vida adulta. Dessa forma, intervenções no ambiente escolar devem focar não somente o aumento nos níveis de AF, mas também priorizar abordagens sobre estilos de vida saudáveis.

    Assim, por meio do conhecimento do consumo alimentar de adolescentes, é possível planejar ações capazes de promover mudanças positivas no comportamento alimentar e, dessa forma, evitar agravos à saúde decorrentes de alimentação inadequada.

    REFERÊNCIAS

    • Fonte de financiamento: nenhuma

    Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      18 Maio 2020
    • Data do Fascículo
      2020

    Histórico

    • Recebido
      13 Ago 2018
    • Revisado
      05 Dez 2018
    • Aceito
      12 Mar 2019
    Creative Common - by 4.0
    Este é um artigo publicado em acesso aberto sob uma licença Creative Commons
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